“S-Nerve型”超聲引導下行腹橫肌平面阻滯的臨床研究

黃巧文，林志堅，陸志偉，林小雷

1.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院麻醉科，福建漳州363000；2.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，福建漳州363000

前言

腹腔鏡手術應激反應明顯，而老年患者合并癥多，如何選擇一個合適的麻醉方式、減少術后并發(fā)癥具有重要意義。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，局部麻醉在腹腔鏡手術中的應用日趨增多［1］。超聲引導下腹橫肌平面阻滯（Transversus Abdominis Plane Block,TAPB）作為專家共識推薦鎮(zhèn)痛麻醉模式［2］，應用于很多中低位的腹腔鏡手術，可以對腹部進行有效鎮(zhèn)痛［3］。福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院引進“SNerve 型”超聲儀，具有較強的針顯像技術，進行超聲引導下TAPB，能夠清晰地顯示腹橫肌平面的組織結構，實時觀察穿刺針的徑路，準確定位進行麻醉，且超聲穿刺微創(chuàng)，減少組織損傷，降低穿刺風險，在TAPB 中發(fā)揮不可或缺的作用。本研究對腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者采用“S-Nerve型”超聲引導下TAPB，探討其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者40 例。所有患者均無心腦血管疾病，ASA I～II級，年齡65～80 歲，排除肥胖、合并肝腎疾病、凝血功能障礙、長期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥、阿爾茨海默病患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組20例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

“SonoSite S-Nerve型，USA”超聲儀（美國索諾聲有限公司生產(chǎn)）。高頻線陣探頭，頻率6～13 MHz，根據(jù)患者腹壁的厚度調節(jié)深度，調節(jié)焦距和增益，顯示最佳成像能力。

1.3 方法

所有患者入手術室后，進行生命體征監(jiān)測，常規(guī)誘導后行氣管插管。對照組患者進行全憑靜脈麻醉。觀察組患者全麻誘導后，使用“S-Nerve型”超聲儀，行超聲引導下雙側TAPB?；颊呷⊙雠P位，超聲探頭垂直位于前腹壁臍水平腋前線，超聲從上到下依次顯示皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜和蠕動的腸管，使用20 G 靜脈穿刺針，采用平面內穿刺技術，回抽后無血無氣將藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間，注藥后顯示為筋膜之間的液性包塊。每側分別給予0.5 μg/kg 右美托咪定2 mL 與0.2%羅哌卡因1 mg/kg的混合液阻滯麻醉。TAPB 后15 min行手術切皮。術中給予靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～7 mg?kg-1?h-1，瑞芬太尼0.05～0.15 μg?kg-1?min-1，順苯磺酸阿曲庫銨2 μg·kg-1?min-1，維持BIS 值在45～60，平均動脈壓（MAP）和心率（HR）不低于術前20%。手術結束前30 min 停止輸注順苯磺酸阿曲庫銨。手術結束前15 min 停止輸注瑞芬太尼，追加舒芬太尼0.2 μg/kg。具體操作見圖1。

圖1 超聲引導下TAPB操作圖Fig.1 Photographs taken in TAPB block under ultrasound guidance

1.4 觀察指標

記錄觀察組患者超聲引導穿刺成功率。記錄術前（T0）、切皮（T1）、手術30 min（T2）和氣管拔管即刻（T3）的MAP、HR和皮質醇（Cor）。測評術后2、6、12、24 h患者疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）［4］。測評術前1 d、術后1 d、3 d 的簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）評分［5］，MMSE評分比術前低2分及以上者判定為認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組患者年齡、體質量、手術時間中術中出血量均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況（±s,n=20）Tab.1 General information of patients in 2 groups(Mean±SD,n=20)

表1 兩組患者一般情況（±s,n=20）Tab.1 General information of patients in 2 groups(Mean±SD,n=20)

組別觀察組對照組年齡/歲72.1±4.3 71.5±4.0體質量/kg 60.9±5.5 60.6±6.4手術時間/min 114±13 116±12術中出血量/mL 56±14 56±21

