血液透析感染的原因分析和預(yù)防

顧明杰

【摘要】通過對國內(nèi)外血液透析感染現(xiàn)狀的了解，分析引起血液透析感染發(fā)生的原因，探討血液透析感染的預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】血液透析;感染;腎衰竭

【中圖分類號】R692 【中圖分類號】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..02

近年來，血液透析作為治療重度腎功能不全的主要操作方式，在臨床工作中已取得很好的治療效果，雖然透析設(shè)備和技術(shù)均有了很大進(jìn)步，但血液透析相關(guān)感染的致死率仍然較高。感染是透析過程中的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致透析病人死亡的第二位原[1]。為了降低感染，衛(wèi)生行政部門及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)已出臺多個感染相關(guān)評估方案和解決政策。感染不僅影響患者的預(yù)后，還加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病痛苦，直接影響患者安全與醫(yī)療質(zhì)量?？傊刂蒲和肝鏊l(fā)的感染及制定預(yù)防計劃刻不容緩。本文主要就血液透析感染的原因和預(yù)防策略作相關(guān)分析。

1 國內(nèi)外血液透析室感染現(xiàn)狀

血液透析患者的的重要危險因素有肺部感染和導(dǎo)管感染。謝舲[2]研究了慢性腎臟病5期血液透析患者合并感染的臨床特點，發(fā)現(xiàn)80例患者中，血路感染多發(fā)，病原菌種以革蘭氏陰性菌多見。在血管通路所致的感染中，感染率最高的是中心靜脈插管患者，約占所有感染的 77%，其中自體動靜脈內(nèi)瘺和人工血管所致的感染占23%[3]。

2 血液透析感染的原因分析

血液透析感染的途徑可來自于多個方面，透析過程中的病毒交叉感染以及透析保持的時間都是重要危險因素。血液透析室是多病毒交叉的危險區(qū)域，現(xiàn)階段，我國腎臟衰竭患者逐漸增多，透析機(jī)的使用頻率增大，但是缺乏完善的消毒隔離制度和病毒檢測項目來保護(hù)患者。每周透析時間、血濾過程與感染也有明顯相關(guān)性。透析時間長和留置透析導(dǎo)管及高頻率的穿刺都會增加病毒感染的風(fēng)險[4]。血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染是多參數(shù)共同作用的結(jié)果，除了外界環(huán)境因素以外，當(dāng)血液透析患者免疫功能下降時，感染發(fā)生率也會明顯高于普通人。

3 血液透析感染的預(yù)防措施

3.1 加強對血液透析室的規(guī)范管理

提高醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識，增強無菌觀念。制定嚴(yán)格的抗感染制度，并規(guī)范化執(zhí)行《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范》，對護(hù)理過程易感染的環(huán)節(jié)和器械使用情況進(jìn)行規(guī)范化記載，保證各個環(huán)節(jié)有序進(jìn)行。血透室應(yīng)設(shè)定清潔區(qū)和污染物，兩個區(qū)域的配置應(yīng)獨立，不可交叉，進(jìn)入清潔區(qū)時需更換專用鞋、口罩和衣。如果有傳染性疾病患者時需根據(jù)情況設(shè)立血液透析隔離單元或等候區(qū)，如乙肝或乙肝病毒攜帶者。為了避免滋生細(xì)菌，工作人員要認(rèn)真考慮透析用水輸送系統(tǒng)的設(shè)計，留意無用的水龍頭或管道分支。此外，為了減少室內(nèi)感染的機(jī)率，需加強病人及家屬的依從性，家屬或陪護(hù)人員未經(jīng)醫(yī)生允許不能進(jìn)入透析室。

3.2 個人防護(hù)裝置的使用

個人防護(hù)設(shè)備除了可以保護(hù)醫(yī)療工作人員，也能為患者隔絕一定的外來感染，是最有效的機(jī)械屏障。血液透析相關(guān)的個人防護(hù)設(shè)備包括隔離衣、面罩、護(hù)目鏡、口罩、手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行穿刺、換敷料、上機(jī)或下機(jī)時需佩戴專用手套、衣物，以防血液噴出或濺出。當(dāng)防護(hù)裝置被血、體液、分泌物等污染物接觸時，應(yīng)及時更換。此外，個人防護(hù)裝備可有效預(yù)防手污染的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員的手培養(yǎng)菌落數(shù)應(yīng)小于10 cfu/cm3。在接觸血液或其他感染性物體時要戴手套。治療結(jié)束后及時摘除手套，不同患者不應(yīng)使用同一副手套，手套的干凈部分若接觸身體的污染部位后，需及時更換[5]。

