三種不同引產(chǎn)方法對瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響　 ?

戴振芬 黃洪萍 游蘭 王娟

【摘要】 目的：探討三種不同引產(chǎn)方法對瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。方法：隨機選擇2015年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行中期引產(chǎn)的瘢痕子宮200例，按隨機數(shù)字表法分為三組，雙球囊+米非司酮組（A組）有67例，雙球囊+利凡諾組（B組）67例，利凡諾+米非司酮組（C組）66例，A組行米非司酮聯(lián)合宮頸的COOK雙球囊放置術治療，B組行利凡諾聯(lián)合宮頸的COOK雙球囊放置術治療，C組行利凡諾聯(lián)合米非司酮治療，觀察三組孕婦的引產(chǎn)成功率、血清SP-1、IGFBP-1水平、并發(fā)癥等情況。結果：A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組、B組的引產(chǎn)總時間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組孕婦的開始有規(guī)律宮時間、引產(chǎn)出血比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;引產(chǎn)后A組、B組的Bishop評分顯著高于引產(chǎn)前，且顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），三組孕婦的血壓在引產(chǎn)前、引產(chǎn)后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;引產(chǎn)前三組之間的血清人妊娠特異性1糖蛋白（SP-1）、胰島素樣生長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;C組并發(fā)癥顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾可有效促進瘢痕子宮孕中期的宮頸成熟，影響血清SP-1、IGFBP-1水平，縮短引產(chǎn)時間，引產(chǎn)成功率較高，并且并發(fā)癥較少。

【關鍵詞】 引產(chǎn)方法 瘢痕子宮 孕中期 引產(chǎn) 宮頸成熟度

[Abstract] Objective： To investigate the effects of three different methods of induction of labor on the success rate of induction of labor and cervical maturity in the second trimester of scar. Method： A total of 200 cases of scar uterus induced by mid-term in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly selected. Three groups were randomly divided： 67 cases of double balloon+Mifepristone group （group A）. 67 cases of double balloon+Rivanol group （group B）， 66 cases of Rivanol+Mifepristone group （group C）. Group A was treated with Mifepristone combined with cervical COOK double balloon placement， group B was treated with Rivanol combined with cervical COOK double balloon placement， and group C was treated with Rivanol plus Mifepristone. The induction success rate， serum SP-1， IGFBP-1 levels and complications of the three groups of pregnant women were observed. Result： The induction rate in group A and group B were significantly higher than that in group C （P<0.05）. The total time of induction of labor and the time from the beginning of labor to the delivery of the fetus in the A group and the B group were significantly shorter than that in the C group （P<0.05）. The difference between the A group and the B group was small （P>0.05）. There was no significant difference in the proportion of regular uterine time and rate of induction of labor in the three groups of pregnant women （P>0.05）. The Bishop scores of group A and group B after induction of labor were significantly higher than those before induction of labor， and significantly higher than that of group C， the difference was significant （P<0.05）. The blood pressure of the three groups of pregnant women were not meaningful before induction of labor and after induction of labor （P>0.05）. There was no significant difference in serum SP-1 and IGFBP-1 levels among the three groups before induction of labor （P>0.05）. Serum SP-1 levels in group A and group B were significantly lower than group C after 24 hours of treatment and 12 hours after delivery. The level of IGFBP-1 was significantly higher than that of group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication of group C was significantly higher than that of group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Double balloon+Mifepristone， double balloon+Rivanol can effectively promote cervical ripening in the second trimester of scar， affect serum SP-1， IGFBP-1 levels， shorten induction time， high induction rate success rate， and concurrent less symptoms.

