高年資內科醫(yī)師對安寧緩和醫(yī)療的認知及需求

寧曉紅，董祈，曲璇，葛楠，杜鐵寬

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 老年醫(yī)學科，b 急診科，北京 100730)

同生命的其他階段一樣，臨終階段也需要關懷和照護，安寧緩和醫(yī)療(HPC)的學科內容是人類面對疾病死亡的剛需，是醫(yī)療發(fā)展和社會進步的標志。有研究[1]表明，超過80% 的人愿意在未來接受安寧療護服務，且在選擇機構類型時更傾向于綜合性醫(yī)院。安寧療護實踐中醫(yī)護人員的角色至關重要，不僅需要其掌握相關知識和技能，更重要的是要具備正確的理念[2]，這些都直接影響了HPC 服務的質量。

有研究[3]顯示，目前我國大部分醫(yī)務人員缺乏HPC 專業(yè)培訓，也很難在臨床實踐中真正做到HPC所希望達到的目的和效果。知識儲備的匱乏導致在態(tài)度上缺乏積極性，甚至輕視HPC，同時患者及家屬對HPC 也不認識、不理解，由此加劇了過度醫(yī)療和由于患者面臨無法挽回的死亡而引發(fā)的醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀。本研究旨在了解北京協(xié)和醫(yī)院高年資內科醫(yī)師對HPC 的認知情況、面對終末期患者的態(tài)度，以及對相關培訓的需求，并對其影響因素進行分析，為未來開展HPC 的知識培訓提供參考。

1 對象和方法

1.1 調查對象 2019 年5 月采用便利抽樣法抽取北京協(xié)和醫(yī)院內科醫(yī)師進行調查。調查對象的納入標準：①在協(xié)和醫(yī)院內科主治醫(yī)師及以上職稱；③知情同意，愿意參與此次調查。排除標準：①進修醫(yī)師；②非內科臨床科室醫(yī)師；③實習、見習及住院醫(yī)生；④不同意填寫相應調查內容者

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用問卷調查法。通過微信程序發(fā)放問卷，向調查對象說明調查目的和問卷填寫注意事項，由其自行填寫，填寫后收回，問卷不記名。本次調查共回收59 份，有效問卷59 份，有效率均為100%。

1.2.2 調查工具 通過文獻資料查閱和學習，設計并制定調查問卷。問卷包括幾下部分：(1)基本信息；(2)與HPC 相關的個人經歷；(3)對HPC 的認知；(4)面對終末期患者/家屬的感受；(5)對于HPC相關培訓的需求

其中，對HPC 的認知程度采用自我評價記分法(0～5 分)：0～1 分為不了解，2～3 分為認知不足，4～5分為認知充分；使用多項選擇題來描述醫(yī)生面對終末期患者/患者家屬的感受，不限選項個數(shù)；對相關培訓的需求亦采用自我評價記分法(0～5 分)。最后計算平均得分，以衡量對相關培訓的需求指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用描述。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述，多組間采用χ2或Fisher 精確概率法。此外，用斯皮爾曼等級相關系數(shù)(Spearman RankCorrelation Coefficients)評估認知與需求指數(shù)之間的關系。所有檢驗均為雙側檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 個人對HPC 的認知(自評) 本次調查了59名醫(yī)生，69.5%為女性；工作年限在5 年以下的占3.4%，5～10 年的占30.5%，10 年以上的占66.1%。所有參與調查的內科醫(yī)師都有每月處理2例以上終末期患者的經歷。46 名醫(yī)生(占總數(shù)的78%)對HPC 認知程度的自我評價為“認知不足”，認為自己“認知充分”的占參與調查的22%。單因素分析顯示閱讀過死亡相關的書籍/文章、參加3 次及以上的HPC 講座和接受過死亡教育的內科醫(yī)師的認為自己對HPC 的認知程度更深。工作時間長(＞15 年)的內科大夫更傾向于認為自己對HPC 認識不夠。親人離世的經歷和家庭里探討死亡話題的氛圍對HPC 認知沒有影響。見表1。

