CT在外突性子宮肌瘤與卵巢性索間質(zhì)腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

何重陽(yáng)，文明

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016

前言

女性盆腔腫瘤包括良性和惡性兩種類型，以卵巢和子宮來(lái)源最為常見。卵巢性索間質(zhì)腫瘤起源于原始性腺中性索和間質(zhì)組織，約占卵巢腫瘤的4.3%～6.0%［1］。卵巢性索間質(zhì)腫瘤患者以下腹部腫塊、疼痛表現(xiàn)為主［2］。子宮肌瘤為女性常見良性腫瘤，多由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成。外突性子宮肌瘤是指突出子宮輪廓之外的子宮肌瘤類型，也可表現(xiàn)為下腹部腫塊、疼痛［3］。臨床工作發(fā)現(xiàn)卵巢性索間質(zhì)腫瘤與較大的外突性子宮肌瘤在臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)上相似［4］。超聲、磁共振成像和CT 為常用影像學(xué)手段，但超聲易受腸腔氣體干擾和場(chǎng)強(qiáng)影響，對(duì)腫瘤與鄰近組織位置關(guān)系及盆腔轉(zhuǎn)移判斷存在局限性［5］。磁共振成像對(duì)長(zhǎng)徑超過(guò)5 cm 的女性盆腔腫塊起源部位及鑒別存在局限性［6］。目前關(guān)于兩者CT征象區(qū)別報(bào)道尚少。本研究探討外突性子宮肌瘤與卵巢性索間質(zhì)腫瘤CT 征象，旨在為臨床診斷及鑒別提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月～2019年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的外突性子宮肌瘤和卵巢性索間質(zhì)腫瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全腹部CT 平掃+三期增強(qiáng)掃描圖像資料清晰且完整；（2）術(shù)后病理證實(shí)為外突性子宮肌瘤或卵巢性索間質(zhì)腫瘤；（3）外突性子宮肌瘤患者腫瘤最大長(zhǎng)徑＞5 cm 且腫瘤實(shí)性成分＞2/3；（4）外突性子宮肌瘤患者腫瘤突出子宮輪廓外2/3 或?yàn)殚燀g帶肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鄰近組織、器官有侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。外突性子宮肌瘤患者共43例，其中子宮漿膜下肌瘤40 例，闊韌帶肌瘤3 例，年齡18～80 歲，平均年齡（44.53±19.78）歲，腫瘤最大直徑（9.51±3.72）cm，絕經(jīng)后9 例，20 例為體檢發(fā)現(xiàn)，19例腹痛和/或月經(jīng)紊亂，4例自行捫及包塊。卵巢性索間質(zhì)腫瘤共36例，其中纖維瘤4例，顆粒-間質(zhì)細(xì)胞瘤29 例，支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤3 例，年齡18～80 歲，平均年齡（51.73±12.34）歲，腫瘤最大直徑（10.9±4.2）cm，絕經(jīng)后20 例，4 例為體檢發(fā)現(xiàn)，23 例腹痛和/或月經(jīng)紊亂，4 例自行捫及包塊，4 例痛經(jīng)，1 例聲音改變和/或體毛增多。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)SIEMENS 公司生產(chǎn)的雙源CT 掃描儀（SOMATOM Defintion Flash）行全腹部CT 平掃+三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：100～120 kV，120～200 mAs，層厚5 mm，層間5 mm，螺距1，重建層厚1 mm，層距1 mm。檢查前常規(guī)腸道準(zhǔn)備后行全腹部CT平掃，患者取仰臥位，常規(guī)平掃后采用高壓注射器經(jīng)靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053388），1.5 mL/kg，3.5 mL/s，最終以30 mL 的0.9%氯化鈉注射液沖洗管道，并于注射后30、70、300 s行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像后處理及分析

