尿白蛋白/尿肌酐比與2 型糖尿病下肢血管病變相關(guān)性研究

李文靜，湯淑涵，劉佳瑞，陳超，周婉，葉山東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230001)

2 型糖尿病(T2DM)是以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病，糖尿病血管病變是常見的并發(fā)病之一，包括大血管病變和微血管病變。其中，下肢血管病變是2 型糖尿病患者常見大血管并發(fā)癥，我國調(diào)查顯示，糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變患病率為20.4%[1]。糖尿病下肢血管病變主要的病理改變是下肢動(dòng)脈粥樣硬化(LEAD)，早期常常表現(xiàn)為感覺異常，隨著疾病進(jìn)展，晚期嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肢端肌肉萎縮、皮膚潰瘍、缺血性壞疽等表現(xiàn)，是糖尿病足的重要原因，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。尿白蛋白排泄增加是糖尿病腎臟損害的敏感指教，有研究[3]認(rèn)為它也是糖尿病大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)一步分析2 型糖尿病患者尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)與下肢血管病變的關(guān)系，判斷其在下肢血管病變發(fā)生發(fā)展中的變化，為早期診斷及治療2 型糖尿病LEAD 提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年6 月至2019 年1 月于安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的577 例T2DM 患者，其中男339 例，女238 例；年齡(62.35 ±11.89)歲；病程(12.87 ±7.77)年。所有患者符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有的患者采用超聲多普勒血流探測儀測定踝肱指數(shù)(ABI)。《2017 年中國2 型糖尿病防治指南》[5]：ABI ≤0.90，診斷LEAD，故根據(jù)ABI 結(jié)果，將所有患者分為兩組，下肢血管病變組(LEAD 組)105 例，無下肢血管病變組(NLEAD 組ABI ＞0.90) 472 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有T2DM診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡＞18 歲；(3)糖尿病下肢血管病變?cè)\斷符合中國2 型糖尿病防治指南的定義。(4)踝肱指數(shù)ABI 的結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 型糖尿病、妊娠期糖尿病；(2)繼發(fā)性T2DM；(3)合并糖尿病急性并發(fā)癥：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征；(4)合并嚴(yán)重的心功能不全及肝功能不全；(5)合并急性腎功能不全、原發(fā)性腎臟疾?。?6)合并各種感染性疾??；(7)合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松史的患者；(8)近期有創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激病史。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 測定身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。記錄患者性別、年齡、病程、吸煙史、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)和吸煙史。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測定 研究對(duì)象禁食8～12 h，于次日清晨空腹抽靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)和尿酸(UA)；采用高效液相色譜法測定HbA1c；留取晨尿采用采用免疫比濁法檢測尿白蛋白，Benedict-Behre肌酐比色法測肌酐濃度，計(jì)算其比值為UACR，以UACR≥30 mg/g Cr 為異常。eGFR 根據(jù)腎臟病飲食改良公式計(jì)算：

eGFR(mL·min-1·1.73 m-2)=186 × (SCr/88.402) -1.154 ×年齡-0.203 ×(0.742 ×女性)。

1.3.3 ABI 的測量 用多普勒血流探測儀測定，患者仰臥位，置袖帶于踝部及前壁肱動(dòng)脈，測取脛前或脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈收縮壓，兩者之比為ABI 值，取兩側(cè)中的最低值作為ABI 結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位間距[M(P25，P75)]表示，采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，采用χ2檢驗(yàn)。UACR 與其他指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman 法。此外，采用二分類logistic 回歸分析法分析2 型糖尿病合并下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較 與NLEAD 組比較，LEAD 組年齡、病程、吸煙率、SBP、LDL-C、UA、Cr 及UACR 上升，而eGFR 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，DBP、BMI、HbA1c、FPG、TC、TG 和HDL-C 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 UACR 與各指標(biāo)的Spearman 相關(guān)分析Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，UACR 與年齡、病程、SBP、HbA1c、Cr 和UA 呈正相關(guān)，與eGFR、ABI 呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.3 2 型糖尿病合并下肢血管病變的多因素logistic回歸分析 以有無T2DM 合并下肢血管病變?yōu)橐蜃兞浚許BP、LDL-C、UACR 等為自變量，行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SBP、LDL-C 和UACR 是T2DM 合并下肢血管病變的危險(xiǎn)因素。

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較

表2 UACR 與各指標(biāo)的Spearman 相關(guān)分析

表3 2 型糖尿病合并下肢血管病變的多因素logistic 回歸分析

3 討論

糖尿病下肢血管病變具有低診斷、低治療，以及高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。已有大量臨床研究證明，糖尿病腎臟疾病與心血管疾病、腦血管疾病和外周血管疾病等糖尿病大血管病變之間存在聯(lián)系。不論是GFR 降低或者是尿白蛋白尿排泄增加，糖尿病大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加[6]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞是維持其正常功能的關(guān)鍵因素，近年來研究顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙被視為慢性血管病變的基礎(chǔ)[7]。糖尿病大血管病變與微血管病變之間有共同的病理基礎(chǔ)，即均以內(nèi)皮細(xì)胞功能損害為主要靶點(diǎn)，有研究顯示UACR 是反映糖尿病腎臟損害的敏感指標(biāo)，其與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和大血管病變的發(fā)生也密切相關(guān)。此外，國外的多個(gè)研究也已證實(shí)LEAD 是糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿和腎功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。Tseng 等[9]對(duì)290 名中國臺(tái)灣地區(qū)2 型糖尿病患者進(jìn)行回顧性研究后認(rèn)為，伴有外周血管病變的患者UACR 更高，與ABI 呈反比關(guān)系，且隨著UACR 的增加，外周血管病變的發(fā)生率增加。嚴(yán)麗等[10]研究得出2 型糖尿病患者ABI 與ACR 呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示了ABI 水平的變化可作為臨床上早期糖尿病腎病的預(yù)測指標(biāo)。本研究中，糖尿病LEAD 組患者的UACR水平明顯高于無LEAD 組患者。相關(guān)分析顯示UACR 與ABI 呈反比關(guān)系，logistic 回歸分析顯示UACR 是T2DM 合并下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示UACR 增高的糖尿病患者LEAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。其可能的機(jī)制：(1)腎臟血管內(nèi)皮損害時(shí)常與全身血管內(nèi)皮損傷同時(shí)發(fā)生[11-12]。白蛋白尿可能提示T2DM 患者存在全身廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞功能損害不僅存在于腎臟微血管，也廣泛存在于全身的大動(dòng)脈[13]。(2)糖尿病下肢血管主要以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，而動(dòng)脈粥樣硬化的主要始動(dòng)環(huán)節(jié)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂質(zhì)滲入、平滑肌增殖和自由基損傷等諸多因素在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中均起到重要作用[14]。

多項(xiàng)研究[15-16]認(rèn)為，糖尿病患者血管動(dòng)脈粥樣硬化與多種高危因素有關(guān)如糖尿病病程、高血壓、血脂、吸煙及血糖水平等。糖尿病并發(fā)下肢血管病變是在持續(xù)高血糖的基礎(chǔ)上由多種因素共同作用的結(jié)果[17]。本研究中，糖尿病合并LEAD 組患者的年齡、病程、吸煙率、SBP 和LDL-C 水平明顯高于無LEAD 組患者。

綜上所述，2 型糖尿病患者尿白蛋白排泄增加與LEAD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，UACR、SBP 和LDL-C 是LEAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。定期監(jiān)測UACR 對(duì)預(yù)測2型糖尿病患者下肢血管病變有價(jià)值。