腔鏡Ivor-Lewis治療胸中下段食管癌對消化功能及免疫功能的影響

彭楓源 林萬里 吳波猛 何海權(quán) 李家炎

【摘要】 目的：研究腔鏡Ivor-Lewis治療胸中下段食管癌對消化功能及免疫功能的影響。方法：選取2016年1月-2019年8月本院收治的中下段食管癌患者46例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組23例。對照組予以McKeown術(shù)式治療，研究組予以腔鏡Ivor-Lewis治療。比較兩組臨床情況及兩組手術(shù)前后消化功能情況、免疫功能。結(jié)果：研究組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，研究組的胃液量、胃排空率及基礎(chǔ)胃酸分泌量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組IgA及IgG水平均低于治療前，但研究組IgA及IgG水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腔鏡Ivor-Lewis治療胸中下段食管癌對食管消化功能及免疫功能的影響更小，術(shù)后疼痛更輕，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡Ivor-Lewis 中下段食管癌 疼痛指標(biāo) 免疫功能

The Effect of Endoscopic Ivor-Lewis Treatment on Digestive Function and Immune Function in Patients with Middle and Lower Thoracic Esophageal Cancer/PENG Fengyuan， LIN Wanli， WU Bomeng， HE Haiquan， LI Jiayan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -144

[Abstract] Objective： To study the effect of endoscopic Ivor-Lewis on digestive function and immune function in the treatment of middle and lower thoracic esophageal cancer. Method： A total of 46 patients with middle and lower esophageal cancer admitted to our hospital from January 2016 to August 2019 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table， 23 cases in each group. The control group was treated with McKeown， the study group was treated with Ivor-Lewis. The clinical situation， digestive function and immune function of the two groups before and after the operation were compared. Result： The time of getting out of bed and hospitalization in the study group were shorter than those in the control group， and the pain score of 24 hours after operation was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， the gastric juice volume， gastric emptying rate and basic gastric acid secretion of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 week after operation， the levels of IgA and IgG in both groups were lower than those before treatment， but the levels of IgA and IgG in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic Ivor-Lewis treatment of middle and lower thoracic esophageal cancer has less effect on the digestive function and immune function of esophagus， and less postoperative pain， which is worth popularizing.

[Key words] Endoscope Ivor-Lewis Middle and lower esophageal cancer Pain index Immunity function

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.035

中下段食管癌是臨床上常見的消化道腫瘤，食管腫瘤段切除是根治的唯一方法[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為McKeown術(shù)，手術(shù)分兩部分完成，即先游離出食管端，再游離胃端，最后進(jìn)行斷端吻合。此種手術(shù)方法需要在體外行管狀胃，且胃端上提路徑較長，對胃的損傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，影響重建后的消化道功能[2]。在食管切除手術(shù)中，最大程度的保留正常消化道組織至關(guān)重要[3]。Ivor-Lewis術(shù)是在低位處游離食管，間接減少胃上提路徑，減少手術(shù)切口。兩者手術(shù)原則不變，但是方式不同，在臨床上治療食管癌對于患者術(shù)中及術(shù)后情況及消化道功能的影響值得研究。故本次研究腔鏡Ivor-Lewis治療胸中下段食管癌對消化功能及免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年8月本院收治的中下段食管癌患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為中下段食管癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;均可行手術(shù)根治治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他消化道并發(fā)癥并且累及心臟、肝臟、腎臟等重要器官;正在行放療或是化療者;拒絕行手術(shù)治療的患者。按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=23）和研究組（n=23）。獲得患者和其家屬簽署的知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用腔鏡Ivor-Lewis治療。具體為：患者取平臥位，5孔法放入腹腔鏡，在腹腔鏡下游離胃并清掃鏡下腫大淋巴結(jié)，用3.5 mm×60 mm切割閉合器制作管狀胃（4～6 cm），管狀胃制作完成后，在腹腔鏡下行空腸造瘺。腹部手術(shù)操作完成后，患者變化體位為左側(cè)胸俯臥位，分別在腋前線與第四肋間、腋中線與第7肋間、肩胛下線與第8肋間交點處戳三孔，長度分別為1.5～2 cm、1 cm、1.5 cm，分別命名為1孔、2孔、3孔，1孔為主操作孔，