將數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.5 工作站完成多平面重建（Multiplanar Reconstruction,MPR）、最大密度投影（Maximal Intensity Projection,MIP）和容積再重建（Volume Reconstruction,VR）等CT 后處理重建。由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)10年以上的影像學(xué)醫(yī)師共同分析圖像，觀察并記錄腫瘤與輸尿管位置、腫瘤供血?jiǎng)用}、卵巢靜脈與腫瘤關(guān)系、卵巢血管蒂征（Ovarian Vascular Pedicle Sign,OVPS）、腫瘤強(qiáng)化程度及方式、有無(wú)腹水。兩名醫(yī)師達(dá)成共識(shí)做出CT 診斷，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用卡方非校正法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前CT圖像特點(diǎn)

外突性子宮肌瘤位于輸尿管前，供血?jiǎng)用}為子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈明顯增粗和彎曲，分支多且于瘤體內(nèi)呈較均勻分布，肌瘤實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化改變（圖1）。卵巢性索間質(zhì)腫瘤位于輸尿管前，動(dòng)脈期供血?jiǎng)用}為卵巢動(dòng)脈，分支少且于腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)呈較均勻分布，靜脈期見OVPS，腫瘤實(shí)性部分呈輕度持續(xù)強(qiáng)化改變（圖2）。

2.2 兩組患者CT征象比較

與外突性子宮肌瘤比較，卵巢性索間質(zhì)腫瘤主要表現(xiàn)為腫塊實(shí)性部分無(wú)或輕度強(qiáng)化、卵巢動(dòng)脈+子宮動(dòng)脈分支供血、不能或不能完全顯示正常卵巢組織、OVPS及腹水（P＜0.05）。見表1。

2.3 CT 診斷外突性子宮肌瘤和卵巢性索間質(zhì)腫瘤的準(zhǔn)確性

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CT 診斷為外突性子宮肌瘤40 例，準(zhǔn)確率為93.03%（40/43），術(shù)前CT 診斷為卵巢性索間質(zhì)腫瘤29 例，準(zhǔn)確率為80.56%（29/36）。

圖1 外突性子宮肌瘤Fig.1 Outprojecting uterine leiomyoma

圖2 卵巢性索間質(zhì)腫瘤Fig.2 Ovarian sex cord-stromal tumor

表1 兩組患者CT征象比較（例）Tab.1 Comparison of CT signs of patients in two groups(cases)

3 討論

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，其中外突性子宮肌瘤發(fā)病率約占全部子宮肌瘤的10%［7］。外突性子宮肌瘤是指肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)而突起于子宮表面，當(dāng)腫塊較大占據(jù)整個(gè)盆腔或盆腹腔時(shí)，很難與盆腔內(nèi)其它實(shí)性腫瘤鑒別［8］。卵巢性索間質(zhì)腫瘤是一組由分化程度不等的性索間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞單一或混合構(gòu)成的腫瘤，發(fā)病率相對(duì)較低但死亡率較高［9］。卵巢為全身臟器腫瘤中病理類型最多的部位，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。同時(shí)由于盆腔內(nèi)臟器組織多、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤體積較大時(shí)易壓迫周圍臟器或發(fā)生移位，因此在腫瘤定位、診斷及鑒別上有一定難度［10］。盆腔CT 檢查具有掃描時(shí)間快、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。王彬等［11］研究發(fā)現(xiàn)CT 可較準(zhǔn)確判斷子宮肌瘤來(lái)源、發(fā)生部位、是否變性，對(duì)鑒別和診斷特殊類型子宮肌瘤具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。周杰等［12］研究結(jié)果表明CT 在鑒別婦科盆腔惡性腫瘤方面具有優(yōu)勢(shì)，是診斷婦科盆腔腫瘤的有效手段。