瘢痕子宮指既往有子宮手術史，表面遺留有瘢痕愈合的手術創(chuàng)口子宮，常見的原因為剖宮產(chǎn)術、子宮穿孔、子宮肌瘤剔除術等[1]。由于我國的剖宮產(chǎn)率逐漸升高，以及二孩政策的全面開放，瘢痕子宮的再妊娠也顯著增多，由于各種原因需要終止妊娠的病例也相應增多。以往剖宮取胎是一種重要的方法，但是患者較難接受，隨著診斷水平、醫(yī)療水平的提高，妊娠中期引產(chǎn)應用逐漸廣泛，但是引產(chǎn)可使子宮破裂、產(chǎn)后大出血的風險增加，甚至會威脅孕婦的生命，因此尋找合適、安全的引產(chǎn)方式較重要[2]。本研究探討三種不同引產(chǎn)方法對瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。有研究表明有一些血清血指標可在引產(chǎn)過程中起到監(jiān)測的作用，可顯示引產(chǎn)是否發(fā)動，是否成功[3]，因此本研究同時探討血清SP-1、IGFBP-1水平在引產(chǎn)過程中的變化情況，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2015年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行中期引產(chǎn)的瘢痕子宮200例，納入標準：（1）均為子宮下段的剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠;（2）孕中期（14～27周）要求終止妊娠;（3）均為單胎。排除標準：（1）對本研究藥物有禁忌證者;（2）有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者;（3）有軟產(chǎn)道畸形或者前置胎盤等;（4）長時間使用激素者;（5）有引產(chǎn)的其他禁忌證者。按隨機數(shù)字表法分為三組，雙球囊+米非司酮組（A組）有67例，雙球囊+利凡諾組（B組）67例，利凡諾+米非司酮組（C組）66例。A組年齡24～31歲，平均（27.5±2.7）歲;孕周（16.32±2.49）周，距上次剖宮產(chǎn)的時間（2.29±0.84）年;孕次（3.05±0.62）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形27例，社會學因素36例，合并嚴重的疾病有4例。B組年齡25～32歲，平均（27.2±2.4）歲;孕周（16.57±2.26）周，距上次剖宮產(chǎn)的時間（2.21±0.81）年;孕次（3.11±0.68）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形有30例，社會學因素有32例，合并嚴重的疾病有5例。C組年齡24～30歲，平均（27.0±2.9）歲;孕周（16.41±2.35）周，距上次剖宮產(chǎn)的時間（2.30±0.86）年;孕次（3.01±0.59）次;引產(chǎn)的指證：胎兒畸形有25例，社會學因素有35例，合并嚴重的疾病有7例。三組患者的年齡等一般資料比較差異無意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。所有患者及家屬知情并同意。

1.2 方法

A組為雙球囊+米非司酮組，患者入院后的第1、2天的清晨給予75 mg米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010633）口服，在第3天行宮頸的COOK雙球囊放置術：孕婦取截石位，充分消毒外陰和陰道，使用窺器充分暴露宮頸，經(jīng)過宮頸管將雙球囊插入到宮頸的內(nèi)口，然后注入50 ml生理鹽水，向外拉球囊的導管然后固定宮頸球囊。將50 ml生理鹽水注到陰道球囊處然后取出窺器，將雙球囊導管在陰道的暴露部分固定在大腿的內(nèi)側。觀察孕婦的宮縮、宮口開大的情況，宮頸口開大后COOK宮頸擴張雙球囊可自行脫落，球囊脫落說明操作已經(jīng)成功，如果發(fā)生強直性宮縮要立即取出球囊，宮縮消失后予陰道米索前列醇。

B組為雙球囊+利凡諾組，孕婦入院的第2天下午充分消毒陰道后經(jīng)陰道性宮頸COOK雙球囊放置術，觀察宮縮的情況，監(jiān)測血壓，第3天的清晨排空膀胱，經(jīng)過腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射100 mg利凡諾（江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字H32024696），觀察宮縮、宮口開大程度，宮頸擴張球囊脫落后表示操作已經(jīng)成功。如果發(fā)生強直性宮縮要立即取出球囊，宮縮消失后予陰道米索前列醇。

