經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳亞 潘澄一 楊素青

摘要：肝膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病，結(jié)石容易導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起膽道炎癥，而反復(fù)的膽道炎癥可能導(dǎo)致膽道腫瘤的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全，因此早期診斷、及時(shí)治療具有重要意義。目前肝膽管結(jié)石的治療仍以手術(shù)治療為主，隨著經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺術(shù)（PTCD）及介入技術(shù)的進(jìn)一步成熟，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）被廣泛應(yīng)用于臨床并逐漸成為臨床治療膽道結(jié)石的重要手段。本文就PTCSL的發(fā)展歷史、技術(shù)方式、實(shí)施的關(guān)注點(diǎn)、有效性、安全性及其介導(dǎo)的復(fù)雜性膽道結(jié)石的綜合治療作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：膽道結(jié)石;微創(chuàng);經(jīng)皮肝膽道鏡

中圖分類號(hào)：R657.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.015

文章編號(hào)：1006-1959（2020）09-0047-03

Application Status of Percutaneous Transhepatic Choledochoscope Lithotripsy

CHEN Ya，PAN Cheng-yi，YANG Su-qing

（Taizhou Central Hospital/Department of Surgery，Taizhou University Affiliated Hospital，Taizhou 317511，Zhejiang，China）

Abstract：Hepatobiliary stones are a common disease of the biliary system. Stones can easily lead to obstruction of the biliary tract and cause inflammation of the biliary tract. Repeated inflammation of the biliary tract may lead to the occurrence of biliary tract tumors， which seriously affects the quality of life and safety of patients. Therefore， early diagnosis and timely treatment are of great significance. At present， the treatment of hepatobiliary calculi is still dominated by surgical treatment. With the further maturation of percutaneous transhepatic biliary puncture （PTCD） and interventional techniques， percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy （PTCSL） is widely used in clinical And gradually become an important means of clinical treatment of biliary stones. This article reviews the development history， technical methods， implementation concerns， effectiveness， safety， and the comprehensive treatment of complex biliary calculi mediated by PTCSL， with a view to providing reference for clinical treatment.

Key words：Biliary calculi;Minimally invasive;Percutaneous hepatobiliary endoscopic

肝膽管結(jié)石（hepatic calculus）是東亞國家好發(fā)的一種常見膽道良性疾病[1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，若結(jié)石梗阻膽道容易引起膽道感染、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)膽道腫瘤的發(fā)生。目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的方法仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括膽道切開取石、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石、肝部分切除等，其不僅損傷大，且術(shù)后殘石率及結(jié)石復(fù)發(fā)概率較高，因此臨床應(yīng)用存在一定的局限性。隨著介入技術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的不斷完善和成熟，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy，PTCSL）得到進(jìn)一步改良，其作為一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)的肝膽管結(jié)石治療方式在肝膽管結(jié)石綜合診治中具有重要角色。本文就PTCSL的發(fā)展歷史、技術(shù)方式、實(shí)施的關(guān)注點(diǎn)、有效性、安全性及其在復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的應(yīng)用臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 PTCSL的發(fā)展史

PTCSL的建立基于PTCD的成熟，于20世紀(jì)80年代初由日本學(xué)者Nimum率先提出，由此打開了臨床治療肝膽管結(jié)石的另一種思路。隨著技術(shù)的發(fā)展，鈥激光及液電也被結(jié)合應(yīng)用于碎石治療，以處理較大的膽道結(jié)石。國內(nèi)PTCSL由張寶善教授于1985年引進(jìn)，隨后于我國各地逐步開始應(yīng)用并深化該技術(shù)的研究，目前PTCSL的治療技術(shù)也越發(fā)成熟。

