磁共振在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤(rùn)深度判定中的作用

張道春 ，黃金標(biāo)，黃麗君，劉子珊，李揚(yáng)飛，潘璟琍，周凱

[1.浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院，a 放射科，b 檢驗(yàn)科，臺(tái)州 318050；2.浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))臺(tái)州醫(yī)院放射科]

子宮內(nèi)膜癌為臨床常見(jiàn)婦科疾病，腫瘤早期多存在于子宮內(nèi)膜，隨著病情持續(xù)發(fā)展可逐步向外侵犯子宮肌層，以及向下延伸至陰道、宮頸。腫瘤穿破漿膜層之后也會(huì)直接侵犯宮旁組織和直腸。有效判定肌層浸潤(rùn)深度、術(shù)前分期對(duì)于子宮內(nèi)膜癌有重要意義。磁共振在疾病檢測(cè)中有分辨率高可多平面、多參數(shù)成像，注入造影劑之后可強(qiáng)化動(dòng)態(tài)掃描，于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷中逐步受到重視[1]。本研究主要通過(guò)手術(shù)病理證實(shí)、子宮內(nèi)膜癌磁共振(MRI)資料分析評(píng)價(jià)MRI 在疾病診斷、分期中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月至2020 年1 月浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院收治的96例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡范圍41～68 歲，年齡(52.67 ± 4.19)歲；病程范圍2～27 個(gè)月，病程(8.67 ±2.17)個(gè)月；不規(guī)則性陰道流血、排液74例，月經(jīng)紊亂18 例，也有9 例患者出現(xiàn)絕經(jīng)前月經(jīng)量異常。MRI 檢查之前予以3～7 d 診斷型刮宮。

1.2 方法 MRI 檢查：主要采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的GE Discovery MR 750 3.0T MRI 掃描儀進(jìn)行檢查，采用8 通道相控陣線(xiàn)圈進(jìn)行信號(hào)收集。進(jìn)行掃描時(shí)斷面參數(shù)為：橫斷面T1W1：DW1/DCE1 進(jìn)行掃描。矢狀面T2W1：FS/DCE1 予以?huà)呙?，同時(shí)所有患者也需予以Gd-DTPA 進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo) MRI 進(jìn)行診斷時(shí)，由2 位具有副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行分析，所有醫(yī)生對(duì)患者病情并不了解，2 位醫(yī)生獨(dú)立診斷分析，結(jié)論不一時(shí)則進(jìn)行協(xié)商討論。MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)無(wú)肌層浸潤(rùn)時(shí)則將其定義為T(mén)2WI 結(jié)合帶；T1WI 掃描序列完整內(nèi)膜強(qiáng)化帶(SEE)，當(dāng)結(jié)合帶與SEE 兩者均顯示為并未完全清除，肌層間光滑交界面和腫瘤也可表示并無(wú)肌層浸潤(rùn)。當(dāng)結(jié)合帶并無(wú)連續(xù)，同時(shí)增強(qiáng)掃描之后宮壁內(nèi)緣較為毛糙，則表示其為肌層浸潤(rùn)。當(dāng)為淺肌層浸潤(rùn)時(shí)多表現(xiàn)為結(jié)合帶強(qiáng)化帶破損，也會(huì)出現(xiàn)肌層和腫瘤交界面不光整，腫瘤厚度低于50%肌層厚度。深肌層浸潤(rùn)也可將其定義為腫瘤厚度超出肌層厚度一半之上。宮頸黏膜浸潤(rùn)時(shí)常會(huì)出現(xiàn)頸管擴(kuò)大，且常出現(xiàn)高信號(hào)腫瘤，但宮頸結(jié)合帶較為完整、宮頸基質(zhì)交界面光滑；宮頸間質(zhì)受侵之后也會(huì)出現(xiàn)低信號(hào)，但宮頸結(jié)合帶則會(huì)被腫瘤組織破壞。盆腔淋巴結(jié)短頸大于1 cm 時(shí)則可認(rèn)為出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009 年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析：Ⅰa期主要為腫瘤浸潤(rùn)程度＜1/2 肌層；Ⅰb 期則為腫瘤為顯著≥1/2 肌層；Ⅱ期多表現(xiàn)為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，并未出現(xiàn)宮體外蔓延；Ⅲa 期腫瘤則會(huì)累及漿膜層、附件；Ⅲb 為引導(dǎo)以及宮旁受累；Ⅲc 則為盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌的病理表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌68 例、腺鱗癌10 例、不典型增生癌變8 例，透明細(xì)胞癌6例、棘皮癌2 例。依據(jù)癌癥劃分程度：Ⅰa 14 例、Ⅰb 8 例、Ⅱ21 例、Ⅲa 42 例、Ⅲb 5 例、Ⅲc 4 例。

2.2 對(duì)比術(shù)前MRI 子宮內(nèi)膜分期與手術(shù)病理分期 MRI 術(shù)前子宮內(nèi)膜分期和手術(shù)病理分期之間并無(wú)較大差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.998)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前MRI 判斷肌層浸潤(rùn)深度與手術(shù)病理對(duì)比 MRI 對(duì)基層浸潤(rùn)深度判定和手術(shù)病理分析判定結(jié)果并無(wú)較大差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)多發(fā)性腫瘤，由于病因復(fù)雜，和不孕、雌性激素提升、延遲絕經(jīng)、多發(fā)癌等均有關(guān)系。臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)、出血量提升[2]。可嚴(yán)重影響患者日常生活，病情遷延無(wú)法得到有效治療，甚至危及生命健康。早期診斷是提升疾病治療效果的重要方式[3]。

