臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的綜合診治分析

（華北石油管理局總醫(yī)院骨二科，河北 任丘，062552）

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征也被稱作“臀上皮神經(jīng)嵌壓癥”、“臀上皮神經(jīng)炎”、“臀上皮神經(jīng)損傷”等，是臨床導(dǎo)致腰腿痛的主要原因之一[1]，該病給患者帶來了極大痛苦。骨科醫(yī)生在門診和住院常會遇到此類疾，但是在診斷上經(jīng)常會混淆，經(jīng)常會把臀上皮神經(jīng)卡壓綜合癥誤診為腰椎間盤突出癥，因此，治療效果就不會滿意。近年來我們對該病在診斷和治療方面進(jìn)行了大量的臨床實踐與研究，采用階梯治療的方法，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組最終確診為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的患者248例，其中女154例，男94例，年齡30-75歲，平均49歲；病程1個月至l1年不等，單側(cè)205例，雙側(cè)同時發(fā)病43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）臨床表現(xiàn)為患側(cè)臀上皮神經(jīng)支配區(qū)域的腰臀部疼痛，可有大腿后的串痛但不超過膝關(guān)節(jié)。（2）體征：彎腰活動受限，對側(cè)下肢直腿抬高受限，一般在髂嵴中點或下方有固定壓痛點或者阻滯該點能緩解疼痛。248例患者中包括初次診斷為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的患者53例，最初誤診為腰椎間盤突出癥而最后確診為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合。

的患者195例。

1.2 治療計劃

由患者在完全知曉的前提下進(jìn)行治療，共分為3個階段：第一階段，口服非甾體抗炎藥物，合并應(yīng)用推拿按摩、理療、中藥離子導(dǎo)入、中頻電刺激治療等物理治療；第二階段，局部封閉；第三階段，手術(shù)治療。

1.3 治療方法

1.3.1 口服藥物：常用的非甾體類藥物有對乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉、布洛芬、氯唑沙宗，美羅昔康等，或給予地西泮2.5 mg，3次／d，以緩解痙攣。嗎啡制劑可短期使用，但僅限于疼痛嚴(yán)重者以免成癮。

1.3.2 推拿按摩：患者取俯臥位，腹部墊枕。高度以自覺癥狀減輕到最大程度為準(zhǔn)，在腰臀部循臀上皮神經(jīng)的行徑部位查找明顯的壓痛點，確定治療部位，然后針對治療點進(jìn)行點、按、揉、撥等手法治療，力量大小以病人有酸脹痛感，但不抗拒為準(zhǔn)，以緩解肌肉痙攣，尋得痛點或條索狀腫物后實施彈撥以松解粘連，最后采用放松手法結(jié)束治療。時間為30min，每天一次。

1.3.3 藥物熱敷法[3]：制附子15g，制川烏10 g，片姜黃20 g，細(xì)辛12 g，川椒 15 g，桑枝、槐枝各 30 g，三棱、莪術(shù)各 15 g，醋元胡 12 g，制乳沒各10 g。將上藥粉碎成粗末，分裝成26 cm×20 cm兩層紗布袋內(nèi)，將紗袋口縫好后，放進(jìn)砂鍋內(nèi)，加水1000 ml，煎煮3.5 min～1 h，取出藥袋，放在壓痛點或條索狀增粗物上熱敷為佳，每天1次，每次熱敷1 h以上，10 d為1療程

1.3.4 理療：臥床休息及深部遠(yuǎn)紅外線局部照射，每日2次，每次理療30 min。

1.3.5 中頻電刺激治療：患者取俯臥位，中頻治療儀(技術(shù)參數(shù)：電源電壓220V 50Hz；功率12W；輸出中頻頻率1KHz～10KHz；低頻調(diào)制頻率0.1Hz～60Hz；輸出基本波形：方波，尖波，三角波，正弦波．指數(shù)波等)進(jìn)行治療，電極下放置厚襯墊，將中頻電治療儀陰極置于患肌的運(yùn)動點上，陽極置于軀干，電流強(qiáng)度以能引起肌肉收縮而無疼痛為度。每次30min，每天一次。

1.3.6 局部封閉患者取俯臥位。在髂嵴中點下2～3 cm有明顯壓痛處定點，用7號長針由定點處快速刺入皮膚，垂直骨面進(jìn)針，直達(dá)病變部位后患者可有放射性酸脹感，回抽無血后注入消炎鎮(zhèn)痛藥液(2%的利多卡因與醋酸曲安耐德混合液)5—10 ml，5次為1個療程。

1.3.7 手術(shù)治療。經(jīng)保守治療(理療、按摩、封閉等)無效或反復(fù)發(fā)作的臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，排除其它腰腿痛疾?。ㄓ绕涫茄甸g盤突出癥）則采取松解臀上皮神經(jīng)的方法治療。

手術(shù)方法與過程：患者取俯臥位持續(xù)硬膜外麻醉，沿痛性結(jié)節(jié)表面作橫弧形切口長約3—5 cm，在骶棘肌的外緣與髂嵴的交點或其稍內(nèi)側(cè)找到臀上皮神經(jīng)，在出肌筋膜點可見脂肪或脂肪瘤蒂部連到胸背筋膜的出孔處，在神經(jīng)穿出孔內(nèi)可見到臀上皮神經(jīng)穿出。臀上皮神經(jīng)受卡壓移位變形，增粗水腫，術(shù)中切除脂肪疝囊或脂肪瘤，擴(kuò)大疝孔或松解卡壓神經(jīng)的腰背筋膜、髂嵴纖維束和臀筋膜。創(chuàng)面徹底止血后放置膠片引流后縫合傷口加壓包扎。術(shù)后24-48 h拔除引流管，10-14 d傷口拆線。