早期PTCSL技術(shù)局限性較大，其方法是局麻下完成PTCD后，等待1周左右，待穿刺竇道初步形成后，置入導(dǎo)絲，以8～16F擴(kuò)張器按照每周一次、每次擴(kuò)張1～2F的方式逐步擴(kuò)張竇道至目標(biāo)寬度，期間以相應(yīng)寬度的引流管作為支撐管道，達(dá)標(biāo)后再行碎石取石。早期的PTCSL雖然安全性較高，但劣勢在于治療周期長，反復(fù)局麻下擴(kuò)張竇道帶給患者巨大痛苦，且局麻下耐受取石操作時(shí)間短、取石次數(shù)多、效率低等。因此，該種方式目前臨床應(yīng)用較少，而目前PTCSL技術(shù)已較為成熟，其主要操作多為全麻下進(jìn)行，可于短期內(nèi)建立取石通道并聯(lián)合激光碎石，大大縮短了治療周期，提高了結(jié)石取凈率。

2 PTCSL的技術(shù)方式

目前PTCSL的常見技術(shù)方式主要分為兩大類，包括一步造瘺法和兩步造瘺法。一步造瘺法即術(shù)前定位后，麻醉狀態(tài)（一般為全麻）下先行PTCD，將導(dǎo)絲置入目標(biāo)膽管后，以擴(kuò)張器從8F開始逐步擴(kuò)張至目標(biāo)16F（附帶鞘管），拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，建立取石通道，置入纖維膽道鏡取石或行激光碎石后取石。二步造瘺法即定位后，局麻下成功行PTCD并留置8F導(dǎo)管引流，7 d以后待經(jīng)皮肝瘺道初步形成后，麻醉狀態(tài)下切開瘺口皮膚約6 mm，沿瘺道置入導(dǎo)絲，采取一步法相同方式擴(kuò)張目標(biāo)瘺道至16F后，留下鞘管，行碎石取石治療。目前關(guān)于兩者的臨床優(yōu)劣尚無統(tǒng)一定論，有研究表明[2-4]，兩者在結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，且在治療肝膽管結(jié)石方面均可取得良好的療效，其中相比較二步法而言，一步法術(shù)中出血量較多，但可縮短住院時(shí)間，而二步法出血少，且術(shù)中視野較清晰。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為[5]，膽道出血與直接經(jīng)未成熟竇道行膽道鏡取石有關(guān)，而且可能導(dǎo)致大出血死亡。但越來越多的研究顯示[2-4，6]，一次性擴(kuò)張瘺道是安全有效的，基于鞘管的應(yīng)用減少了器械對(duì)于膽道的直接刺激損傷，同時(shí)一定程度上有壓迫止血的效果。Miyoshi H等[7]研究表明，經(jīng)肝右前支膽管一步擴(kuò)張安全性較高，而左外葉的擴(kuò)張膽管則不建議行一步擴(kuò)張法，可能與左外葉更易缺乏厚實(shí)的肝組織保護(hù)，從而增加鞘管移位、出血等風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。而針對(duì)部分膽道結(jié)石病情較重或急性梗阻性化膿性膽管炎合并凝血功能異常的患者，則建議優(yōu)先選擇二步法，待凝血功能好轉(zhuǎn)后擴(kuò)張竇道更加安全[6]。綜上，目前關(guān)于兩種方式的合理性無統(tǒng)一結(jié)論，可能需更多更大樣本量的研究進(jìn)一步論證。

3 PTCSL實(shí)施的關(guān)注點(diǎn)

3.1穿刺部位選擇? Wang P等[8]建議以病變同一側(cè)為穿刺點(diǎn)，利于同時(shí)行膽道引流，以減輕膽道壓力，控制炎癥。羅曉峰[9]等研究提出，如果PTCD穿刺肋間過低，造瘺通道與膽總管角度過大，可能會(huì)導(dǎo)致膽道鏡無法進(jìn)入膽總管，使得PTCSL無法實(shí)行，因此穿刺角度應(yīng)避免過于垂直于結(jié)石所在膽管。另外，選擇近肝緣的擴(kuò)張膽管可避免較大肝內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，但缺乏厚實(shí)的肝組織，發(fā)生管道脫落及膽瘺、出血等風(fēng)險(xiǎn)較大[9]。如考慮到操作的便利性，行右側(cè)肝管穿刺時(shí)術(shù)者操作器械可能會(huì)更加方便[8]。因此，綜合評(píng)估病情，依據(jù)具體病情及結(jié)石分布情況合理選擇穿刺路徑尤為重要。