MRI 可有效提供斷層圖像和三維立體圖像，且有組織分辨率高以及對(duì)比度高的特點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用。進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)臨床多表現(xiàn)為：子宮、宮腔擴(kuò)大以及內(nèi)膜增厚[4-5]。同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)宮旁淋巴結(jié)腫大，附件區(qū)異常信號(hào)等狀況。結(jié)合帶也為判定患者肌層是否收到侵襲的重要標(biāo)志，結(jié)合帶有較多平滑肌細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)核漿層多會(huì)超出外側(cè)肌層，臨床多表現(xiàn)為低信號(hào)帶。當(dāng)患者深肌層受到侵襲時(shí)，病變則會(huì)超出正常肌層一半，此時(shí)也會(huì)出現(xiàn)高于肌層信號(hào)[6-8]。深入分析時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)腫瘤T1W1 信號(hào)和子宮肌層信號(hào)較為相似，因此并不易分辨，但T2W1 信號(hào)強(qiáng)度則顯著高于子宮肌層但低于子宮內(nèi)膜，多呈中等信號(hào)，磁共振T2W1 信號(hào)腫瘤常低于正常內(nèi)膜且高于肌層，對(duì)子宮內(nèi)膜下結(jié)合帶也有完整顯示。結(jié)合帶作為子宮肌層內(nèi)層為判定肌層侵犯狀況的解剖學(xué)標(biāo)志，臨床厚度多為5～6 mm 呈現(xiàn)為帶狀低信號(hào)。其中T2W1 信號(hào)結(jié)合帶完整性為判定腫瘤是否出現(xiàn)肌層侵犯的圖像依據(jù)。Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌不僅有Ⅰ期的信號(hào)，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)宮頸受累問(wèn)題。正常宮頸間質(zhì)多于T2W1 信號(hào)上顯示為低信號(hào)，腫瘤組織則會(huì)自宮體延伸為高信號(hào)。強(qiáng)化掃描時(shí)宮頸上皮信號(hào)則會(huì)中斷，宮頸管也會(huì)表現(xiàn)出增寬、狹窄等問(wèn)題，宮頸基質(zhì)環(huán)也極易出現(xiàn)中斷，患者常會(huì)出現(xiàn)合并宮腔積液?jiǎn)栴}。病理標(biāo)本檢測(cè)時(shí)常會(huì)法發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞持續(xù)侵犯子宮深肌層，同時(shí)也于宮頸管黏膜間質(zhì)位置出現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)。在本研究中發(fā)現(xiàn)MRI 診斷和手術(shù)病理分析兩種診斷方式下患者診斷符合率并未出現(xiàn)較大變化。因此可知MRI 診斷對(duì)于疾病浸潤(rùn)狀況判定有良好效果。同時(shí)分析其他學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)分析認(rèn)為MRI 在肌層浸潤(rùn)深度診斷上有重要作用，研究結(jié)果和本次分析一致。主要原因?yàn)镸RI 在疾病診斷上可進(jìn)行全方位掃描因此可有效提升診斷有效率[9-10]。

表1 術(shù)后病理與術(shù)前MRI 掃描分析子宮內(nèi)膜分期的結(jié)果比較[例(%)]

表2 術(shù)后病理與術(shù)前MRI 掃描對(duì)子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)狀況分析結(jié)果的比較[例(%)]

分析MRI 患者對(duì)Ⅲ期患者進(jìn)行疾病診斷和術(shù)前評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅲ期患者常會(huì)出現(xiàn)宮旁浸潤(rùn)和盆腔受累等狀況。此時(shí)MRI 征象主要為子宮周?chē)鞴佼惓Ｐ盘?hào)，其中T1W1 為等信號(hào)，T2W1 則為高信號(hào)。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，MRI 可有效評(píng)估子宮內(nèi)膜宮旁浸潤(rùn)狀況，同時(shí)也對(duì)子宮漿膜層和陰道、附件等侵犯進(jìn)行有效診斷。對(duì)MRI 診斷結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，此種診斷方式對(duì)淋巴結(jié)敏感度較差，術(shù)后進(jìn)行病理分析發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行診斷時(shí)出現(xiàn)漏診問(wèn)題。MRI 對(duì)于進(jìn)行淋巴轉(zhuǎn)移判定時(shí)主要依據(jù)淋巴結(jié)直徑大小，僅有當(dāng)淋巴結(jié)直徑超過(guò)1 cm 則會(huì)考慮患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但依據(jù)術(shù)后病理學(xué)分析可知，多數(shù)盆腔淋巴結(jié)處于0.8～4.0 m 之間，因此可知當(dāng)患者淋巴結(jié)較小時(shí)則會(huì)出現(xiàn)漏診問(wèn)題。此種狀況和MRI 在疾病診斷時(shí)并無(wú)信號(hào)異常有重要關(guān)系。因此可知在MRI 判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度上較低，但準(zhǔn)確度和特異性卻較高，同時(shí)對(duì)無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移患者也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。有學(xué)者提出CT 進(jìn)行疾病檢查有一定效果，但相比于MRI 診斷，其他診斷方式整體效果較差，但可作為MRI 疾病診斷補(bǔ)充[11-12]。

綜上所述，MRI 在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評(píng)估中有重要價(jià)值，可有效預(yù)測(cè)腫瘤肌層浸潤(rùn)程度和宮腔侵犯和累及，繼而可有效評(píng)估腫瘤分析，腫瘤術(shù)前分期評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測(cè)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。