FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)對(duì)PICC置管患者的護(hù)理效果研究

鄭春嬈 陳美麗 張鵬彥·

【摘要】 目的：探究失效模式-效果分析（FMEA）護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管患者的護(hù)理效果。方法：選取2017年6月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院預(yù)接受PICC置管的135例患者，將其隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對(duì)照組（n=67）。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組應(yīng)用FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)。比較兩組臨床指標(biāo)﹑健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）評(píng)分﹑導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評(píng)分。結(jié)果：觀察組置管時(shí)間短于對(duì)照組，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.35%，低于對(duì)照組的20.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)可提高PICC置管效率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)健康生活方式，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 失效模式-效果分析 音樂(lè)干預(yù) 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of failure mode-effect analysis （FMEA） nursing mode combined with music intervention in patients with peripheral inserted central catheter （PICC） catheterization. Method： From June 2017 to June 2019， 135 patients who received PICC catheterization in our hospital were selected. They were randomly divided into the observation group （n=68） and the control group （n=67）. The control group applied routine nursing mode， and the observation group applied FMEA nursing mode combined with music intervention. The clinical indicators， health promoting lifestyle profile （HPLP-Ⅱ） score， incidence of catheter related complications and patient satisfaction score were compared between the two groups. Result： The catheterization time of the observation group was shorter than that of the control group， and the success rate of one-time puncture and one-time catheterization were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before intervention， there were no significant differences in each dimension scores and total scores of HPLP-Ⅱ between the two groups （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension and total scores of HPLP-Ⅱ in the two groups were higher than those before intervention， and the scores of the observation group were higher than those of the control group， and the difference were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 7.35%， which was lower than 20.90% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： FMEA nursing mode combined with music intervention can improve the efficiency of PICC catheterization， reduce the incidence of catheter related complications， and promote a healthy lifestyle， which is worth promoting.

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter，PICC）可以為需要長(zhǎng)期輸液治療﹑輸注高滲性液體或者需要反復(fù)輸血及采血患者提供一條可靠的靜脈通路，然而PICC在臨床應(yīng)用過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題，包括一次性穿刺成功率不高，以及可引發(fā)靜脈炎﹑感染﹑導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥[1]。失效模式-效果分析（failure mode-effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種由美國(guó)提出的一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段，可以通過(guò)事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)進(jìn)而針對(duì)性制定改進(jìn)措施來(lái)提升工作質(zhì)量[2]。同時(shí)，有研究指出，音樂(lè)干預(yù)可緩解患者的不良情緒，減輕疼痛，提高PICC置管成功率[3]。為此，筆者就FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)對(duì)PICC置管患者的護(hù)理效果展開(kāi)了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院預(yù)接受PICC置管的135例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完備;溝通能力、聽(tīng)力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PICC置管病史;凝血功能異常;有靜脈血栓形成病史;穿刺部位及附近存在皮疹或者外傷﹑感染;有精神系統(tǒng)疾病病史。將其隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對(duì)照組（n=67）。觀察組中男27例，女41例;年齡20～64歲，平均（51.09±4.57）歲。對(duì)照組中男32例，女35例;年齡21～68歲，平均（51.42±4.16）歲。兩組性別﹑年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：應(yīng)用常規(guī)護(hù)理模式，置管前向患者及家屬宣教PICC置管的目標(biāo)和方法。在接受PICC置管前根據(jù)患者自身病例信息進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)估，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性制定有效的護(hù)理干預(yù)措施。詳細(xì)詢問(wèn)患者護(hù)理需求，完善相關(guān)護(hù)理措施。同時(shí)組織患者及家屬實(shí)施健康教育，詳細(xì)講解置管后的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥類型，提高患者護(hù)理配合意識(shí)，保證護(hù)理措施順利展開(kāi)。平時(shí)注意保持導(dǎo)管貼膜固定良好，可以用彈力網(wǎng)等輔助固定，避免牽拉導(dǎo)管，根據(jù)置管位置進(jìn)行周圍皮膚的清潔消毒，采用適宜材質(zhì)敷料進(jìn)行加壓固定。但是由于手臂活動(dòng)，導(dǎo)管置入身體的長(zhǎng)度有時(shí)也會(huì)稍微地變化，發(fā)現(xiàn)外露長(zhǎng)度好像和剛開(kāi)始不太一樣，如果變化不大，一般沒(méi)有問(wèn)題，可以等下次換藥時(shí)攜帶PICC手冊(cè)（記錄置管信息），判斷是否需要做相應(yīng)處理。PICC置管后在藥物沉積、血液分泌物沉積等因素的影響下堵管發(fā)生率增高，因此需要判斷堵管情況，采取及時(shí)的正壓封管、沖管措施有效預(yù)防堵管現(xiàn)象。

