重癥肺炎致急性呼吸窘迫綜合癥一例診治體會(huì)

宋立起，劉翠麗，薛龍喜

（青島警備區(qū)第一干休所，山東 青島 266003）

重癥肺炎致急性呼吸窘迫綜合癥一例診治體會(huì)

宋立起，劉翠麗，薛龍喜

（青島警備區(qū)第一干休所，山東 青島 266003）

肺炎；急性呼吸窘迫綜合癥；療效

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者青年男性，38歲，主因高熱4天，加重伴咳嗽、胸悶、氣促于2002年11月27日入院。4天前，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)400C，伴有畏寒、腹瀉等癥狀，腹瀉7～10次/日，無(wú)腹痛。自感頭痛、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰、盜汗等癥狀，精神較差，食欲、睡眠較前明顯減退，小便尚可。曾在外院檢查并使用抗生素（具體不祥）療效欠佳，漸出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，咳嗽為干咳，無(wú)痰。外院胸片檢查示：支氣管炎并感染。既往體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)支氣管哮喘病史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。體格檢查：體溫39.60C，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/78 mmHg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，無(wú)鼻翼煽動(dòng)及三凹征，全身皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜輕度黃染，全身淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)滲出，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜擦音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝、脾肋緣下未觸及腫大，未觸及結(jié)節(jié)，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，雙腎區(qū)扣擊痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，活動(dòng)不受限，浮髕實(shí)驗(yàn)陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 20.00×109/L，N#18.32×109/L，N%91.6，Hb144 g/L；生化：總蛋白56.7 g/L，白蛋白37.3 g/L，尿素氮8.7 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，便潛血：（＋），黃軟便。本院X線片：肺部感染。與外院X線片比較病變發(fā)展。

1.2 病例特點(diǎn)

（1）患者青年男性，急性起病，（2）以高熱4天，加重伴咳嗽、寒戰(zhàn)、胸悶、氣促、腹瀉為主要癥狀，腹瀉7～10次/日，無(wú)腹痛。（3）查體：體溫39.60C，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜擦音，心腹未見(jiàn)異常。X線片：肺部感染。

1.3 治療方案

（1）靜脈抽血急送培養(yǎng)加藥敏；（2）予以抗生素治療，左氧氟沙星，0.3，2/日靜脈滴注；（3）復(fù)查胸部X線片；（4）物理降溫；（5）予以適量補(bǔ)液，防止和糾正脫水及電解質(zhì)紊亂；（6）完善相關(guān)檢查。

1.4 診治經(jīng)過(guò)

