兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度的變化

張琳琳 趙軍 張娟美 房祥杰

【摘要】 目的：研究?jī)和忍煨园變?nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化，并分析與術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)性。方法：回顧性分析42例在本院行先天性白內(nèi)障手術(shù)患兒的臨床資料，按年齡分成三組：3～6歲21眼，7～10歲23眼，11～18歲18眼。對(duì)術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（MRT）、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量分析。結(jié)果：三組患兒術(shù)后MRT分別為（239.29±35.54）、（254.83±26.42）、（219.50±16.53）μm，均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后MRT與SFCT呈正相關(guān)（P<0.05）。單眼患兒與雙眼患兒的術(shù)后MRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單眼患兒與雙眼患兒術(shù)后SFCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增厚，與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度呈正相關(guān)，單眼患兒和雙眼患兒者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度無差異。

【關(guān)鍵詞】 先天性白內(nèi)障術(shù)后 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度

The Changes of Macular Retinal Thickness and Subfoveal Choroidal Thickness after Congenital Cataract Surgery in Children/ZHANG Linlin， ZHAO Jun， ZHANG Juanmei， FANG Xiangjie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -157

[Abstract] Objective： To quantitively evaluate the changes of macular retinal thickness after congenital cataract surgery and analyze the correlation with subfoveal choroidal thickness. Method： Retrospective analysis of the clinical data of 42 children undergoing congenital cataract surgery in our hospital， they were divided into three groups according to the age： 3-6 years old 21 eyes， 7-10 years old 23 eyes， 11-18 years old 18 eyes. The correlation indexes such as retinal thickness （MRT） in macular region and central concave choroid thickness （SFCT） were compared. Result： The postoperative MRT was （239.29±35.54）μm， （254.83±26.42）μm， （219.50±16.53）μm in the three groups， higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P>0.05）. Postoperative MRT was positively correlated with SFCT （P>0.05）. There was no significant difference in postoperative MRT between monocular and binocular patients （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative SFCT between monocular and binocular patients （P<0.05）. Conclusion： Macular retinal thickness after congenital cataract surgery is thicker than that before surgery， the subfoveal choroidal thickness is positively correlated with the macular retinal thickness， there is no difference between monocular and binocular subfoveal choroidal thickness after surgery.

[Key words] Congenital cataract surgery Macular retinal thickness Subfoveal choroidal thickness

First-authors address： Qingdao University， Qingdao 266000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.038

先天性白內(nèi)障是兒童致盲性眼病之一，多數(shù)與基因有關(guān)[1]，手術(shù)是主要的治療方法。由于嬰兒在出生時(shí)眼球各組織結(jié)構(gòu)未完全發(fā)育，調(diào)節(jié)、融合、輻輳等功能也尚未成熟，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥如：弱視、斜視、黃斑水腫等，最終導(dǎo)致視力永久低下。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與術(shù)后視網(wǎng)膜厚度改變有關(guān)[2]，隨著光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后脈絡(luò)膜厚度也發(fā)生了改變，并且對(duì)視力影響顯著[3]。但上述研究大都針對(duì)成人，對(duì)兒童的研究較少，為了進(jìn)一步探討先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后影響視功能恢復(fù)的原因，為臨床治療提供依據(jù)，筆者對(duì)42例先天性白內(nèi)障患兒進(jìn)行回顧性研究，分析術(shù)后視網(wǎng)膜厚度的變化。由于脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜聯(lián)系密切[4]，本文增加了對(duì)術(shù)后兩者厚度相關(guān)性的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月-2019年3月在本院行先天性白內(nèi)障手術(shù)的患兒42例（62眼）的臨床資料，年齡3～18歲，平均（6.2±2.7）歲;男22例（33眼），女20例（29眼）;單眼22例，雙眼20例。按年齡劃分為三組，A組：3～6歲14例，B組：7～10歲15例，C組：11～18歲13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為先天性白內(nèi)障，年齡3～18歲;（2）無眼底病變、無先天性青光眼、無先天性小眼球等疾病;（3）無眼外傷史、無特殊藥物服用史、無早產(chǎn)史等;（4）術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有眼部手術(shù)史;（2）屈光間質(zhì)不清無法用OCT測(cè)量者;（3）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;

