白內(nèi)障摘除聯(lián)合前后節(jié)溝通治療急性閉角型青光眼

易偉斌，楊洋

（大理大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬楚雄州人民醫(yī)院 眼科，云南 楚雄）

0 引言

小眼球是一種先天性眼球發(fā)育異常，常染色體顯性或隱性遺傳，通常為雙眼。小眼球體積明顯小于正常，只有正常眼球體積的2/3左右，眼軸長度一般＜20.5 mm[3]。臨床上，該類人群很容易并發(fā)急性閉角型青光眼，嚴(yán)重影響視功能。由于小眼球體積小，球內(nèi)容物擁擠，是常規(guī)白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除手術(shù)后發(fā)生惡性青光眼及其他眼部并發(fā)癥的高發(fā)對象，因此尋找一種減少其并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方法十分必要。本文回顧分析2013年1月至2018年12月我院21例42只小眼球中28只合并閉角型青光眼急性發(fā)作患者的臨床資料、治療方案及治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2013年至2018年我院21例患者28只小眼球繼發(fā)閉角型青光眼。其中14例女性20只眼，男性7例8只眼；雙眼前后發(fā)病7例，單眼發(fā)病14例；發(fā)病年齡平均為（58.0±8.6）歲；視力手動(dòng)～0.15，平均（0.07±0.05）；入 院 時(shí) 平 均 眼 壓（55.17±10.02）mmHg及 術(shù) 前 1 d平 均 眼 壓（28.48±4.45）mmHg；A 超 平 均 眼 軸 長 度（19.88±1.27）mm；人工晶體度數(shù)（26.64±1.35 D）（其中1眼角膜曲率測不出，用對側(cè)眼角膜曲率替代）；前房平均深度（1.76±0.32）mm；25只眼平均角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)（2661.6±366.8）cell/mm2（3只眼角膜水腫明顯，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)無法顯示數(shù)據(jù)）；21只眼前房角鏡檢查提示房角N3～N4，4只眼房角關(guān)閉范圍1/2～3/4象限，3只眼房角關(guān)閉范圍＞3/4象限；眼B超未見視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜滲出脫離征象；UBM提示房角極窄或關(guān)閉。所有患者明確診斷為閉角型青光眼。

1.2 手術(shù)方法

15例患者全身情況尚好及檢查配合能力好行球周及表面浸潤麻醉，其余6例患者行全身麻醉。6只眼球使用降眼壓藥物后眼壓仍高（＞60 mmHg），術(shù)前3 d行睫狀體扁平部穿刺放液聯(lián)合前房注氣加深前房后眼壓控制在30 mmHg以下。所有患者術(shù)前眼壓降至30 mmHg以下，常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合囊袋內(nèi)植入人工晶體，房角關(guān)閉范圍＞180°患者行房角分離；睫狀體扁平部入路行前段玻璃體切除，睫狀體附近玻璃體切除干凈至關(guān)重要；術(shù)中卡米可林縮瞳，7點(diǎn)位方向玻切頭切開周邊虹膜及前后囊膜、孔徑約2～3 mm，溝通眼前后節(jié)，前房維持穩(wěn)定；助吸前房內(nèi)粘彈劑，水密閉角膜切口，平衡鹽液（BBS）重建前房；術(shù)畢時(shí)仔細(xì)檢查人工晶體有無偏位及脫位，阿托品眼凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，無菌紗布包封；術(shù)后阿托品眼凝膠點(diǎn)術(shù)眼3次/d及潑尼松龍眼液4次/d，每日至少監(jiān)測眼壓1次，裂隙燈檢查術(shù)眼前房深度變化情況；出院后隨訪8～12個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)比較28只小眼球繼發(fā)閉角型青光眼術(shù)前和術(shù)后眼壓、視力變化，若P＜0.05則可認(rèn)為本次研究兩組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25眼 術(shù) 后 眼 壓 正 常（16.98±2.43）mmHg；3眼 術(shù)后第1天眼壓仍高（分別為47.5 mmHg、39.4 mmHg及57.6 mmHg），其中2眼經(jīng)前房穿刺置換粘彈劑后眼壓逐漸降至正常（19.7 mmHg及16.4 mmHg），1只高眼壓持續(xù)1周未見好轉(zhuǎn)行小梁切除術(shù)后眼壓控制正常（10.6 mmHg）；28只小眼球術(shù)后隨訪眼壓正常（17.09±2.58）mmHg，視力均有不同程度提高（0.26±0.14），前房維持穩(wěn)定，術(shù)后未發(fā)生惡性青光眼及其他相關(guān)并發(fā)癥，見表1。

