督導(dǎo)家庭肺康復(fù)對80 歲以上慢性阻塞性肺疾病患者的影響

芮萌，韓文杰，張超，方庭正，田海濤，支晨

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心干部呼吸科，北京 100048)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡稱慢阻肺，是我國最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，不僅影響患者生活質(zhì)量，而且會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[1-2]。肺康復(fù)是以運(yùn)動訓(xùn)練為核心的綜合干預(yù)措施，旨在最大程度改善患者整體功能狀態(tài)，是COPD 穩(wěn)定期最主要的非藥物治療方式[3-4]，康復(fù)效果與患者依從性直接相關(guān)。高齡COPD 患者面臨多樣化功能障礙，研究顯示年齡≥80 歲是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，因?yàn)樯硇拈L期受擾，自理能力降低，依從性較差[6]，患者能否安心治療與家庭支持密不可分，而督導(dǎo)可以及時跟進(jìn)、監(jiān)測患者病情，使患者積極主動地配合治療，是保障運(yùn)動訓(xùn)練連續(xù)性的有效途徑。本文以80歲作為篩選下線，結(jié)合個體化的肺康復(fù)方案，探討督導(dǎo)家庭肺康復(fù)對COPD 的治療意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月至2019 年6 月在我院正常出院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD 患者67例為研究對象，其中男48 例，女15 例；年齡范圍80～89 歲，年齡(83.5 ±4.9)歲。將患者按照住院順序進(jìn)行編號，隨機(jī)分成對照組和康復(fù)組。對照組32例，其中男25 例，女7 例；年齡(83.8 ±6.3)歲；確診COPD(11.0 ±4.1)年?？祻?fù)組35 例，其中男27 例，女8 例；年齡(82.8 ±7.2)歲；確診COPD(12 ±2.9)年。由醫(yī)護(hù)人員組成督導(dǎo)小組共同討論設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行一般情況調(diào)查、確定健康教育內(nèi)容和規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練方法，盡量避免由于不同督導(dǎo)者實(shí)施過程中引起的偏倚。督導(dǎo)前已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、過去1 年秋冬季節(jié)急性加重或住院次數(shù)等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在80歲以上；(2)符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定1 個月以上；(3)戒煙半年以上；(4)能配合適當(dāng)運(yùn)動指導(dǎo)和問卷調(diào)查。(5)無肢體功能障礙、認(rèn)知障礙或者精神異常者；(6)患者和(或)家屬能接受電話、微信等隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病，不能配合鍛煉患者；(2)因肺癌、肺間質(zhì)病變、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等非COPD 疾病而致的慢性咳喘患者。

1.3 方法

1.3.1 健康教育方案 督導(dǎo)人員首先與患者及家屬面談，進(jìn)行充分有效的溝通，取得患者及家屬的信任與配合。對兩組COPD 患者及家屬同時進(jìn)行健康教育，包括COPD 常規(guī)用藥指導(dǎo)，如何預(yù)防識別COPD 急性加重，急性加重時如何緊急處理、及時就醫(yī)，如何進(jìn)行有效胸部叩擊、促進(jìn)排痰，保證營養(yǎng)攝入，正確的家庭氧療等。對所有患者健康狀況進(jìn)行基線評估，包括既往史、主要癥狀和體征、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、呼吸困難程度、運(yùn)動耐力、焦慮及抑郁情緒等。隨后4 周電話隨訪每周1 次，5 周后2 周1次，3 月后每月1 次，直到6 個月止。了解患者病情，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。康復(fù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期12 周的居家督導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)訓(xùn)練的必要性及可行性，消除堅(jiān)持訓(xùn)練的顧慮，使其能以積極、健康的心態(tài)堅(jiān)持訓(xùn)練，保證訓(xùn)練的有效性。根據(jù)健康狀況基線評估結(jié)果制定訓(xùn)練內(nèi)容和干預(yù)方式，每次電話隨訪時動態(tài)了解患者康復(fù)計(jì)劃完成情況，必要時微信視頻指導(dǎo)，適時調(diào)整訓(xùn)練方案，提高治療依從性。