2孔為觀察孔，3孔為副操作孔。在胸腔鏡下游離食管及切除腫塊，清掃相關(guān)淋巴結(jié)，在胸腔內(nèi)使用荷包鉗法。在右側(cè)胸膜頂處用管狀吻合器使食管與胃端進(jìn)行吻合。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，具體方法為在腹腔鏡下行空腸造瘺后置管。

1.2.2 對照組 采用McKeown術(shù)式治療，具體為：患者先取左側(cè)胸俯臥位，分別在腋前線與第四肋間、腋中線與第7肋間、肩胛下線與第8肋間交點處戳三孔，長度分別為1.5～2 cm、1 cm、1.5 cm，分別命名為1孔、2孔、3孔，1孔為主操作孔，2孔為觀察孔，3孔為副操作孔。在胸腔鏡下行腫塊切除、相關(guān)淋巴結(jié)清掃、游離食管。再換平臥位，在腹腔打5孔，放入腹腔鏡，在腹腔鏡下把胃游離出來，清掃視野下腫大的淋巴結(jié)，在劍突下約4 cm處打開一切口，將游離端從腹腔拉出，在體外用切割閉合器制作管狀胃（4～6 cm），把胃殘端包埋起來。在左側(cè)胸鎖乳突肌前面打開一切口，游離并拖出頸段食管，把之前做好的管狀胃提至左側(cè)頸部與食管穩(wěn)合。在劍突下打開切口時，同時進(jìn)行空腸造瘺為后期腸外營養(yǎng)做準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)中及術(shù)后臨床情況，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后24 h疼痛評分。術(shù)后下床活動時間：記錄患者術(shù)后到可以下床活動的時間。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛為0分，輕度疼痛1～3分，疼痛影響睡眠尚且能忍受4～6分，疼痛明顯嚴(yán)重影響睡眠7～10分。（2）比較兩組消化功能情況，包括術(shù)前和術(shù)后3 d的胃酸分泌量、胃液量及胃排空率。胃酸分泌量及胃液分泌量：注射物五肽胃泌素刺激劑，每隔15分鐘采集一次胃液，連續(xù)1 h內(nèi)測定4次的總和。胃排空率：采用放射學(xué)法測定胃排空率，口服鋇餐造影劑后，以連續(xù)動態(tài)的方法觀察胃排空時間及某特定時間顯像劑的排空率。（3）比較兩組免疫功能指標(biāo)，包括術(shù)前和術(shù)后1周IgA及IgG 水平。采用ELISA方法檢測IgA及IgG水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16例、女7例;年齡50～70歲，平均（57.4±5.1）歲;腫瘤部位：胸中段12例、胸下段11例;鱗癌19例、其他

4例;腫瘤Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅱb～Ⅲa期6例。研究組男15例、女8例;年齡50～72歲，平均（57.7±5.2）歲;腫瘤部位：胸中段13例、胸下段10例;鱗癌20例、其他3例;腫瘤Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅱb～Ⅲa期5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床情況比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后消化功能情況比較 術(shù)前，兩組的胃液量、胃排空率及基礎(chǔ)胃酸分泌量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，研究組的胃液量、胃排空率及基礎(chǔ)胃酸分泌量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組的IgA及IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組IgA及IgG水平均低于術(shù)前，但研究組IgA及IgG水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中下段食管癌是危害人類生命的惡性腫瘤，治療難度大，臨床上唯一根治方法是手術(shù)切除病變食管段，手術(shù)治療原則均是完整地切除病變食管段，重建消化道[4]。以往臨床上主要的操作手術(shù)以McKeown術(shù)為主，游離的胃端需在體外行管狀胃，游離食管需于頸部行切口，導(dǎo)致胃端上提路徑長，損傷較大，不利于最大限度地保留未病變的食管，影響吻合口處術(shù)后愈合及局部免疫[5]。在治療原則上不變的情況下，優(yōu)化手術(shù)方式可以從降低胃上提路徑及最大限度地保留正常食管組織方面考慮[6-10]。Ivor-Lewis術(shù)是在體內(nèi)制作管狀胃，低端游離食管，對于兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后食管的消化功能的影響值得研究，故本次研究Ivor-Lewis術(shù)對食管消化功能的影響。Ivor-Lewis術(shù)在體內(nèi)進(jìn)行管狀胃的制作，無需在腹部及頸部再行切口，可減少局部創(chuàng)傷。在保證完全切除了病變組織后最大限度的保留了正常食管，對術(shù)后食管功能恢復(fù)有利，減少術(shù)后胃內(nèi)容物滯留及反流癥狀。在食管低位行吻合術(shù)可以減少胃上提路徑，減少胃的損傷。