子宮和卵巢為腹膜內(nèi)位器官，均位于輸尿管前方或前內(nèi)側(cè)。王彬等［11］研究發(fā)現(xiàn)漿膜下肌瘤和闊韌帶肌瘤始終位于輸尿管前。張倩等［13］研究發(fā)現(xiàn)卵巢性索間質(zhì)腫瘤可向后或向后外方壓迫輸尿管，但腫瘤始終位于輸尿管前。本研究首先通過(guò)CT軸位連續(xù)圖像觀察腫瘤與輸卵管位置，發(fā)現(xiàn)外突性子宮肌瘤和卵巢性索間質(zhì)腫瘤均位于輸尿管前或內(nèi)前方，與其他研究相符［11，13］，提示兩種腫瘤多位于輸尿管前或內(nèi)前方，臨床CT 平掃時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察此區(qū)域。研究顯示當(dāng)盆腔內(nèi)腫塊過(guò)大時(shí)可壓迫周圍臟器或發(fā)生移位，通過(guò)組織結(jié)構(gòu)、成分和生長(zhǎng)方式對(duì)腫瘤進(jìn)行定位準(zhǔn)確率較低［14］。腫瘤供血血管為供應(yīng)瘤體營(yíng)養(yǎng)的血管，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中需大量營(yíng)養(yǎng)，因此腫瘤供血血管較正常血管粗且雜亂［15］。研究顯示腫瘤供血血管可作為判定腫瘤組織來(lái)源的直接征象［16］。許晨陽(yáng)等［17］研究發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT血管三維重建技術(shù)可顯示女性生殖系統(tǒng)巨大腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源，為腫瘤定位提供依據(jù)。本研究篩選的腫瘤均以實(shí)性為主且體積較大，供血?jiǎng)用}增粗較明顯。本研究結(jié)果顯示，外突性子宮肌瘤主要由子宮動(dòng)脈供血，分支多且于瘤體內(nèi)呈較均勻分布，顯影率為100.00%；卵巢性索間質(zhì)腫瘤主要由卵巢動(dòng)脈供血，分支少且于腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)呈較均勻分布，顯影率為91.67%。本研究利用MPR追蹤卵巢靜脈與腫瘤關(guān)系發(fā)現(xiàn)，外突性子宮肌瘤62.79%可顯示正常卵巢組織，而卵巢性索間質(zhì)腫瘤則不能或不能完全顯示正常卵巢組織。OVPS 主要表現(xiàn)為正?；蛟龃值穆殉察o脈進(jìn)入盆腔腫塊，為卵巢源性腫瘤特有的CT 征象［18］。本研究結(jié)果顯示，卵巢性索間質(zhì)腫瘤OVPS發(fā)生率顯著高于外突性子宮肌瘤，提示OVPS有可能成為鑒別兩種腫瘤主要CT征象之一。本研究結(jié)果顯示，CT增強(qiáng)后外突性子宮肌瘤實(shí)性部分可呈漩渦樣中度或明顯強(qiáng)化改變，可能與子宮肌瘤內(nèi)平滑肌細(xì)胞與纖維結(jié)締組織呈相互交替排列有關(guān)，卵巢性索間質(zhì)腫瘤實(shí)性部分呈無(wú)或輕度強(qiáng)化改變；卵巢性索間質(zhì)腫瘤腹水發(fā)生率顯著高于外突性子宮肌瘤。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CT 診斷外突性子宮肌瘤準(zhǔn)確率為93.03%，術(shù)前CT 診斷卵巢性索間質(zhì)腫瘤準(zhǔn)確率為80.56%，其中2例闊韌帶肌瘤和2例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤因腫瘤較大壓迫周圍組織致患側(cè)卵巢顯示不清或供血?jiǎng)用}顯示不清而誤診，1 例子宮肌瘤因腫塊較大（10 cm×15 cm）由子宮動(dòng)脈分支+卵巢動(dòng)脈雙重供血而誤診為卵巢來(lái)源腫瘤，1 例卵巢顆粒細(xì)胞瘤因由雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支供血且無(wú)OVPS 被誤診為子宮內(nèi)膜樣癌，2 例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤和1 例卵巢顆粒細(xì)胞瘤為囊實(shí)性改變而被誤診為卵巢囊腺瘤，1 例卵巢纖維瘤被誤診為闊韌帶肌瘤。因此，當(dāng)腫瘤血管顯影不佳且不能輔助判斷腫瘤來(lái)源或診斷由子宮動(dòng)脈分支+卵巢動(dòng)脈雙重供血腫瘤時(shí)，臨床需結(jié)合腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)可結(jié)合超聲及磁共振成像。綜上所述，根據(jù)CT 特點(diǎn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)可較好地對(duì)外突性子宮肌瘤與卵巢性索間質(zhì)腫瘤作出鑒別診斷，值得臨床推廣應(yīng)用。