2.2 面對終末期患者及家屬時的感受 在面對終末期患者時，有50.8%的醫(yī)生在面對患者時感到“無力”，有39.0%和37.3%的醫(yī)生感到“糾結”和“困惑”。僅22.0%的醫(yī)生表示自己“有信心幫助患者”。

面對終末期患者家屬時，45.8% 的醫(yī)生感到“無力”，27.1%的醫(yī)生感到“糾結”，16.9%的醫(yī)生感到“沒有信心”和“焦慮”。認為自己“信心十足”的僅為20.3%。見圖1，2。

表1 內科醫(yī)師對安寧緩和醫(yī)療的認知程度及影響因素

圖1 醫(yī)生面對和處理終末期患者時的感受

圖2 醫(yī)生面對終末期患者家屬時的感受

2.3 對于緩和醫(yī)療相關培訓的需求 對于未來可能提供的HPC 相關培訓，76.3%，84.8%和79.7%的醫(yī)生分別認為自己需要“與末期患者及其家屬的溝通”、“控制末期患者痛苦癥狀”和“針對死亡話題的溝通”這三方面的培訓。

2.4 認知與需求的相關性分析 “與末期患者及其家屬的溝通”、“控制末期患者痛苦癥狀”和“針對死亡話題的溝通”這三個方面的培訓需求得分的平均值作為“需求指數(shù)”。對個人HPC 知識的認知程度及HPC 相關培訓的需求采用Spearman 秩和檢驗其相關性。結果顯示，認知程度與需求指數(shù)無相關性(r=0.091，P=0.494)，僅“針對控制末期患者痛苦癥狀的培訓需求”與認知程度呈正向弱相關(r=0.282，P=0.030)。見表2。

表2 內科醫(yī)師對安寧緩和醫(yī)療的認知程度與對相關培訓的需求指數(shù)的相關性

3 討論

安寧緩和醫(yī)療是近代醫(yī)學領域中新興學科，具有邊緣性和交叉性。我國安寧療護事業(yè)起步較晚，但近幾年發(fā)展很快，民眾知曉度逐步提高，醫(yī)務人員也開始逐漸認識和學習這個學科內容，政府層面相關政策也紛紛出臺。安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展進入快速階段，國家相繼出臺了安寧療護發(fā)展的相關政策[4]。

實踐安寧緩和醫(yī)療，關鍵的環(huán)節(jié)是醫(yī)生。因為醫(yī)生是理念的傳播者，是生命末期質量好壞的決策者和指揮者。針對醫(yī)學本科生和護理本科生的緩和醫(yī)療勝任力就有很多積極的討論[5]。本組曾經調查了中國臨床醫(yī)生(以腫瘤科醫(yī)生占調查對象的71.8%)對安寧緩和醫(yī)療的認知情況，66.8%的醫(yī)生在面對終末期患者時感到“無力”，熟悉HPC 理念能夠顯著改善這種負面情緒[6]。絕不僅僅是腫瘤內科醫(yī)生需要面對終末期病患和家屬。在大型綜合性醫(yī)院中，很多?？频尼t(yī)生都要面對大量的重癥、終末期病患，他們的HPC 認知和能力對病患、家人的體驗乃至全社會的面對死亡的觀念改變都是非常重要的。因此，本組從北京協(xié)和醫(yī)院這個大型三甲醫(yī)院的內科抽取了59 名高年資的內科醫(yī)師進行調查，以求了解大型綜合醫(yī)院的HPC 現(xiàn)狀和培訓需求。本研究發(fā)現(xiàn)78%調查對象認為自己關于HPC 的知識很不足，這與之前的研究結果大致相符[6]。醫(yī)生們HPC 知識如此匱乏的直接原因是我國目前的醫(yī)學教育中缺少相應的課程。一項針對中國282 個醫(yī)學院校緩和醫(yī)療課程開設情況的調查顯示，173 所對調查響應的學校中，只有11 所學校開設了專門的緩和醫(yī)療課程，有18 所學校將緩和醫(yī)療課程內容整合在其他的課程里[7]。研究發(fā)現(xiàn)多次聽過講座、接受過死亡教育的醫(yī)生對這一學科知識了解得會更多一些，這提示，在醫(yī)生繁忙的工作中，有這方面的講座對大家的理念改變是有益的。本研究發(fā)現(xiàn)工作年限在15 年以上的醫(yī)生更傾向于認為自己的HPC 理念是不足的，這也提示“并非年資越高就越知道如何面對末期患者”。這一結果的原因可能與年資高的醫(yī)生接受HPC 培訓少、知識體系相對陳舊有關，高年資的醫(yī)師更是需要進行HPC 教育的重要對象。

