音樂(lè)治療在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用

劉謙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科，北京 100730)

1 音樂(lè)治療發(fā)展史

“音樂(lè)治療”(music therapy，MT)的文獻(xiàn)記載首見(jiàn)于1789 年。一戰(zhàn)和二戰(zhàn)后，業(yè)余或?qū)I(yè)音樂(lè)家到退伍軍人醫(yī)院，為因戰(zhàn)爭(zhēng)而遭受身心創(chuàng)傷的軍人進(jìn)行音樂(lè)演奏，醫(yī)護(hù)人員觀察到了明顯的生理和情感反應(yīng)，從而促使醫(yī)院雇用音樂(lè)家。進(jìn)入醫(yī)院之前，音樂(lè)家們需要事先經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，因此對(duì)音樂(lè)治療專業(yè)課程的需求也隨之增長(zhǎng)。20 世紀(jì)40 年代，美國(guó)出現(xiàn)音樂(lè)治療臨床職業(yè)，被稱為“音樂(lè)治療之父”的塞耶·加斯頓，促進(jìn)了學(xué)術(shù)組織和教育項(xiàng)目的發(fā)展，1940 年創(chuàng)立了第一個(gè)音樂(lè)治療培訓(xùn)項(xiàng)目。1950 年美國(guó)成立國(guó)家音樂(lè)治療學(xué)會(huì)(NAMT)，1971 年成立美國(guó)音樂(lè)治療學(xué)會(huì)(AAMT)，1983 年成立音樂(lè)治療師認(rèn)證委員會(huì)(MT-BC)，1998 年NAMT 和AAMT 合并為美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)(AMTA)。目前，AMTA 是世界上最大的音樂(lè)治療協(xié)會(huì)，會(huì)員包括美國(guó)和全球30 多個(gè)國(guó)家的音樂(lè)治療師[1]。英國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭、丹麥、芬蘭、阿根廷、巴西、瑞士、瑞典、捷克、印度、日本、韓國(guó)、新加坡均有音樂(lè)治療協(xié)會(huì)或?qū)W會(huì)。

20 世紀(jì)70 年代末，美國(guó)華裔音樂(lè)治療家劉邦瑞先生來(lái)華講學(xué)，為我國(guó)開(kāi)展音樂(lè)治療起到了推動(dòng)作用。某些醫(yī)院的理療科開(kāi)始應(yīng)用音樂(lè)理療，用于神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等器質(zhì)性疾病的治療。1984 年湖南省馬王堆療養(yǎng)院創(chuàng)建了我國(guó)第一所心理音樂(lè)治療室。1985—1986 年期間北京回龍觀醫(yī)院、北京安定醫(yī)院與音樂(lè)專業(yè)人員合作，先后開(kāi)展了老年抑郁癥和精神分裂癥的音樂(lè)治療研究，音樂(lè)治療開(kāi)始應(yīng)用于心理及心身疾病。1988 年中國(guó)音樂(lè)學(xué)院設(shè)立音樂(lè)治療專業(yè)，1996 年中央音樂(lè)學(xué)院成立音樂(lè)治療研究中心。1989 年10 月我國(guó)成立了中國(guó)音樂(lè)治療學(xué)會(huì)(CMTA)，理事單位涵蓋醫(yī)學(xué)、音樂(lè)治療學(xué)、音樂(lè)心理學(xué)、音樂(lè)教育學(xué)、心理學(xué)及特殊教育學(xué)領(lǐng)域，每?jī)赡昱e辦一屆學(xué)術(shù)交流會(huì)，內(nèi)容涉及音樂(lè)治療理論、臨床應(yīng)用及教學(xué)[2]。中國(guó)臺(tái)灣及香港地區(qū)均有各自的音樂(lè)治療學(xué)會(huì)。

目前美國(guó)、加拿大、德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家已將音樂(lè)治療廣泛應(yīng)用于臨床，而我國(guó)僅有極少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展音樂(lè)治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員及民眾對(duì)于音樂(lè)治療的認(rèn)知度普遍較低。

2 音樂(lè)治療相關(guān)概念

音樂(lè)治療是指經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后取得資格的專業(yè)音樂(lè)治療師與個(gè)體建立治療關(guān)系，利用具有臨床和循證學(xué)證據(jù)的音樂(lè)干預(yù)方式完成個(gè)體化的治療目標(biāo)[1]。音樂(lè)治療前通過(guò)個(gè)體化評(píng)估，制定計(jì)劃；在音樂(lè)治療過(guò)程中，治療師根據(jù)患者的治療目標(biāo)、音樂(lè)背景及喜好，利用歌唱、歌曲寫作、即興創(chuàng)作以及音樂(lè)聆聽(tīng)等手段，進(jìn)行音樂(lè)治療干預(yù)，從而改善軀體、情緒、認(rèn)知和社會(huì)需求，同時(shí)可為家屬提供情感支持，提供表達(dá)情感的方式。