1.3.2 肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 ①步行：每周3～5 次，步速根據(jù)患者個人情況而定，步行時適當(dāng)擺動雙臂，以出現(xiàn)輕度氣急、氣促為適宜指征，以外周血氧飽和度≥88%對運(yùn)動進(jìn)行限制，中間可以適當(dāng)歇息，每次20～30 min，能力允許可逐步延長時間至60 min。②腹式呼吸：選擇合適體位(仰臥、半臥或立位均可)，完全放松狀態(tài)，左右手分別置于前胸和腹部，吸氣時腹部緩緩隆起，呼氣時腹部下沉，手稍加壓力；或?qū)⑹职磯涸趧ν幌聝蓚?cè)，呼氣末收縮腹部的同時擠壓上腹部或兩側(cè)下胸部，吸氣時慢慢將下胸部和腹部隆起。如此反復(fù)練習(xí)，每日2 次，每次10～15 min。③縮唇呼吸：通過鼻腔緩慢深吸氣至無法吸入，屏氣3 s，縮唇緩慢呼氣，不必用力將肺排空。每日2～3 次，每次10～15 min。選擇舒適、溫暖的環(huán)境，精神狀態(tài)良好時進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時以不感到疲勞為宜，必要時可隨時吸入氧氣。

1.4 評估指標(biāo) 干預(yù)前收集患者年齡、性別、過去1 年急性加重次數(shù)等一般資料，利用COPD 患者生活質(zhì)量評估問卷(CAT)、改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表(mMRC)、6 分鐘步行距離(6MWD)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等量表評估患者的生活質(zhì)量、呼吸困難程度、運(yùn)動耐力、焦慮及抑郁情況。干預(yù)6 個月后再次利用CAT、mMRC、6MWD、SAS 及SDS 等量表進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)使用中華高智統(tǒng)計(jì)軟件(CHISS)處理。觀測資料主要是定量數(shù)據(jù)，均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間差異行成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)差異行配對t 檢驗(yàn)。不滿足正態(tài)分布的組間差異行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后急性加重的比較 干預(yù)前兩組患者過去1 年秋冬季節(jié)急性加重與住院次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后隨訪正值秋冬季時，兩組急性加重與住院次數(shù)均明顯減少，康復(fù)組減少更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組COPD 病情干預(yù)前后急性加重的比較()

表1 兩組COPD 病情干預(yù)前后急性加重的比較()

注：COPD 為慢性阻塞性肺疾病；下表同

2.2 兩組干預(yù)前后CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS的比較 干預(yù)前兩組患者CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。干預(yù)6 個月后兩組CAT、mMRC、SAS、SDS 評分均較干預(yù)前減少(P ＜0.05)，6MWD 較干預(yù)前增加(P ＜0.05)。干預(yù)后兩組相比：康復(fù)組6MWD 明顯高于對照組，其他4 個評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示康復(fù)組生活質(zhì)量、呼吸困難、運(yùn)動耐力、焦慮及抑郁改善程度均明顯優(yōu)于對照組。見表2。

3 討論

肺康復(fù)是在全面評估后給予患者的個體化綜合干預(yù)措施[7]。本研究初期健康宣教時，患者及家屬對COPD 藥物治療比較了解，但對肺康復(fù)重要性認(rèn)識不足，同時亦存在畏懼心理，擔(dān)心80 多歲的老人多病共存，肺功能檢查都難以完成，康復(fù)可能加劇病情。對此，本研究人員對患者及家屬同步實(shí)施健康教育，提高對疾病及肺康復(fù)基礎(chǔ)知識的認(rèn)知，幫助理解并掌握運(yùn)動訓(xùn)練的正確方法和節(jié)能(減少不必要的體能消耗)技巧，取得家屬的理解和支持，進(jìn)而主動參與整個照護(hù)過程，使患者治療全程都能得到身心支持。方案實(shí)施過程中遇到困難及時溝通、再評估，通過鼓勵、適時調(diào)整計(jì)劃等措施提高患者堅(jiān)持鍛煉的信心和自我管理的能力[8]。在為期12 周的督導(dǎo)訓(xùn)練以及后續(xù)隨訪中我們的患者依從性良好，無一例中途退出。對照組沒有參與運(yùn)動訓(xùn)練，但在健康教育指導(dǎo)下，不僅呼吸困難、焦慮、抑郁、運(yùn)動耐力得到一定程度改善，急性加重及住院次數(shù)亦明顯減少，生活質(zhì)量得到顯著提高。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9]。健康教育應(yīng)是所有COPD 患者有效治療管理模式不可或缺的組成部分。