本研究發(fā)現(xiàn)高年資內科醫(yī)師面對終末期病患和他們的家人感到“無力” 的比例達到50.9% 和45.8%。在面對終末期患者時，有近40%的醫(yī)生感到“糾結”和“困惑”，還有“焦慮、恐懼、想逃避”等大量負面的情緒。這一結果是非常震撼的：這些最頂級醫(yī)院的內科中堅力量的感受尚且如此，那么在他周圍的護理人員、病患還有病患的家人又將如何面對即將到來的死亡呢。這一結果與2015 年全球死亡質量排名的結果一致：這次排名顯示中國大陸地區(qū)醫(yī)護人員面對死亡的能力不足[8]。

本研究顯示絕大多數(shù)醫(yī)生都認為自己“很需要”這方面的專業(yè)培訓，其中覺得自己需要針對終末期患者及其家屬的溝通、控制終末期患者痛苦癥狀、針對死亡話題的培訓的醫(yī)生比例分別達到76.3%、84.8%和79.7%。這一結果表明，在國內綜合性醫(yī)院中內科醫(yī)生們有學習末期患者照顧的相關知識培訓的迫切需求。目前在HPC 領域實施較多的是一到兩天的培訓班，而且不成體系，由于費用、時間和地點的限制，很多醫(yī)生無法接受到相應培訓，我們也嘗試開展了一些基于微信的“微課”，即每節(jié)在10 分鐘左右、可以微信隨時觀看的視頻課程。各種培訓形式的培訓效果還有待深入評價。針對面授和遠程授課的一篇綜述提示既往實踐的經歷以及是否有學習后實踐的機會都會影響學習效果[9]。除了培訓班、微課，“緩和醫(yī)療會診”也是一種教育的形式。緩和醫(yī)療會診除了對于患者、家庭，對醫(yī)療團隊也有十分正面的影響[10]。北京協(xié)和醫(yī)院的研究顯示絕大多數(shù)的內科醫(yī)生對該會診給予非常正面的反饋[11]，在會診過程中會診團隊與原團隊成員的討論、交流和與患者、家人的溝通都是很好的基于案例的教學。未來，結合醫(yī)生的學習需求和學習時間，設計高效的、形式多樣的、可接受度高的繼續(xù)教育課程是急需的研究課題。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對安寧緩和醫(yī)療的認知與對相關培訓的需求關聯(lián)性不高：即不管醫(yī)生對自己緩和醫(yī)療的認識程度如何評價，他們都希望得到相關培訓。這個結果說明“安寧緩和醫(yī)療，知易行難”，懂得道理和真正付諸實踐是兩回事。未來對內科醫(yī)生進行培訓，一方面普及安寧緩和醫(yī)療的理論知識，同時也要在溝通、控制癥狀、面對死亡話題這些具體的技術環(huán)節(jié)上進行結合實踐的培訓。

在有示范、引領作用的三級教學醫(yī)院，通過在醫(yī)生范圍內普及HPC 理念和提高他們的實踐能力，達到教育患者和家屬，帶教醫(yī)學生，帶動下級醫(yī)院理念和實踐能力改變的效果，能夠讓三級醫(yī)院發(fā)揮出推動安寧緩和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的不可估量的作用。本研究的局限性在于僅在北京協(xié)和醫(yī)院取樣，選取的是高年資的內科醫(yī)生群體，單中心和樣本量小使得它缺乏廣泛的代表性。本研究為未來多中心、大樣本的調查奠定基礎。未來希望針對多地，多家三甲醫(yī)院，多個科室的醫(yī)生、護士進行調查，以確定不同科室，不同地區(qū)的醫(yī)生、護士的具體需求，為開展進一步的有效培訓奠定基礎。