2.2 超聲引導下穿刺情況

觀察組超聲引導下穿刺一次成功20 例，成功率為100%，無出血、血腫、腸穿孔。

2.3 術中應激反應指標比較

T1、T2和T3時點，觀察組患者的MAP、HR 和Cor均顯著低于對照組（P＜0.05,表2）。

2.4 術中麻醉藥用量比較

觀察組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量均顯著低于對照組（P＜0.05,表3）。

2.5 術后鎮(zhèn)痛效果比較

術后2、6、12 h，觀察組患者VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。術后24 h，兩組患者VAS評分無顯著差異。見表4。

2.6 術后認知功能障礙發(fā)生率比較

術前1 d 和術后3 d，觀察組患者MMSE 評分與對照組比較無差異（P＞0.05），而術后1 d，觀察組患者MMSE 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。術后1 d，觀察組有3 人出現(xiàn)認知功能障礙，對照組有9 人，觀察組發(fā)生率15%，顯著低于對照組的45%（P＜0.05），而術后3 d，兩組患者術后認知功能障礙發(fā)生率均為5%，無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表2 術中不同時間點MAP、HR和Cor比較（±s,n=20）Tab.2 Comparison of MAP,HR and Cor during operation(Mean±SD,n=20)

表2 術中不同時間點MAP、HR和Cor比較（±s,n=20）Tab.2 Comparison of MAP,HR and Cor during operation(Mean±SD,n=20)

*表示與對照組比較，P＜0.05

組別觀察組對照組指標MAP/mmHg HR/bpm Cor/ng?mL-1 MAP/mmHg HR/bpm Cor/ng?mL-1 T0 102.9±4.2 75.7±6.2 165.85±41.81 100.8±3.6 73.4±5.3 167.4±42.21 T1 98.6±10.5*62.5±5.3*193.65±51.15*110.1±9.1 78.1±5.0 232.1±27.46 T2 91.1±11.2*56.9±6.1*244.15±28.74*103.0±12.4 70.9±3.6 322.55±30.01 T3 96.3±10.8*65.0±5.5*279.30±31.58*111.2±9.2 73.5±4.0 355.0±22.08

表3 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s,n=20）Tab.3 Comparison of the total dosages of propofol and remifentanil during operation(Mean±SD,n=20)

表3 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s,n=20）Tab.3 Comparison of the total dosages of propofol and remifentanil during operation(Mean±SD,n=20)

*表示與對照組比較，P＜0.05

組別觀察組對照組丙泊酚用量/mg·kg-1·min-1 5.0±0.4*6.4±0.8瑞芬太尼用量/μg·kg-1·min-1 3.9±0.5*6.3±0.5

3 討論

腹橫肌平面是存在于腹內斜肌和腹橫肌之間的一層筋膜層，而T7至L1的脊神經(jīng)離開椎間孔后，發(fā)出前支則走行于此平面，支配前腹壁的皮膚和肌肉。由于它主要阻滯的是腹壁的神經(jīng)，相比傳統(tǒng)的硬膜外阻滯對循環(huán)的影響小，更適合用于老年人的麻醉［6］。以往行盲探操作主要靠突破感來定位此平面，效果不確切，且并發(fā)癥多［7］。近年來隨著超聲技術的成熟，可以準確定位并將局麻藥注射于此平面，臨床應用已日趨增多［8］。

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s,n=20）Tab.4 Comparison of VAS scores at different time points postoperatively(Mean±SD,n=20)

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s,n=20）Tab.4 Comparison of VAS scores at different time points postoperatively(Mean±SD,n=20)

時間點術后2 h術后6 h術后12 h術后24 h觀察組2.1±0.7 3.2±0.6 3.2±0.8 3.9±0.6對照組3.5±0.7 2.3±0.5 2.4±0.5 4.1±0.6 P值0.00 0.00 0.01 0.44

表5 兩組患者術后不同時間點MMSE評分比較（±s,n=20）Tab.5 Comparison of MMSE scores at different time points postoperatively(Mean±SD,n=20)

表5 兩組患者術后不同時間點MMSE評分比較（±s,n=20）Tab.5 Comparison of MMSE scores at different time points postoperatively(Mean±SD,n=20)

時間點術前1 d術后1 d術后3 d觀察組28.45±0.89 27.35±1.14 27.95±1.00對照組28.30±0.98 26.45±1.36 27.80±1.11 P值0.61 0.03 0.65