C組為利凡諾+米非司酮組，在入院的第1、2天清晨口服米非司酮75 mg，第3天清晨排空膀胱后經(jīng)過腹壁羊膜腔內(nèi)單次注射100 mg利凡諾。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察三組孕婦的引產(chǎn)效果 使用《中華婦產(chǎn)科學》[4]中的標準評價引產(chǎn)的效果。顯效：從開始引產(chǎn)計算24 h內(nèi)引產(chǎn)成功;有效：從開始引產(chǎn)計算24 h內(nèi)未引產(chǎn)成功，但有規(guī)律的宮縮，宮頸Bishop的評分≥2分;無效：從開始引產(chǎn)計算72 h內(nèi)沒有有效的規(guī)律宮縮，提高<2分?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 引產(chǎn)指標的比較 觀察引產(chǎn)前后12 h內(nèi)的血壓、Bishop評分以及三組孕婦的引產(chǎn)時間、開始規(guī)律宮縮時間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時間、引產(chǎn)出血情況。

1.3.3 三組孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平 三組孕婦引產(chǎn)前、用藥后24 h以及產(chǎn)后12 h采集肘部靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，收集血清，使用EILSA法檢測血清SP-1（人妊娠特異性1糖蛋白，human pregnancy specific 1 glycoprotein）、IGFBP-1（胰島素樣生長因子結合蛋白-1，insulin-like growth factor binding protein-1）的水平。

1.3.4 三組孕婦的并發(fā)癥比較 觀察三組孕婦的產(chǎn)后胎盤殘留、產(chǎn)后發(fā)熱等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦的引產(chǎn)效果比較

A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 引產(chǎn)的相關指標比較

A組、B組的引產(chǎn)總時間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組孕婦的開始有規(guī)律宮縮時間、引產(chǎn)出血比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組孕婦的Bishop評分、血壓情況比較

引產(chǎn)后A組、B組的Bishop評分顯著高于引產(chǎn)前，且顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組孕婦的血壓在引產(chǎn)前、引產(chǎn)后比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平

引產(chǎn)前三組之間的血清SP-1、IGFBP-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 三組孕婦的并發(fā)癥比較

A組有2例發(fā)生產(chǎn)后胎盤殘留，2例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5.97%，B組有1例發(fā)生胎盤殘留，1例產(chǎn)后胎盤殘留，發(fā)生率為2.98%，C組有4例軟產(chǎn)道損傷，2例發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱，2例發(fā)生產(chǎn)后胎盤殘留，2例胎膜殘留，發(fā)生率為15.15%，C組的并發(fā)癥顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.250，P=0.027）。

3 討論

瘢痕子宮隨著剖宮產(chǎn)率的增加不斷增多，由于各種原因中期妊娠需要終止妊娠也逐漸增多[5-6]。中期妊娠引產(chǎn)指孕婦在第14～27周因為胎兒或者母體等原因需要使用人工的方式使胎兒娩出終止妊娠的過程，妊娠中期引產(chǎn)時子宮的收縮較困難，宮頸口的擴張比較慢，可導致產(chǎn)程延長、宮縮乏力以及軟產(chǎn)道裂傷等，而瘢痕子宮的瘢痕處抗張能力破壞，產(chǎn)道不容易形成，引產(chǎn)風險比較大，增加了子宮穿孔、破裂、出血等風險，因此尋找安全的引產(chǎn)方式有重要意義[7-8]。有研究表明宮頸的成熟度與中期妊娠引產(chǎn)的成功有較大關系，宮頸的成熟度較低可引起疼痛的時間延長，甚至使引產(chǎn)失敗。臨床上有使用前列腺素、催產(chǎn)素等藥物促進宮頸的成熟，但是有一定的局限性[8-9]，近年米非司酮、利凡諾在引產(chǎn)中應用逐漸增多，COOK宮頸擴張雙球囊可以有效擴張宮頸，聯(lián)合引產(chǎn)效果較好，因此本研究探討三種不同引產(chǎn)方法對瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)成功率及宮頸成熟度的影響。

