芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱诫x子導(dǎo)入治療脾腎陽虛兼濕濁型慢性腎衰竭的療效評價(jià)

金麗霞，姜德友，金麗軍，欒仲秋，潘超，馬艷春

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)；3.黑龍江牡丹江市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺一科)

慢性腎衰竭(CRF)是一種由不同原發(fā)或繼發(fā)的腎臟病緩慢，持續(xù)或急驟進(jìn)展引起的腎單位嚴(yán)重受損，無法維持腎臟基本功能的臨床綜合征，以代謝廢物蓄積，水潴留、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，導(dǎo)致各系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)，為各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟病進(jìn)展的最終階段。CRF 雖為臨床常見疾病，但其治療卻十分棘手，非單一療法能夠奏效，在CRF的治療過程中，除了內(nèi)服藥物，各種外治法也發(fā)揮了重要的作用。魯珍珍等[1]總結(jié)中藥灌腸、藥浴、隔藥餅灸等外治法可調(diào)節(jié)免疫，改善內(nèi)環(huán)境，延緩CRF 進(jìn)展。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本治療方法基礎(chǔ)上，加用芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱诫x子導(dǎo)入治療脾腎陽虛兼濕濁型CRF，在臨床治療中顯示出較好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2019 年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科門診及住院的80 例CRF 早中期患者。西醫(yī)診斷為CRF，中醫(yī)辨證屬于脾腎陽虛兼濕濁型的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將全部研究受試者分為兩組，觀察組40 例，男性23 例，女性17 例；對照組40 例，男性22 例，女性18 例。兩組患者的一般情況包括年齡、原發(fā)病和病程具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～75歲之間；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的慢性腎衰竭診斷Ⅰ-Ⅲ期的患者；符合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]脾腎陽虛兼濕濁型的患者；患者的一些嚴(yán)重并發(fā)癥，包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎性貧血等得到有效控制；患者對此臨床試驗(yàn)完全知情并自愿參加，簽署臨床試驗(yàn)研究知情書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不滿18 歲或大于75 歲者；血肌酐(Scr)低于178 μmol/L 或Scr 高于707 μmol/L 者；中醫(yī)辨證分型中不屬于脾腎陽虛兼濕濁證者；合并有其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如心臟、腦、肝臟和造血系統(tǒng)及尿路梗阻等；妊娠或哺乳期婦女；精神類疾病患者無法配合者；對治療藥物或乙醇過敏者。

1.3 治療方法 對照組：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本治療包括囑患者保證充足的休息及避免勞累等加重因素，避免外感受邪、預(yù)防呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等感染，不應(yīng)用任何對腎臟有毒性的藥物。在飲食治療上，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，要求蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8 g·kg-1·d-1，適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸、鈣及維生素?？刂蒲獕杭把恰⒎e極治療感染、糾正貧血、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。

觀察組：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本治療基礎(chǔ)上，加用芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱诫x子導(dǎo)入治療。芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱街饕牲S芪、酒蒸大黃、蒲公英、貓須草、積雪草、丹參、生牡蠣、淫羊藿、菟絲子等藥物組成，是在多年臨床實(shí)踐中，不斷臨證、總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室制備。上述中藥水煎、濃縮、過濾，藥用襯墊由藥用無菌紗布制成，每塊8～10 層，每次治療時(shí)選取2 塊紗布浸入芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱街兴幩幰褐校訜嶂两咏颊唧w溫，治療之前先用無菌棉簽蘸取75%醫(yī)用酒精擦拭雙側(cè)腎俞穴，將浸好的芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱街兴幰r墊放于雙側(cè)腎俞穴，將電腦中頻治療儀正負(fù)極電極板放置于襯墊上，連接XYZP-IC電腦中頻治療儀，以患者自身感受舒適的電流導(dǎo)入治療，多以3～5 mA 的電流常用，每次治療20 min，治療過程中隨時(shí)觀察患者是否有不適，1 天1 次。療程：7 d 為一個(gè)療程，連續(xù)治療14 d。分別記錄治療前后中醫(yī)證候評分，療程結(jié)束后進(jìn)行臨床療效的系統(tǒng)評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)安全性指標(biāo)：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、糞便檢查、肝功能、心電圖檢查；生命體征：體溫、呼吸、心率、脈搏；隨訪監(jiān)測病情變化。(2)中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：疾病癥狀及中醫(yī)證候改善療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。(3)疾病癥狀療效評價(jià)：顯效為臨床癥狀積分減少≥60%，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)增加≥30%，Scr 降低≥30%；有效為臨床癥狀積分減少≥30%，Ccr 增加≥15%，血Scr 降低≥15%；穩(wěn)定為臨床癥狀積分減少＜30%，Ccr 無降低或增加＜15%，血Scr 無增加或降低＜15%；無效為臨床癥狀積分無改善或加重，Ccr 降低，血Scr 增加。以上均為臨床癥狀積分必備，Ccr 和血Scr 只需具備一項(xiàng)，即可評定。(4)中醫(yī)證候療效評價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。評定標(biāo)準(zhǔn)分為臨床痊愈、顯效、有效及無效。(5)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括Scr、血尿素氮(BUN)、Ccr、血尿酸(UA)。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者臨床總療效比較 觀察組治療后總有效率為80%，對照組總效率為60%，觀察組較對照組顯示出更好的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎衰竭患者臨床總療效比較