根據(jù)參與者數(shù)目分為個(gè)體音樂(lè)治療和團(tuán)體音樂(lè)治療；根據(jù)方式分為主動(dòng)式音樂(lè)治療和被動(dòng)式音樂(lè)治療，主動(dòng)式是指參與者參與歌唱、演奏樂(lè)器、舞蹈、作曲等，被動(dòng)式指僅僅聽(tīng)音樂(lè)而不參與演奏和歌唱，常用于放松和回憶。

AMTA 提出音樂(lè)治療師具備的條件[1]包括：必須具備AMTA 承認(rèn)的72 家大學(xué)音樂(lè)治療專業(yè)學(xué)士或以上學(xué)位，并曾接受1 200 h 的臨床訓(xùn)練，具有MT-BC 頒發(fā)的資格證書。音樂(lè)治療是基于循證證據(jù)的專業(yè)，取得音樂(lè)治療學(xué)位需要心理、醫(yī)學(xué)和音樂(lè)方面的知識(shí)。雖然音樂(lè)可被每一個(gè)人應(yīng)用，但是音樂(lè)治療是專業(yè)性的。患者自己聽(tīng)音樂(lè)、護(hù)士在病房為患者播放音樂(lè)、醫(yī)院大廳的鋼琴演奏、音樂(lè)演奏家或?qū)W生在病床旁演奏不能被認(rèn)為是音樂(lè)治療。

3 音樂(lè)治療在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

音樂(lè)治療在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域包括：精神病學(xué)、中醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科等。

老年醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防、治療老年急慢性疾病和老年綜合征，最大程度維持老年人的軀體功能，并提高老年人的生活質(zhì)量。老年醫(yī)學(xué)不僅涉及各專業(yè)的軀體疾病，還包括老年綜合征、失能、生命末期照護(hù)、家庭社會(huì)支持等問(wèn)題。除了藥物治療手段外，非藥物治療手段也普遍適用于老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，音樂(lè)治療是非藥物治療方法之一。在2017 年12 月至2019年6 月期間，筆者科室與中央音樂(lè)學(xué)院音樂(lè)治療專業(yè)合作，將音樂(lè)治療應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)科病房，共進(jìn)行了64 人次個(gè)體音樂(lè)治療和76 人次團(tuán)體音樂(lè)治療，主要治療原因見(jiàn)圖1。

圖1 老年醫(yī)學(xué)科行音樂(lè)治療的主要原因

3.1 老年癡呆 老年癡呆是由不同原因?qū)е碌恼J(rèn)知、行為、情緒及社會(huì)功能障礙為特征的臨床綜合征，是常見(jiàn)的老年綜合征之一。目前，癡呆已排在我國(guó)主要死因的第5 位。音樂(lè)治療可用于延緩癡呆患者的記憶力減退、改善定向力障礙及情緒問(wèn)題，并可改善照護(hù)者的感受。近年已有臨床研究結(jié)果[3]提示，音樂(lè)治療可以減輕癡呆伴隨的焦慮抑郁癥狀及總體行為問(wèn)題，可以改善患者的主觀感受，提高生活質(zhì)量，但對(duì)于激越行為無(wú)明顯效果，不能阻止記憶力的減退；已開(kāi)展的臨床研究中，音樂(lè)治療的干預(yù)療程均較短，參與人數(shù)較少。

3.2 生命末期照護(hù) 進(jìn)入安寧緩和醫(yī)療的患者常常存在引起痛苦的癥狀、心理及靈性問(wèn)題，音樂(lè)治療是改善以上問(wèn)題的方法之一。音樂(lè)治療可以降低血管交感神經(jīng)張力，使血壓、呼吸頻率及心率下降，幫助患者進(jìn)行身體放松，可能減輕疼痛及其他應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的癥狀[4-5]。音樂(lè)治療可以減輕生命末期患者的焦慮抑郁情緒，增加患者與所愛(ài)之人的交流、促進(jìn)情緒及情感的相互表達(dá)；還可以通過(guò)音樂(lè)治療進(jìn)行生命回顧，尋找生命的意義，在患者生命最后階段協(xié)助完成和所愛(ài)之人道歉、道愛(ài)、道謝和道別。筆者團(tuán)隊(duì)曾為一位結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者及家屬進(jìn)行了5 次音樂(lè)治療，分別通過(guò)音樂(lè)放松、指導(dǎo)性音樂(lè)想象、音樂(lè)即興與討論、樂(lè)器伴奏、音樂(lè)繪畫、歌曲創(chuàng)作填詞及演唱等方法，完成整體評(píng)估、緩解疼痛、放松身體、提供支持，并協(xié)助患者和家屬意識(shí)到相互陪伴的力量，通過(guò)歌曲創(chuàng)作表達(dá)道謝。

3.3 焦慮抑郁 進(jìn)入老年階段，社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、軀體疾病增加、喪偶、失能等老年問(wèn)題逐漸出現(xiàn)，焦慮抑郁情緒常見(jiàn)。非藥物治療為輕度老年焦慮抑郁的首選方法。有研究[6]顯示，在常規(guī)臨床治療基礎(chǔ)上進(jìn)行音樂(lè)治療，可以有效減少抑郁癥狀。