我院使用的索諾聲公司“S-Nerve”型超聲儀，適用于神經(jīng)、血管、腹部、淺表等超聲成像，其自帶的SNP（Steep Needle Profiling）技術，采用的是獨特的運算法則，與多波束成像結合，在很短時間內將多張重疊圖像融合，使微弱的穿刺針信號提取放大，且經(jīng)調整后的波束傾斜角度與穿刺針長軸垂直，反射波信號更集中折回探頭，這些均能增強穿刺針的顯像技術，實時顯示穿刺針的徑路，同時，不影響周邊組織的顯像，保證神經(jīng)阻滯的安全性。有研究顯示應用超聲進行外周神經(jīng)阻滯，不僅使用效果良好，而且減少血中局麻藥的濃度［9］。本研究術中使用“S-Nerve型”超聲儀，能夠清晰地顯示腹橫肌平面組織結構，超聲波的指向性能夠對腹橫肌平面穿刺和阻滯部位進行準確定位，將穿刺針準確地穿入預定阻滯部位，在最大程度上避免了對周圍組織的損傷。本研究結果顯示，觀察組患者一次穿刺成功率高達100%，且無出血、血腫、腸穿孔等并發(fā)癥。相比盲法穿刺，超聲引導穿刺具有定位準確的優(yōu)勢，可以減少重復穿刺率，以及麻醉范圍錯誤［10］。另外，通過超聲成像，可以實時觀察麻醉藥在阻滯部位的注射情況，還能直觀地對穿刺部位及穿刺路徑進行觀察，避免意外穿刺引起臟器血腫等嚴重并發(fā)癥［11］。

在臨床實際應用中，我們還發(fā)現(xiàn)超聲引導下TAPB，幾乎無穿刺禁忌，采用局部麻醉阻滯對全身影響較小，可以有效減少麻醉藥的使用量。本研究結果顯示，觀察組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均顯著低于對照組，說明超聲引導下TAPB 有利于減少術中全麻藥的用量。觀察組患者在手術切皮、手術30 min和手術結束時的MAP、HR 和Cor 顯著低于對照組，與張惠艷等［12］報道一致，說明聯(lián)合超聲引導下TAPB患者應激反應較低，分析其機制，可能是TAPB 阻滯了腹壁神經(jīng)對疼痛的傳導，從而減少疼痛對機體的應激作用。

由于腹壁神經(jīng)相對分散，需要局麻藥的劑量大，而如果使用大劑量的高濃度局麻藥，則容易出現(xiàn)局麻藥中毒，老年人尤甚。近年來許多研究表明右美托咪定應用于神經(jīng)阻滯不僅可以減少局麻藥的用量，還有保護周圍神經(jīng)的作用［13］。腹腔鏡結直腸癌手術由于其手術切口的平面位于T8～L1，實施超聲引導下TAPB 具有明顯優(yōu)勢。分析其對患者鎮(zhèn)痛效果和術后認知功能障礙發(fā)生率，結果顯示超聲引導下TAPB 患者術后2、6、12 h 的VAS 評分均低于對照組，提示超聲引導下TAPB 有利于增強術后鎮(zhèn)痛效果和延長術后鎮(zhèn)痛時間，其機制可能與預防痛覺過敏和感覺異常有關。一方面，TAPB 阻滯腹壁神經(jīng)對疼痛的傳導，另一方面，腹橫肌平面內的血管較少，局麻藥吸收代謝減慢，延長阻滯時間［14-15］。認知功能障礙是老年病人外科手術后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，比較兩組患者術后的MMSE 評分，發(fā)現(xiàn)觀察組評分顯著高于對照組，認知功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，說明超聲引導下TAPB 有利于改善患者術后早期認知功能。分析其機制，第一，超聲引導下TAPB 減少了患者對手術的應激反應；第二，局麻藥中的右美托咪定可以延長腹橫肌平面阻滯的時間，減輕術后疼痛；第三，全麻藥用量相對較少也是一個重要因素。

綜上所述，對于老年腹腔鏡手術患者，實施“SNerve 型”超聲引導下TAPB，具有可視化、定位準確的優(yōu)勢，減少盲穿的損傷風險，而且相比單純全麻，全麻中聯(lián)合應用超聲引導下TAPB，有利于降低手術應激反應，減少術中麻醉藥用量，減輕術后疼痛，改善術后認知功能。