宮頸成熟度是成功分娩的基礎，宮頸成熟可促進宮頸管的變軟，降低了抵抗力，有利于胎兒的分娩。臨床上促進宮頸成熟有多種方法，米非司酮是一種新型抗孕激素，是孕酮受體拮抗藥，有抗孕酮作用，對孕激素有較強親和力，競爭性結合孕激素的受體，導致免疫細胞、細胞因子的水平異常拮抗早孕，同時可干擾滋養(yǎng)細胞侵蝕作用，抑制子宮內(nèi)膜的蛻膜化，減少胎膜、胎盤的殘留。同時米非司酮可增加前列腺素分泌，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)[10]。利凡諾是一種殺菌劑，在羊膜腔內(nèi)注射之后，可分解細胞，使子宮內(nèi)膜蛻膜組織的壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性的前列腺素，導致子宮收縮[11]。在藥物基礎上使用宮頸球囊擴張，可發(fā)揮協(xié)同作用，有利于縮短引產(chǎn)的時間。在本研究應用宮頸COOK雙球囊，機制主要為球囊在宮頸的內(nèi)口、外口處形成持續(xù)的張力，對宮頸口有機械性擴張的作用;而且球囊對宮頸的壓力可使蛻膜分泌內(nèi)源性前列腺素，促進了宮頸的成熟，從而誘發(fā)宮縮。有研究表明雙球囊與單一球囊擴張相比，減少了重力作用對子宮下端牽拉引起的不適，并且導管固定在大腿的內(nèi)側有利于活動，同時減少了瘢痕處的張力，減少了子宮破裂的風險[12]。在本研究中A組、B組的引產(chǎn)有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組、B組的引產(chǎn)總時間、產(chǎn)程開始到胎兒娩出的時間均顯著短于C組（P<0.05），A組與B組相比差異較小;三組孕婦的開始有規(guī)律宮縮時間、引產(chǎn)出血比例比較差異無意義（P>0.05）;C組的并發(fā)癥顯著多于A組、B組，差異有意義（P<0.05）;說明了雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾的引產(chǎn)效果顯著高于利凡諾+米非司酮，主要是因為雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾兩組在通過藥物作用軟化宮頸，促進宮縮的基礎上應用雙球囊擴張宮頸，通過機械作用擴張宮頸口，增加前列腺素的合成，促進宮頸的成熟度，兩種方法協(xié)同作用，進一步誘發(fā)子宮的收縮，降低了機械性擴張宮頸中產(chǎn)生的阻力，有利于胎兒的排除，從而縮短引產(chǎn)的時間。而且COOK雙球囊擴張宮頸時在宮頸口開大到理想狀態(tài)自行脫落，不會產(chǎn)生較大的損傷，因此并發(fā)癥較少。而利凡諾可產(chǎn)生不協(xié)調性宮縮、強制性宮縮，會引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長、宮縮劇痛以及出血增多等，從而使宮頸裂傷、子宮破裂、胎盤殘留、胎膜殘留等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

在引產(chǎn)中較多血清學指標發(fā)生改變，有些血清指標可反應宮頸的成熟度、胎盤的狀態(tài)、宮縮的情況以及引產(chǎn)是否成功。IGFBP-1是IGF結合蛋白家族中一員，由蛻膜細胞、肝臟產(chǎn)生的，妊娠后其水平逐漸升高，在28～30周可達到高峰，33周后開始逐漸下降。有研究表明在成熟宮頸中IGFBP-1是未成熟宮頸的4倍，在宮頸成熟的過程中IGFBP-1的含量隨著PGE2水平增加而增加[14-15]。SP-1由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞合成、分泌的，34周達到高峰，妊娠的最后2～4周水平逐漸下降。有學者認為孕婦血清SP-1水平可檢查胎盤的功能、判斷胎兒預后的指標。血清SP-1水平低于正常時說明胎盤的功能低下，合成SP-1的能力降低不利于胎兒的生長[16]。在本研究中引產(chǎn)前三組之間的血清SP-1、IGFBP-1水平比較差異無意義（P>0.05），用藥后24 h、產(chǎn)后12 h A組、B組的血清SP-1均顯著低于C組，IGFBP-1水平均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明了雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾對孕婦的血清SP-1、IGFBP-1水平影響較大，可反應引產(chǎn)的效果。

綜上所述，雙球囊+米非司酮、雙球囊+利凡諾可有效促進瘢痕子宮孕中期的宮頸成熟，影響血清SP-1、IGFBP-1水平，縮短引產(chǎn)時間，引產(chǎn)成功率較高，并且并發(fā)癥較少，在臨床上可廣泛使用。

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（收稿日期：2019-12-04） （本文編輯：張亮亮）