患者手術(shù)時間越短，術(shù)后下床活動時間越早，疼痛評分越小，住院時間越短，說明手術(shù)手術(shù)方式越有利。在本次研究中，兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明兩種手術(shù)方式所需要的時間差異不大，Ivor-Lewis術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)更有利。手術(shù)時間無差異的原因是，Ivor-Lewis術(shù)雖然手術(shù)切口較少，但是在體內(nèi)操作對手術(shù)的要求高，故兩種手術(shù)方式操作時間無明顯差異。腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)減少了切口的數(shù)量，減少了神經(jīng)的損傷，術(shù)后對疼痛神經(jīng)的刺激減小，減輕了術(shù)后24 h疼痛。疼痛減輕有利于患者早期進(jìn)行下床活動。輕微的活動有助于患者心情的愉悅及物理刺激局部創(chuàng)口的血液循環(huán)，有利于創(chuàng)口的恢復(fù)，減少術(shù)后住院時間。胃食管的消化功能跟胃食管的蠕動及胃液的分泌相關(guān)，胃排空跟胃的蠕動功能相關(guān)，胃蠕動功能越好，胃排空越快[11-13]。胃液及胃酸的分泌均依賴于胃黏膜中的黏膜細(xì)胞、胃壁細(xì)胞、胃主細(xì)胞，胃黏膜細(xì)胞功能越好，保留越多對胃液及鹽酸的分泌更有利。本次研究中術(shù)后3 d，研究組的胃液量、胃排空率及基礎(chǔ)胃酸分泌量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明Ivor-Lewis術(shù)更好的保留了胃黏膜細(xì)胞，對胃液的分泌影響更小?？赡茉蚴荌vor-Lewis術(shù)因減少了胃上提路徑，減少了胃的損傷，在體內(nèi)行管狀胃的制作，減少胃向體外牽拉的影響作用，使胃壁黏液細(xì)胞、主細(xì)胞等得以最大程度的保留，胃酸的分泌與胃壁細(xì)胞相關(guān)，胃壁細(xì)胞大部分分布于胃體處，胃體受到的損傷小，故減少了胃壁細(xì)胞的損傷[14-16]。胃的蠕動與胃肌層功能完好相關(guān)，Ivor-Lewis術(shù)胃上提路徑減少，肌層受到的牽拉作用明顯減輕，胃的蠕動功能最大程度的保留。食管的正常組織得以最大程度的保留，食管的收縮產(chǎn)生壓力進(jìn)一步防止胃內(nèi)容物的反流，減少反流癥狀的發(fā)生。IgA及IgG是消化道保護(hù)性抗體，是機體的保護(hù)性成分，可以抑制局部微生物的損傷，IgA及IgG越高說明免疫力越高[17-18]。本次研究中術(shù)后1周，兩組IgA及IgG水平均低于治療前，但研究組IgA及IgG水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明Ivor-Lewis術(shù)可以更大程度的保護(hù)食管的免疫功能。原因可能是在保證完全切除病變食管得以最大程度的保留正常的食管組織，正常食管組織越多，食管局部的免疫細(xì)胞越多，炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的局部免疫反應(yīng)越強烈，分化的漿細(xì)胞越多，產(chǎn)生的IgA及IgG越多[19-20]。

綜上所述，腔鏡Ivor-Lewis治療胸中下段食管癌可以減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，更好的保護(hù)消化道免疫功能，值得推廣。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：姬思雨）