患者急性感染診斷成立，經(jīng)治療36小時(shí)仍高熱不退，體溫在39.0～39.8OC，且病情進(jìn)一步發(fā)展，胸悶、氣促明顯加重，呼吸30次/分，查體：痛苦貌，脈搏110次/分，血壓：150/90 mmHg，體溫：39.50C，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平，劍突下壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。再次靜脈抽血急送培養(yǎng)加藥敏；并急查大便常規(guī)、血常規(guī)、急診生化、血?dú)夥治?。結(jié)果示：血常規(guī)示W(wǎng)BC 25×109/L，N：95%，RBC4.63%×1012/L，Hb：143 g/L，血小板179×109/L；急診血?dú)猓篜H 7.46，二氧化碳分壓24 mmHg，氧分壓45 mmHgKpa，血氧飽和度82%，生化、電解質(zhì)基本正常。大便常規(guī)：潛血陽(yáng)性?；颊呷朐汉蟀Y狀無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮患者因嚴(yán)重感染引起全身性反應(yīng)綜合癥、肺損傷、1型呼衰，予：（1）轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室，報(bào)病重。（2）予呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)中高濃度給氧，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測(cè)。（3）更換抗生素，予西利辛：1.5 g，2/日抗感染治療，據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；（4）經(jīng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，考慮便潛血陽(yáng)性系應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血，可予制酸、保護(hù)胃粘膜、止血等治療。治療一周，復(fù)查床邊胸片示：雙肺大片浸潤(rùn)融合影。血培養(yǎng)（2002年11月27）結(jié)果回報(bào)：無(wú)特異細(xì)菌?；颊呓?jīng)更換抗生素、止血藥、面罩給氧（5 L/分）、使用BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)高熱，血象高，且雙肺已出現(xiàn)大片浸潤(rùn)融合影，提示感染仍較重，根據(jù)患者癥狀及體征考慮診斷為：①急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；②應(yīng)激性潰瘍并消化道大出血。變更治療方案：（1）改用強(qiáng)效抗生素“泰能”控制感染，靜脈滴注，1/8小時(shí)；（2）再次血培養(yǎng)加藥敏；（3）纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；保證營(yíng)養(yǎng)支持，提高抗感染療效。并根據(jù)患者具體情況予以輸血治療；（5）進(jìn)一步檢查軍團(tuán)菌抗原，排除軍團(tuán)菌感染引起的軍團(tuán)菌肺炎；（6）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血；（7）尿菌培養(yǎng)。經(jīng)治療五天后患者體溫逐漸下降，病情好轉(zhuǎn)，再次調(diào)整治療：逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，可適當(dāng)降低呼吸末正壓、呼吸頻率及氣道壓力，促進(jìn)病人自主呼吸，待呼吸頻率降至4次/分左右，而患者自主呼吸能維持在20次/分左右，并且氧飽和度保持在90%以上，可嘗試脫離呼吸機(jī)治療；患者長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可能導(dǎo)致體內(nèi)真菌滋生繁殖，予氟康唑膠囊，常規(guī)劑量口服；ARDS病程發(fā)展至晚期胸片往往出現(xiàn)雙肺纖維化改變，可短期予以糖皮質(zhì)激素治療，緩解肺纖維化發(fā)展?；颊呓?jīng)過(guò)治療2周后脫離呼吸機(jī)[1]，脫機(jī)一周后復(fù)查胸片：雙肺纖維化；血象正常；便潛血陰性。建議進(jìn)一步進(jìn)行肺功能鍛煉并定期復(fù)查，出院。

2 討 論

呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段或類(lèi)型。臨床上以呼吸頻速和窘迫、進(jìn)行性低氧血癥為特征，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡侵潤(rùn)乃至發(fā)展成“白肺”。部分患者呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混合性酸中毒，心臟停搏，多器官衰竭而死亡。呼吸窘迫綜合癥的治療關(guān)鍵在治療原發(fā)病，臨床處理應(yīng)據(jù)具體情況而定：（1）呼吸支持；①氧療；②機(jī)械通氣；③也有采用膜式氧合器維持生命的報(bào)道；（2）維持血容量、穩(wěn)定血壓，在此基礎(chǔ)上，液體出入量保持輕度負(fù)平衡；保證有效的血液循環(huán)；（3）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可起到保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止白細(xì)胞、血小板聚集和黏附血管壁形成血栓，保護(hù)肺II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，具抗炎和促進(jìn)肺間質(zhì)液吸收；抑制后期肺纖維化等作用；（4）糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂；（5）營(yíng)養(yǎng)支持。

本例患者成功救治的關(guān)鍵在于及時(shí)使用機(jī)械通氣并加強(qiáng)抗感染。從本例患者，我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于血培養(yǎng)陰性的肺部感染患者，不能掉以輕心；同時(shí)，該患者入院前已高熱四天，外院抗炎治療無(wú)效，在無(wú)血培養(yǎng)結(jié)果的情況下，入院之初就應(yīng)使用較強(qiáng)的廣譜抗生素，控制感染，防止病情發(fā)展。

[1] 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》,人衛(wèi)出版社,陳灝珠主編,第十三版.

R563.1

B

ISSN.2095-8242.2017.057.11171.02

本文編輯：趙小龍