觀察組：應(yīng)用FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)。FMEA護(hù)理模式：（1）成立FMEA護(hù)理團(tuán)隊(duì)。組建FMEA護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由護(hù)士長(zhǎng)1名，高年資護(hù)師2名，專科護(hù)士3名組成，學(xué)歷為本科以上，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，均自愿參加。團(tuán)隊(duì)成員需要接受FMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。（2）執(zhí)行分析。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)PICC置管操作和維護(hù)全流程進(jìn)行討論，在置管前準(zhǔn)備、置管過(guò)程中和置管后維護(hù)3個(gè)主流程中羅列出可能發(fā)生的失敗模式﹑原因及造成的影響，并且根據(jù)目前臨床護(hù)理的有效性確定護(hù)理失誤的發(fā)生頻率，獲得不同失敗模式的風(fēng)險(xiǎn)值，明確容易發(fā)生的護(hù)理失敗模型。（3）制定改善方案。根據(jù)結(jié)果采取針對(duì)性干預(yù)措施，就PICC置管和維護(hù)的工作流程進(jìn)行改進(jìn)。音樂(lè)干預(yù)：結(jié)合心理專家的意見(jiàn)，建立起包含多種音樂(lè)風(fēng)格的音樂(lè)庫(kù)，在置管前詢問(wèn)患者喜歡的音樂(lè)類型，并由其自由選擇2～5首熱愛(ài)的音樂(lè)，于置管操作前開(kāi)始播放，至操作完成，音量為30分貝。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組置管時(shí)間﹑一次性穿刺及置管成功率。置管時(shí)間是指從開(kāi)始皮膚消毒至完成置管操作的時(shí)間;一次性穿刺成功是指無(wú)更換或者調(diào)整穿刺部位現(xiàn)象，一針見(jiàn)血;一次性置管成功是指送管一次成功，未見(jiàn)反復(fù)送管。

1.3.2 健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（health promoting lifestyle profile，HPLP-Ⅱ） 分別于干預(yù)前后評(píng)估患者的HPLP-Ⅱ評(píng)分，HPLP-Ⅱ包含6個(gè)維度，共52個(gè)條目，分別為自我實(shí)現(xiàn)（9個(gè)條目）、健康責(zé)任（9個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)（8個(gè)條目）、營(yíng)養(yǎng)（9個(gè)條目）、人際關(guān)系（9個(gè)條目）、壓力應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）。采用Link1-4級(jí)評(píng)分法，總分為52～208分，得分越高提示患者的生活方式越好。

1.3.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及患者滿意度 統(tǒng)計(jì)患者在導(dǎo)管置入至拔出導(dǎo)管期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：導(dǎo)管堵塞﹑導(dǎo)管脫出﹑感染﹑靜脈炎等。采用筆者所在醫(yī)院自行制定的患者滿意度調(diào)查表于患者出院前對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分60分以上提示患者滿意，得分越高提示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組置管時(shí)間短于對(duì)照組，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HPLP評(píng)分中自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對(duì)評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組以上評(píng)分均有所升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及患者滿意度比較

觀察組中5例（7.35%）患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組中14例（20.90%）患者發(fā)生并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

PICC置管在為患者的治療提供方便的同時(shí)，也帶來(lái)了一些問(wèn)題，PICC導(dǎo)管屬于侵入性異物，留置于血管內(nèi)會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而血管內(nèi)膜損傷是靜脈血栓形成的機(jī)理之一，血管長(zhǎng)期受到異物刺激可引發(fā)患者凝血異常，形成栓子[4];導(dǎo)管的留置也會(huì)由于使血液處于相對(duì)開(kāi)放的環(huán)境而增加患者血行感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]，同時(shí)，置管也存在導(dǎo)管意外脫出﹑導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險(xiǎn)。而目前，PICC置管還存在一次性穿刺及置管成功率低的問(wèn)題[6]。因此，提高PICC置管效率并降低相關(guān)并發(fā)癥成為護(hù)理的重點(diǎn)。有研究表明，F(xiàn)MEA模式可以通過(guò)前瞻性確定失誤事件的發(fā)生原因﹑概率，進(jìn)而提出改進(jìn)措施，可促使護(hù)理工作人員提高工作效率，提升工作質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[7-8]。而音樂(lè)干預(yù)聯(lián)合其他護(hù)理手段同樣具有增加護(hù)理有效性的作用[3]。因而，本研究針對(duì)基于FMEA理論的護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)對(duì)PICC置管患者的影響進(jìn)行了探索。

本研究結(jié)果顯示，觀察組置管時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對(duì)照組;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。表明FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)可提升PICC置管效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。由于FMEA模式的核心思想是在不良事件發(fā)生之前通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的手段確定發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的失誤模式，確定其形成的原因和造成的影響，進(jìn)而針對(duì)其發(fā)生的原因采取針對(duì)性干預(yù)措施[9-11]，而不是在不良事件發(fā)生后被動(dòng)行動(dòng)，因此可就影響置管效率和置管后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素進(jìn)行干預(yù)，提高工作人員的主動(dòng)性和警惕性，提升置管效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升護(hù)理水平，這也進(jìn)一步造成觀察組患者護(hù)理滿意度更高的原因。

護(hù)理后，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分中自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對(duì)評(píng)分及總分均升高，且觀察組高于對(duì)照組。提示FMEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)更能提升PICC置管患者的健康生活方式，提高患者生活質(zhì)量。這不僅與基于FMEA理論的護(hù)理模式可以通過(guò)事先模擬風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確定不同失誤事件的風(fēng)險(xiǎn)值從而主動(dòng)避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)也與觀察組采用了音樂(lè)干預(yù)的方式，可以幫助患者放松心情從而更好地配合治療有關(guān)[12]?；颊咴诰o張時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸會(huì)受到刺激，皮質(zhì)醇﹑腎上腺素等分泌量增加，可造成患者血管收縮、血壓升高，不利于置管操作，而音樂(lè)干預(yù)則可分散患者對(duì)于操作的注意力，有助于患者平復(fù)心情，減輕心理壓力，減少負(fù)性情緒，配合好置管操作[13-14]。因此，觀察組壓力應(yīng)對(duì)評(píng)分更高，而良好的置管和管道護(hù)理工作也有助于HPLP-Ⅱ評(píng)分的提升。

綜上所述，F(xiàn)MEA護(hù)理模式聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)可提高PICC置管效率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)健康生活方式，是一種可靠的護(hù)理模式。

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（收稿日期：2019-11-25） （本文編輯：桑茹南）