3.2膽道狹窄的處理? 對(duì)于存在膽道狹窄的患者，術(shù)中可利用球囊擴(kuò)張狹窄段，但術(shù)后需留置支撐導(dǎo)管，而支撐導(dǎo)管的留置時(shí)間長短尚無定論，建議留置時(shí)間為6～11個(gè)月不等[2-5]，且需根據(jù)影像復(fù)查結(jié)果進(jìn)行具體評(píng)估。

3.3膽道鏡的選擇? 臨床上目前仍應(yīng)用普通膽道鏡實(shí)施PTCSL，也有部分研究者提出以硬鏡（經(jīng)皮腎鏡）作為替代[9-11]，其優(yōu)勢可概括為如下幾點(diǎn)：①管徑小，可進(jìn)入Ⅱ～Ⅲ級(jí)甚至更細(xì)的膽管，提高結(jié)石清除率，同時(shí)工作通道相對(duì)較大，減少了器械反復(fù)進(jìn)出膽道所致的膽道刺激及損傷;②可將膽道相對(duì)拉伸成“直行”通道，提高取石碎石效率;③成本更低，但硬鏡無法彎曲，不易發(fā)現(xiàn)盲區(qū)的結(jié)石，無法進(jìn)入角度較大的膽管是其明顯劣勢，對(duì)于麻醉的要求也更高。

3.4取石碎石手段的選擇? 常見的PTCSL的取石手段較常規(guī)膽道手術(shù)相同，較小的結(jié)石主要以水流沖出、取石網(wǎng)籃取出;較大的結(jié)石可選擇鞘管碾壓切割、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等綜合處理。

4 PTCSL的臨床有效性及安全性

肝膽管結(jié)石雖是膽道良性疾病，但因膽道系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性，外加結(jié)石分布的不均、膽道反應(yīng)炎癥后的狹窄等諸多因素，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石的臨床診治仍是一大難題。肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率高，研究報(bào)道[12，13]，有10%～15%的肝內(nèi)膽管結(jié)石無法通過傳統(tǒng)手段取出。PTCSL治療肝膽管結(jié)石主要措施為建立取石通道，經(jīng)通道行碎石取石，其相較于傳統(tǒng)開腹膽道切開取石更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)，也可以規(guī)避ERCP對(duì)于十二指腸乳頭的損傷，在處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石方面具有較高的臨床價(jià)值。有研究報(bào)道[14，15]，PTCSL對(duì)膽道結(jié)石的取凈率在52.6%～100%。影響結(jié)石取凈的因素主要包括復(fù)雜性膽道結(jié)石、膽道狹窄、消化道結(jié)構(gòu)改變（手術(shù)影響）、膽道憩室等，如何明確膽道結(jié)石數(shù)目、分布是提高結(jié)石取凈率的重要手段。CT和MRCP檢查雖然可一定程度上幫助明確結(jié)石的分布及數(shù)目，但缺乏直觀的指導(dǎo)。近年來，三維可視化技術(shù)及術(shù)中B超也開始應(yīng)用于PTCSL的臨床治療，前者可更好的顯示膽道走向、狹窄情況、結(jié)石數(shù)目、分布等，幫助優(yōu)化手術(shù)方案的制定。《肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識(shí)》[16]中也推薦三維可視化技術(shù)的臨床應(yīng)用;此外，術(shù)中B超則有助于幫助術(shù)中尋找結(jié)石，減少結(jié)石殘留。