3.3 加強微生物的監(jiān)測和消毒

保持透析室的清潔、透析液、透析儀器的消毒。透析室應(yīng)該制定清潔消毒制度，落實相關(guān)計劃。對于消毒劑和滅菌劑，要嚴(yán)格按照其生產(chǎn)商的規(guī)定使用[6]。透析室每天用紫外線消毒2次，1 h/次，透析機(jī)和其他物體表面每日用0.1%～0.2%過氧乙酸擦拭。透析相關(guān)的器械和裝置包括剪刀、止血鉗、夾子、聽診器、透析床或透析椅、工作臺面、透析機(jī)等。每次血液透析治療結(jié)束后，用清潔抹布擦拭儀器表面，并對血液透析機(jī)進(jìn)行熱、化學(xué)消毒及除鈣處理，當(dāng)血液濺到機(jī)器上要及時擦拭。強化水輸送，水處理系統(tǒng)的殺菌消毒，保證透析中心水處理設(shè)備和透析機(jī)內(nèi)部循環(huán)的正常進(jìn)行，此外要定期維修透析和反滲裝置，及時更換內(nèi)部結(jié)構(gòu)。每周至少消毒水輸送系統(tǒng)一次[7]。血液透析室的空氣能直接影響感染率的高低，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)死亡《消毒管理法》要求，空氣<200 cfu/m3才能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)[8]。此外，空氣中微生物的含量會隨時間變化，因此需每日消毒、定時通風(fēng)，每周清潔室內(nèi)環(huán)境一次。病原微生物培養(yǎng)是診斷感染的“金 標(biāo)準(zhǔn) ”，應(yīng)定期檢測透析液和透析用水的細(xì)菌和內(nèi)毒素含量，至少每個月一次。研究表明，水處理系統(tǒng)的使用時間以及反滲膜的更換頻率也影響著透析用水、透析液的內(nèi)毒素水平[9]。

3.4 合理處置醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物含有各種傳染性病菌、病毒、化學(xué)污染物、針頭銳器及放射性物質(zhì)等有害物質(zhì)。作為高風(fēng)險、高污染的垃圾，醫(yī)療廢物的不恰當(dāng)處理會促進(jìn)疾病的傳播、流行，危害人類健康[10]。制定合理的垃圾分類計劃和處理方案可以預(yù)防潛在的感染風(fēng)險。同時，臨床工作人員需養(yǎng)成垃圾分類的意識，配合保潔人員的管理，銳器應(yīng)直接放置到銳器桶中，對于帶針注射器，切記不要回帽。

3.5 加強血管通路感染的預(yù)防

血管通路感染是血液透析患者感染的常見原因，無菌操作是預(yù)防感染的重要途徑。手套使用的正確性 、手衛(wèi)生的依從性和正確性 、消毒劑的正確選擇和換藥等是中心靜脈插管感染的主要因素，合理使用手套能有效預(yù)防感染的發(fā)生。工作人員對每位患者進(jìn)行操作時均更換新的手套，接觸患者血液、體液時也應(yīng)配戴醫(yī)用手套。透析前應(yīng)對穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，對于深靜脈插管患者，透析前應(yīng)認(rèn)真檢查插管部位有無感染并隔日進(jìn)行局部消毒、更換無菌敷料，在透析結(jié)束后應(yīng)用洗必泰浸泡插管接頭部位3 ～ 5 min 接頭。此外，使用抗菌軟膏能降低非隧道插管患者插管部位的感染風(fēng)險[11]。與單獨使用紗布相比，在穿刺部位涂抹 10%聚維酮碘軟膏可減少導(dǎo)管尖端細(xì)菌的繁殖，降低導(dǎo)管相關(guān)血液感染的發(fā)生率[12]。Collier等[13]介紹了使用莫匹羅星軟膏能清除手指及鼻腔的金黃色葡萄球菌，此外定期監(jiān)測及再教育也能有效降低穿刺的感染風(fēng)險。

4 小 結(jié)

作為高風(fēng)險感染科室，血液透析過程的任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能引起感染的發(fā)生。加強管理制度的推行力度，加強對個人防護(hù)設(shè)備的嚴(yán)格把控和微生物的監(jiān)測、合理處置醫(yī)療廢物和加強血管通路的預(yù)防等是保障血液透析過程順利開展的重要措施。

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