（4）全身?xiàng)l件差，不能配合者。本研究遵從赫爾辛基宣言并經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后行常規(guī)眼部及全身檢查，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前半小時(shí)用復(fù)方托吡卡胺眼水（美多麗，生產(chǎn)廠家：日本參天制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150137，規(guī)格：10 mL）散瞳至瞳孔直徑大于6 mm，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，絡(luò)合碘沖洗結(jié)膜囊。手術(shù)切口根據(jù)患兒情況采取角鞏膜緣隧道切口或角膜緣透明切口，粘彈劑撐起前房，連續(xù)環(huán)形撕開前囊（直徑約5.5 mm），超聲乳化儀粉碎吸出囊袋內(nèi)晶體核和皮質(zhì)，后囊拋光后連續(xù)環(huán)形撕開后囊（直徑約3 mm），通過后囊孔行前玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，IA注吸粘彈劑，切口水密或縫合。術(shù)后常規(guī)點(diǎn)眼水預(yù)防感染，術(shù)后前3 d可全身應(yīng)用少量激素。術(shù)后及時(shí)驗(yàn)光配鏡及視覺功能訓(xùn)練，若出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，及時(shí)行后囊膜切除術(shù)或激光治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均（9.3±2.2）個(gè)月。全部患兒于術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)測(cè)量如下指標(biāo)，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師測(cè)量三次，取平均值。所有指標(biāo)均在上午9：00-11：00測(cè)量，避免晝夜節(jié)律對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響。（1）一般指標(biāo)：眼壓、角膜曲率、最佳矯正視力。（2）黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（ macular retinal thickness，MRT）：復(fù)方托吡卡胺眼水滴眼，15 min/次，3次后至瞳孔直徑大于6 mm。光學(xué)相干斷層掃描儀選擇Macular cube模式（以黃斑中心凹為中心6 mm×

6 mm范圍內(nèi)的512×128線掃），輔助患兒擺正檢查位置，患兒注視鏡頭內(nèi)的亮點(diǎn)，檢查者調(diào)整屈光狀態(tài)精確黃斑中心凹位置，拍攝生成黃斑部視網(wǎng)膜ILM-RPE厚度分析圖，選擇MRT值（以黃斑中心凹為中心，直徑1 mm區(qū)域內(nèi)平均視網(wǎng)膜厚度）。（3）黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）：復(fù)方托吡卡胺眼水滴眼，15 min/次，3次后至瞳孔直徑大于6 mm。輔助患兒擺正頭位。光學(xué)相干斷層掃描儀選擇HD-21Line模式，勾選EDI模式，在黃斑中央凹水平及垂直切面掃描，用自帶測(cè)量尺測(cè)量色素上皮高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的平均距離，自動(dòng)生成相應(yīng)位置脈絡(luò)膜垂直厚度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組：3～6歲14例（21眼），其中單眼7例，雙眼7例;男8例（12眼），女6例（9眼）。B組：7～10歲15例（23眼），其中單眼7例，雙眼8例;男7例（11眼），女8例（12眼）。C組：11～18歲13例（18眼），其中單眼8例，雙眼5例;男7例（10眼），女6例（8眼）。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患兒術(shù)前MRT情況的比較 三組先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后末次隨訪時(shí)MRT均較術(shù)前增高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.968、4.692、2.489，P<0.05）。此外，上述三個(gè)年齡組患兒術(shù)后末次隨訪時(shí)MRT比較：A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.280，P<0.05），B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.236，P<0.05）。見表1。

2.3 三組患兒術(shù)后MRT及SFCT情況 全部患兒術(shù)后末次隨訪時(shí)MRT均值為（239.31±30.79）μm，術(shù)后末次隨訪時(shí)SFCT均值為（379.13 ±79.11）μm。兩者之間呈正相關(guān)（r=0.777，P=0.000），見圖1。

2.4 三組單眼患兒與雙眼患兒術(shù)后MRT的比較 三組患兒?jiǎn)窝叟c雙眼術(shù)后末次隨訪MRT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.498、-1.341、-0.420，P>0.05）。三組患兒?jiǎn)窝叟c雙眼術(shù)后末次隨訪SFCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.583、-1.030、0.924，P>0.05）。見表2。

3 討論

兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后視功能的恢復(fù)情況一直受到廣泛關(guān)注，白內(nèi)障超聲乳化抽吸聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前主要的治療方式[5]。在手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備逐漸完善的基礎(chǔ)上，仍有部分患兒術(shù)后視功能恢復(fù)不理想，學(xué)者們對(duì)其原因有著不同的見解。