表1 小眼球繼發(fā)閉角型青光眼術(shù)前和術(shù)后隨訪8～12個(gè)月眼壓、視力比較（）

表1 小眼球繼發(fā)閉角型青光眼術(shù)前和術(shù)后隨訪8～12個(gè)月眼壓、視力比較（）

注：術(shù)前眼壓為術(shù)前第1天眼壓，術(shù)前視力檢查為入院時(shí)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表。本文中對視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)，視力2尺手動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)量資料記錄成0.001（20/20000），2尺數(shù)指記錄成0.01（20/2000），配對t檢驗(yàn)顯示術(shù)前和術(shù)后眼壓、視力變化差異性非常顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

時(shí)間 眼球數(shù) 眼壓（mmHg） 視力術(shù)前 28 28.50±4.45 0.07±0.05術(shù)后 28 17.10±2.58 0.26±0.14 t 10.148 -6.713 P 0.000 0.000

3 討論

小眼球系眼球胚胎發(fā)育遲緩所引起的眼球體積變小，多為雙側(cè)，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳[1]。它的解剖組織學(xué)特征是眼球壁增厚、體積小、球內(nèi)容物擁擠，使得眼前段狹小、前房變淺、房角狹窄或關(guān)閉，很容易誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作。該類繼發(fā)性青光眼發(fā)病機(jī)制和治療方法與原發(fā)性閉角型青光眼有所區(qū)別，如果不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)降眼壓治療或處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥（如惡性青光眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜滲漏甚至驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血），惡性青光眼是術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，潛在危險(xiǎn)性巨大，最終可能引起失明[2]。惡性青光眼病理機(jī)制是睫狀體腫脹、前旋，導(dǎo)致晶體虹膜隔前移，將整個(gè)虹膜隔推向小梁網(wǎng)和角膜，關(guān)閉房角，前房極淺或消失，房水在睫狀突、晶體赤道部和玻璃體前界面的附近向前流動(dòng)受阻，反而向后迷流進(jìn)入玻璃體腔或玻璃體后間隙積聚，玻璃體腔內(nèi)壓力增高，又進(jìn)一步頂推虹膜隔向前，形成惡性循環(huán)[3-4]。目前主要手術(shù)方式有小梁切除聯(lián)合鞏膜開窗、渦靜脈減壓、白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入或聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)等[5]。小梁切除聯(lián)合深板層鞏膜開窗、渦靜脈減壓術(shù)后容易導(dǎo)致睫狀體前旋；白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入或聯(lián)合前段玻璃體切除，雖然可以解除球內(nèi)容物對眼前段壓迫，但是并沒有解決房水迷流問題[6]。因此，這些傳統(tǒng)手術(shù)方法對預(yù)防術(shù)后并發(fā)惡性青光眼達(dá)不到最佳效果。

該組患者繼發(fā)閉角型青光眼發(fā)病時(shí)間不長，房角粘連不嚴(yán)重，絕大部分小梁外引流功能正常。通過摘除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入及切除前段玻璃體減少眼內(nèi)容物、加深前房，解除虹膜對房角壓迫；如果伴有房角粘連，術(shù)中可以進(jìn)行房角分離加寬房角并恢復(fù)小梁功能。所有患者術(shù)中切開周邊虹膜和晶狀體前后囊膜，溝通玻璃體腔和前房，使房水從玻璃體腔流入前房暢通無阻，消除玻璃體腔內(nèi)高壓對虹膜隔前推移力量，可以維持正常前房深度，促進(jìn)房水外引流，重新建立房水循環(huán)途徑；前段玻璃體切除時(shí)應(yīng)注意切除干凈睫狀體附近玻璃體及前界膜，防止殘留玻璃體和前界膜堵塞前后節(jié)溝通口；預(yù)防術(shù)后惡性青光眼最關(guān)鍵就是如何解決房水迷流問題；植入人工晶體時(shí)盡量選擇晶體面直徑小的人工晶體。本組患者28眼術(shù)后眼壓為（17.1±2.58）mmHg，無一眼發(fā)生惡性青光眼和其他相關(guān)并發(fā)癥；視力（0.26±0.14），較術(shù)前提高。

總之，術(shù)前充分了解和認(rèn)識(shí)該類青光眼、選擇合理的手術(shù)方案對于預(yù)防一系列術(shù)后并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用[7]。因此，對于小眼球繼發(fā)閉角型青光眼患者，白內(nèi)障摘除聯(lián)合前后節(jié)溝通是預(yù)防術(shù)后發(fā)生惡性青光眼安全有效的手術(shù)方法。