3.4 慢性疼痛 疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快主觀感受和情感體驗(yàn)，不僅包括軀體疼痛，同時(shí)存在心理和靈性層次因素。目前認(rèn)為時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月的疼痛為慢性疼痛，這也是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的重要原因之一。非藥物干預(yù)可減少藥物的使用。從生物神經(jīng)學(xué)角度，音樂(lè)可以激活富含阿片類物質(zhì)的中腦核，抑制疼痛感受的傳出，并調(diào)節(jié)疼痛的情感和認(rèn)知過(guò)程；在心理層面，音樂(lè)使身體產(chǎn)生積極的感受，使情緒得以表達(dá)，同時(shí)有助于增強(qiáng)自我軀體意識(shí)，以更適應(yīng)和接受慢性疼痛；在社會(huì)層面，與其他人共同參與音樂(lè)治療，可以增強(qiáng)社會(huì)歸屬感，提高合作動(dòng)力[7]。音樂(lè)治療可能通過(guò)以上三方面機(jī)制起到緩解疼痛的作用。音樂(lè)干預(yù)是醫(yī)療環(huán)境中緩解癌痛和慢性疼痛的有效輔助方法[8]。

3.5 譫妄 譫妄是指由多種原因?qū)е碌募毙阅X功能下降綜合征，伴有認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，癥狀具有波動(dòng)性。在住院、術(shù)后及入住ICU 的老年人中發(fā)病率較高，與不良預(yù)后密切相關(guān)。譫妄的一線治療是多學(xué)科多方位非藥物干預(yù)，在急性病住院患者中，音樂(lè)治療可以改善譫妄患者的注意力，將注意力從混亂中重新定向，幫助恢復(fù)定向力。熟悉的音樂(lè)可以幫助患者回憶起與積極情感相關(guān)的記憶[9]，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防和緩解譫妄的效果。

4 音樂(lè)治療在老年醫(yī)學(xué)科的開(kāi)展模式

在音樂(lè)治療資源稀缺的條件下，醫(yī)護(hù)人員如何與音樂(lè)治療師密切配合，以更高效率發(fā)揮音樂(lè)治療的作用，成為老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展音樂(lè)治療的關(guān)鍵問(wèn)題?？偨Y(jié)一年多的經(jīng)驗(yàn)，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)出“篩選-評(píng)估-轉(zhuǎn)介-制定計(jì)劃-討論-實(shí)施治療-反饋-總結(jié)”的模式(見(jiàn)圖2)。圍繞音樂(lè)治療目標(biāo)篩選患者，將老年綜合評(píng)估和音樂(lè)評(píng)估相結(jié)合，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員與音樂(lè)治療師密切配合有助于音樂(lè)治療的順利進(jìn)行并取得良好效果。

圖2 老年醫(yī)學(xué)科音樂(lè)治療的開(kāi)展模式

5 轉(zhuǎn)介時(shí)需要注意的問(wèn)題

(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)具體治療目標(biāo)篩選患者，向音樂(lè)治療師轉(zhuǎn)介患者應(yīng)該具有針對(duì)性和明確的目標(biāo)性。(2)尊重患者的意愿，識(shí)別出對(duì)音樂(lè)敏感的患者參與治療。由于音樂(lè)治療在國(guó)內(nèi)尚未普及，進(jìn)行音樂(lè)治療仍有一定阻礙，應(yīng)向患者充分解釋目的和過(guò)程。筆者的研究中，經(jīng)過(guò)解釋大部分患者愿意嘗試，但有小部分持拒絕態(tài)度，主要原因是：認(rèn)為醫(yī)院是治療場(chǎng)所，不需要音樂(lè)；不喜歡音樂(lè)；體力差無(wú)法參與音樂(lè)活動(dòng)。(3)在以急性醫(yī)療為主的老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展音樂(lè)治療，應(yīng)充分考慮到患者的年齡、疾病、軀體功能，選擇適宜的時(shí)機(jī)，靈活的確定音樂(lè)治療持續(xù)時(shí)間；音樂(lè)治療前評(píng)估患者的視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言交流能力、認(rèn)知功能、社會(huì)支持系統(tǒng)及音樂(lè)偏好；將以上信息提供給音樂(lè)治療師。

6 面臨問(wèn)題與發(fā)展方向

音樂(lè)治療在中國(guó)大陸尚未普及，患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)音樂(lè)治療的認(rèn)知度較低，醫(yī)院中沒(méi)有音樂(lè)治療師崗位；其次，具有音樂(lè)治療資格的治療師數(shù)量非常少；再次，醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)中，沒(méi)有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，更不在醫(yī)保范圍內(nèi)。目前關(guān)于音樂(lè)治療在臨床應(yīng)用的高質(zhì)量研究仍較少，未來(lái)需要進(jìn)一步探索音樂(lè)治療在老年領(lǐng)域的應(yīng)用，并開(kāi)展學(xué)科結(jié)合的高質(zhì)量臨床研究。