2.2 兩組患者治療前后血清Scr、BUN、UA 及Ccr比較 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。治療后自身前后比較，觀察組及對照組治療后，患者Scr、BUN、UA 及Ccr 等指標(biāo)均較治療前有不同程度的改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后組間比較，觀察組Scr、BUN、Ccr 及UA 水平與對照組比較顯示出更好的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2，3。

2.3 安全性觀察 治療過程中無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

CRF 是一個(gè)遷延難愈的慢性進(jìn)展性疾病，中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，CRF 病機(jī)多為脾腎陽虛，脾腎陽虛為本，濕濁為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。脾、腎兩臟之陽氣能相互協(xié)同生化之機(jī)，受納健運(yùn)，化生無限，脾腎兩臟同時(shí)陽氣盛，則有助于腎氣之蒸騰與氣化的作用。若出現(xiàn)腎虛綿延日久，腎陽久虛，進(jìn)一步導(dǎo)致脾失去溫蘊(yùn)，致脾陽不足，致使脾腎之陽俱虛。脾腎陽虛是慢性腎衰竭發(fā)病及病情進(jìn)展的根本原因，黃元御曾在《四圣心源·中氣》[3]言“四維之病，悉因中氣，中氣者和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸……中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不如此”。脾腎陽氣互相資助，在溫煦肢體，運(yùn)化水谷精微，氣化水液等功能方面起著協(xié)調(diào)作用，腎陽虛衰則脾失溫養(yǎng)致脾陽亦虛；而脾胃虛弱，化源不濟(jì)則腎精亦虧，腎陽亦衰。若同時(shí)脾腎陽虛，陽虛則化水不利，方從法出，法隨證立。故溫補(bǔ)脾腎為治療本病的基本大法，惟有中央健，方能四如。

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有內(nèi)病外治方法的論述，醫(yī)圣張仲景又通過內(nèi)外治聯(lián)合應(yīng)用開創(chuàng)了外治法用于內(nèi)科疾病治療的新紀(jì)元。離子導(dǎo)入法又稱離子滲透法，是在辨證論治理論的指導(dǎo)下，古代中醫(yī)藥經(jīng)典著作理論與現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)相結(jié)合，采用“內(nèi)病外治、疏經(jīng)通絡(luò)、平衡滲透”原理，浸入治療紗布墊上的藥物離子受電場力移動產(chǎn)生電壓差，根據(jù)同一直流電場內(nèi)異性相吸、同性相斥的原理，使藥物直達(dá)病灶，局部藥物濃度持續(xù)滲透并長時(shí)間維持藥效，達(dá)到外治疾病的療效[4]。因腎病患者大多伴有水腫，采用離子導(dǎo)入治療又可以避免攝入過多的水分。另外外治藥物可不經(jīng)胃腸吸收[5]，《外治醫(yī)說》所云：“外治不由臟腑，卻直達(dá)臟腑，尤貴能識臟腑?！睘榕R床內(nèi)病外治提供了理論依據(jù)。正所謂“病先從皮毛入，藥即可由此進(jìn)?！蓖庥弥委熍c藥物內(nèi)服方法是相通的，只是選用了不同的治療方法[6-8]。

芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱街饕牲S芪、酒蒸大黃、蒲公英、貓須草、積雪草、丹參、生牡蠣、淫羊藿、菟絲子等藥物組成。黃芪：歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪可改善貧血，改善尿蛋白，延緩腎功能惡化等[9]，常用于臨床治療慢性腎衰竭。王明娟[10]研究發(fā)現(xiàn)黃芪多糖對阿霉素誘導(dǎo)的腎小球足細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用。大黃：味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、心包、肝經(jīng)?！秳e錄》稱其：“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)?！贝簏S是治療腎臟疾病常用的一味中藥，在臨床中治療多種慢性腎臟病都會用到大黃，包括生大黃、熟大黃和酒蒸大黃等，根據(jù)不同的需要分別選用不同炮制方法的大黃。另外大黃有瀉下之效，據(jù)“給邪以出路”的理論，大黃也經(jīng)常被作為外用藥物，如中藥保留灌腸、結(jié)腸透析及離子導(dǎo)入等經(jīng)常使用的一味藥物。李玉婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)大黃及其炮制品有很好的延緩慢性腎衰竭的作用，不良反應(yīng)與過大劑量使用有關(guān)。林豐夏等[12]通過對CRF 的用藥規(guī)律文獻(xiàn)分析得出在CRF 治療藥物中大黃使用率可最高達(dá)95.89%。淫羊藿：味辛、甘、溫，歸肝腎二經(jīng)，《本草綱目》記載：淫羊藿可益精氣，堅(jiān)筋骨，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力。淫羊藿性溫潤，《醫(yī)學(xué)入門》：“補(bǔ)腎虛，助陽。治偏風(fēng)手足不遂，四肢皮膚不仁?！睘檠a(bǔ)腎的一味良藥。趙瑾等[13]發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可能通過減輕大鼠炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激水平等對糖尿病腎病大鼠腎功能起到保護(hù)作用。丹參等中藥有活血擴(kuò)血管作用，還有抗腎臟纖維化功能；王素芹等[14]總結(jié)嚴(yán)老治療CRF 用藥經(jīng)驗(yàn)提到：對于CRF 灌腸治療，無論何證像丹參之類的活血化瘀藥皆屬必用，選一二味即可。牡蠣有軟堅(jiān)散結(jié)作用，且能協(xié)同丹參化瘀和絡(luò)。王耀獻(xiàn)教授總結(jié)糖尿病腎病“腎絡(luò)癥瘕”病機(jī)特點(diǎn)，牡蠣為常用的祛痰消癥藥[15]。所選治療穴位為腎俞穴，腎俞穴為背俞穴之一，人體五臟六腑之精氣輸注于體表的背俞穴，是調(diào)節(jié)臟腑功能，振奮人體正氣的要穴。腎俞，內(nèi)通腎臟，腎臟的濕熱水氣由此外輸膀胱經(jīng)，可引水藏精，為腎臟之氣輸通出入之處。具有補(bǔ)腎益精，溫陽散寒，強(qiáng)健腰府，聰耳明目，壯骨健身等強(qiáng)壯作用，對腎俞穴進(jìn)行刺激能夠振奮腎氣，溫通元陽，使腎氣充盈，故以此穴藥物離子導(dǎo)入治療CRF。

表2 兩組治療前后血清Scr 及BUN 變化的比較()

表2 兩組治療前后血清Scr 及BUN 變化的比較()

注：Scr 為血肌酐，BUN 為血尿素氮；與同組治療前比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01；與對照組比較，cP ＜0.05

表3 兩組治療前后血清Ccr 及UA 變化的比較()

表3 兩組治療前后血清Ccr 及UA 變化的比較()

注：Ccr 為肌酐清除率，UA 為血尿酸；與同組治療前比較，aP ＜0.05，bP ＜0.01；與對照組比較，cP ＜0.05

本研究結(jié)果顯示，芪黃補(bǔ)腎泄?jié)岱诫x子導(dǎo)入可有效改善患者的臨床癥狀和體征，改善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，總體療效優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療組，不失為臨床治療CRF 的有效外治手段。