PTCSL作為一種侵入性操作，無法規(guī)避操作風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示[17-19]，其并發(fā)癥發(fā)生率為9%～32%，其主要并發(fā)癥包括出血、膽瘺、膽道損傷、膽道感染、引流管脫落移位等，其中以出血最為多見。出血可見于操作實(shí)行的各個(gè)步驟，來源于肝實(shí)質(zhì)破壞、膽道損傷或伴行細(xì)小門靜脈損傷的出血往往較輕微，可以通過置入引流管壓迫及應(yīng)用止血藥物處理，如存在無法控制的出血，需懷疑有動(dòng)脈損傷，應(yīng)終止操作，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下動(dòng)脈栓塞抑或開腹手術(shù)作為補(bǔ)救措施[20]。嚴(yán)格把握手術(shù)的指征可規(guī)避許多風(fēng)險(xiǎn)，通常認(rèn)為，其手術(shù)適應(yīng)癥包括[21]：①患者無法耐受常規(guī)手術(shù)或不愿接受常規(guī)手術(shù)者;②肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，無法以常規(guī)手術(shù)取凈者;③有多次腹部手術(shù)史，預(yù)計(jì)術(shù)區(qū)粘連，手術(shù)困難者;④術(shù)后殘余肝內(nèi)膽管結(jié)石或困難結(jié)石的補(bǔ)充治療;⑤膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。禁忌癥包括：①肝組織萎縮、膽道未擴(kuò)張，無法行PTCD者;②嚴(yán)重肝功能損害或凝血功能異常;③膽道惡性腫瘤等。針對(duì)具體特征的患者，因嚴(yán)格把握治療原則，充分評(píng)估病情，制定個(gè)體化方案，才能在提高安全性的同時(shí)充分發(fā)揮PTCSL的優(yōu)勢。

5 PTCSL介導(dǎo)的復(fù)雜性膽道結(jié)石的綜合治療

復(fù)雜性膽道結(jié)石臨床上目前尚無正式定義，通常有如下一個(gè)或多個(gè)特點(diǎn)：①結(jié)石巨大（>2 cm）;②膽道多發(fā)結(jié)石或充滿型結(jié)石，合并膽道感染、狹窄;③膽道或消化道正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，如膽腸吻合術(shù)后、肝移植術(shù)后;④膽道結(jié)石嵌頓;⑤十二指腸乳頭旁憩室等。ERCP能取出肝外膽管結(jié)石，但處理肝內(nèi)膽管結(jié)石往往比較棘手，而十二指腸乳頭旁憩室又常常影響ERCP的實(shí)施，存在一定局限性。傳統(tǒng)手術(shù)治療膽道結(jié)石創(chuàng)傷較大，有一定操作難度，對(duì)于肝內(nèi)膽道結(jié)石，通常只能以通過部分肝切除治療，往往給患者帶來巨大的創(chuàng)傷。而PTCSL的優(yōu)勢在于可以相對(duì)微創(chuàng)的方式治療肝內(nèi)膽道結(jié)石，可作為膽道結(jié)石綜合治療的一種重要補(bǔ)充手段，能在有效解除膽道梗阻、控制膽道感染的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行取石治療。隨著各式技術(shù)的成熟，聯(lián)合PTCSL在內(nèi)的多種措施綜合治療將是膽道系統(tǒng)結(jié)石治療中最主要的方式。

6總結(jié)

PTCSL是一種微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石的手段，不僅減少了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷，也可以避免十二指腸乳頭的損害。在治療肝膽管結(jié)石，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石方面，有著獨(dú)到的臨床優(yōu)勢。隨著技術(shù)的成熟，目前PTCSL在治療膽道結(jié)石的臨床安全性有效性可以得到保證，值得臨床應(yīng)用推廣，但PTCSL仍面臨一定問題，如膽道擴(kuò)張時(shí)機(jī)的選擇、如何進(jìn)一步提高結(jié)石取出率、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)后的研究缺乏等。相信隨著微創(chuàng)理念的繼續(xù)深化、技術(shù)的成熟伴隨器械的完善，PTCSL將成為臨床綜合治療肝膽管結(jié)石的重要手段之一。

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收稿日期：2020-02-22;修回日期：2020-03-02

編輯/杜帆

作者簡介：陳亞（1990.6-），女，浙江臺(tái)州人，本科，主要從事外科臨床工作

通訊作者：潘澄一（1990.8-），男，浙江臺(tái)州人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事外科臨床工作