視網(wǎng)膜的改變可能是其中一個(gè)重要原因，視網(wǎng)膜感光細(xì)胞決定了視覺系統(tǒng)的發(fā)育。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，先天性白內(nèi)障造成的圖像剝奪，不會(huì)使視網(wǎng)膜停止發(fā)育，但會(huì)延緩視網(wǎng)膜發(fā)育使其發(fā)育程度低于正常，且患病時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)育越差[6]。手術(shù)過程刺激機(jī)體釋放炎癥因子以及眼內(nèi)壓的變化可能會(huì)破壞視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致術(shù)后視網(wǎng)膜發(fā)生改變，表現(xiàn)為厚度的變化。Bansal等[7]研究發(fā)現(xiàn)單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜厚度與對(duì)側(cè)眼無明顯差異，與正常對(duì)照組有差異。呂勇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)后黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度較正常兒童增厚。與本研究類似，三組患兒術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但考慮到末次隨訪時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短不一致，視網(wǎng)膜增厚可能會(huì)隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)有恢復(fù)趨勢(shì)，因此需要控制好術(shù)后隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)先天性白內(nèi)障兒童術(shù)后視網(wǎng)膜的變化。

視網(wǎng)膜位于脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)，靠脈絡(luò)膜豐富的血流來獲得營(yíng)養(yǎng)，兩者緊密銜接以便光信號(hào)的傳導(dǎo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的關(guān)系十分密切，脈絡(luò)膜厚度的改變會(huì)影響外層視網(wǎng)膜的功能，使感光細(xì)胞功能衰退，造成視力低下[4， 8]。此外脈絡(luò)膜通過厚度的改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜提供清晰的成像，可見脈絡(luò)膜對(duì)視功能的作用也很重要，具有一定研究意義。

兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度如何變化，目前暫無相關(guān)報(bào)道，故本研究結(jié)果無從對(duì)比。分析已有對(duì)成人白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜的研究：Lobo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后脈絡(luò)膜厚度降低，可能是因?yàn)槊}絡(luò)膜血流降低;Pierru等[10]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度增加，且在臨床黃斑水腫發(fā)生之前;Shahzad等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月脈絡(luò)膜厚度逐漸增加，年輕人及非糖尿病者變化明顯?？梢姶蟛糠盅芯勘砻靼變?nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度會(huì)升高，與術(shù)后視網(wǎng)膜厚度變化相同。分析兩者發(fā)生改變的機(jī)制，筆者發(fā)現(xiàn)有許多類似之處，如：炎癥反應(yīng)、玻璃體后部對(duì)黃斑的機(jī)械牽拉、局部神經(jīng)元和分子等[12-14]。因此，筆者猜測(cè)兩者之間可能存在正相關(guān)性，本次研究結(jié)果表明，兒童先天性白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度呈正相關(guān)，符合上述的說法。

本次研究增加了單眼患兒和雙眼患兒黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的對(duì)比，考慮到了剝奪性弱視對(duì)視網(wǎng)膜的影響、雙眼發(fā)育的平衡性等問題。胚胎6個(gè)月時(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度要高于周圍區(qū)域，出生后逐漸變薄至4個(gè)月時(shí)黃斑發(fā)育完全[15-16]。有結(jié)果顯示，剝奪性弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變薄機(jī)制受到阻滯，黃斑中心區(qū)增厚，Kim等[17]也有相似的研究結(jié)果。先天性白內(nèi)障會(huì)對(duì)患者造成剝奪性弱視，本次研究結(jié)果顯示，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度無單眼和雙眼的差異，這與Firat等[18]結(jié)果相似。本次研究以6歲和10歲為年齡分界（該年齡前后眼球變化較快），本文將每個(gè)年齡段分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并且研究對(duì)象的年齡在各組內(nèi)較為集中，年齡跨度較小，減少了因發(fā)育問題造成的誤差，使研究結(jié)果更具可靠性。但目前對(duì)弱視眼黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化的結(jié)果研究結(jié)論不一，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增厚;術(shù)后視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度呈正相關(guān);單眼患兒、雙眼患兒術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度無差異。但因?yàn)閮和浜隙?、人工晶體的選擇、術(shù)后視功能訓(xùn)練程度等都不一致，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響，在今后的研究中需要增加病例數(shù)，進(jìn)行單個(gè)因素分析時(shí)盡可能控制好其他相關(guān)因素。擴(kuò)大測(cè)量范圍，分析黃斑中心凹上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的變化，使結(jié)果更具說服力。更好地揭示先天性白內(nèi)障患者術(shù)后視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的變化規(guī)律及影響因素，為臨床治療提供依據(jù)，幫助患兒提高視力。

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（收稿日期：2019-10-24） （本文編輯：周亞杰）