運(yùn)動訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，在所有肺康復(fù)方案中占77%～100%[5]。目前肺康復(fù)運(yùn)動方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，指南將下肢有氧鍛煉作為COPD 康復(fù)的必需內(nèi)容，推薦等級為1A 級[10]，形式有多種，而步行是增加體力活動最簡單有效的方法[11]。COPD 患者常存在膈肌運(yùn)動障礙[12]，移動范圍受限，轉(zhuǎn)用淺而快的胸式呼吸，為改善呼吸困難，需要重建深而慢的腹式呼吸。尤其對于沒有足夠運(yùn)動能力進(jìn)行耐力或力量訓(xùn)練的患者，例如老年COPD 患者，呼吸肌訓(xùn)練將是一種更為理想的肺康復(fù)方式，并且訓(xùn)練計(jì)劃至少8～12 周，持續(xù)時間越長，效果越好[13]。為此，我們結(jié)合80 歲以上COPD 患者的生理和病理特點(diǎn)，在充分評估患者運(yùn)動和活動能力的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了步行結(jié)合呼吸肌鍛煉的肺康復(fù)處方，并根據(jù)患者能力進(jìn)行個體化調(diào)整。訓(xùn)練中始終強(qiáng)調(diào)家屬的照護(hù)和量力而行的理念，關(guān)注患者癥狀，以外周血氧飽和度≥88%對運(yùn)動進(jìn)行限制。12 周訓(xùn)練后隨訪6 個月，患者6 分鐘步行距離顯著延長，運(yùn)動耐力增強(qiáng)，CAT、mMRC、SAS 及SDS 評分顯著優(yōu)于干預(yù)前，與對照組相應(yīng)時間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呼吸困難、抑郁、焦慮以及生活質(zhì)量的改善更為突出，急性加重和住院次數(shù)減少也更為明顯?？祻?fù)訓(xùn)練不僅是提高日常生活能力最有效的非藥物治療手段，在調(diào)整心理、改善認(rèn)知和行為、增強(qiáng)自信心方面同樣有著積極的作用[14]。

表2 兩組COPD 患者干預(yù)前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比較()

表2 兩組COPD 患者干預(yù)前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比較()

注：CAT 為COPD 患者生活質(zhì)量評估問卷；mMRC 為改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表；6MWD 為6 min 步行距離；SAS為焦慮自評量表；SDS 為抑郁自評量表

綜上所述，高齡COPD 患者弱能和殘障的問題更為突出，肺康復(fù)尤為重要。遵循動態(tài)評估和個體化的原則，督導(dǎo)家庭肺康復(fù)安全有效、經(jīng)濟(jì)可行、依從性高，不僅能改善患者呼吸困難癥狀、緩解焦慮抑郁情緒，在增加運(yùn)動耐力方面優(yōu)勢更為突出，對穩(wěn)定病情、提高生活質(zhì)量起到了積極的促進(jìn)作用。但本研究樣本量較少，觀察時間有限，結(jié)果可能有一定偏差。肺康復(fù)帶來的益處有一定時效性，在結(jié)束后6～12個月會逐漸消退[9，15]。如何促進(jìn)患者形成長期的有益健康的行為習(xí)慣，維持肺康復(fù)的長期療效有待進(jìn)一步探討。