1.4 療效評價

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治愈：腰腿痛完全消失，完全恢復(fù)正常工作及生活；好轉(zhuǎn)：腰腿痛基本消失，基本能正常工作生活，但未根除，間斷有腰骶部疼痛；無效：疼痛或放射痛無明顯改善，日常工作受限。治愈及好轉(zhuǎn)均視為有效。

1.5 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS l3.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結(jié)果

第一階段治療有效率為47.59%，第二階段治療有效率為91.54%。第一階段治療和第一階段治療綜合治療有效率為95.56%[（73+45+96+23）/248*100%]，第三階段治療有效率為100%。三個階段總有效率為100%（見表1）。

表1 不同階段治療對臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的臨床效果[n(%)]

3 討論

在國內(nèi)，馮天有于1977年提出，臀上皮神經(jīng)損傷占腰部急性損傷的40%～60%，是引起腰腿痛的一個主要原因[5]。臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)生與臀上皮神經(jīng)的解剖學(xué)密不可分。臀上皮神經(jīng)是單純感覺神經(jīng)，起源于腰l-3后支的外側(cè)支，從椎間孔發(fā)出后穿骨纖維孔，沿肋骨或橫突的背面和上面走行，然后由里向外走行在骶棘肌內(nèi)，走出骶棘肌后穿過深筋膜行于皮下淺筋膜層，最后跨越髂嵴進(jìn)入臀部。臀上皮神經(jīng)在進(jìn)入臀部時被堅強(qiáng)的由骶棘肌與腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的扁圓形骨纖維管固定，神經(jīng)由此隧道通過，這種解剖特點使臀上皮神經(jīng)在受到牽拉或此管變形、縮窄即能卡壓[6]。

當(dāng)腰部進(jìn)行各種運(yùn)動、較重的體力勞動或體育運(yùn)動等可使神經(jīng)受牽拉，造成腰背筋膜及纖維組織的勞損，炎癥水腫、纖維增厚、變性有可能使骨纖維管狹窄，嵌壓臀上皮神經(jīng)或使該神經(jīng)與髂嵴間的骨纖維管發(fā)生摩擦，炎癥水腫而受壓。風(fēng)寒、受涼致肌肉痙攣，也可為臀上皮神經(jīng)損傷的原因或誘因。另外，腰背筋膜的深面有較豐富的脂肪，尤以女性明顯，當(dāng)臀上皮神經(jīng)行走過程穿過脂肪團(tuán)塊或受較大的脂肪團(tuán)塊壓迫等致病因。

該組患者中有195例首診為腰椎是盤突出癥，誤診率達(dá)78.6%。說明這兩種疾病有很多類似的臨床癥狀，都有腰臀部和下肢癥狀。因為部分患者在行CT檢查時同時有腰椎間盤膨出或者突出，所以常將其誤診為腰椎間盤突出癥，所以對其治療上常走入誤區(qū)，給病人帶來生理和心理的痛苦。同時也說明很多醫(yī)生，包括骨科醫(yī)生對該病癥認(rèn)識不足。只有對該疾病做出正確的診斷才會有比較好的療效，而錯誤的診斷必將導(dǎo)致不良甚至無效的治療效果。所以我們要正確認(rèn)識這兩種疾病的病情和影像學(xué)，得出正確診斷，進(jìn)行正確治。

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)已如前述，部分患者有明顯扭傷史或受風(fēng)寒侵襲病史，其余均在無明顯誘因下出現(xiàn)疼痛。腰痛及臀部疼痛，多為單側(cè)性，部分可呈雙側(cè)性，可擴(kuò)散到大腿及 腘 窩，放射痛僅限于膝關(guān)節(jié)之上，極少涉及小腿；呈酸脹痛，有時較為劇，可伴有臀肌痙攣，有時伴有麻木感；或因寒冷和較長時間不活動而加重，活動后減輕?；颊叱Ｊ銎鹱щy，彎腰時疼痛加重。在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索狀硬結(jié)或小脂肪瘤；壓之有向大腿后側(cè)的放射痛，但腰椎棘突旁無深壓痛及放射痛。小腿及踝、足部感覺無異常；膝腱反射及跟腱反射無異常，趾背伸力無減弱；當(dāng)咳嗽、體力勞動后，翻身或解大便時疼痛加重，夜間不能入睡，休息后亦不能緩解。有部分患者直腿抬高試驗(+)，也有部分患者對側(cè)直腿抬高時，對側(cè)無癥狀，但導(dǎo)致患側(cè)疼痛，最重要的是加強(qiáng)試驗均(一)。影像學(xué)檢查排除腰部腫瘤、結(jié)核等病變，或雖有間盤膨隆、突出，但其顯示的受累神經(jīng)節(jié)段與癥狀、體癥不相符合。普魯卡因或利多卡因局部封閉，瞬時癥狀緩解或消失可作為診斷的重要依據(jù)。而腰椎間盤突出癥的疼痛常超過膝關(guān)節(jié)且在腹壓增加時可加重癥狀，直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性，相應(yīng)神經(jīng)根椎旁壓痛試驗陽性，CT、MRI可明確鑒別。

在臨床上，對此病癥治療方法多種多。我們采取先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)的階段治療原則對該疾病進(jìn)行治療。該研究顯示，對該病第一階段的治療措施包括口服非甾體抗炎藥物，合并應(yīng)用推拿按摩、理療、中藥離子導(dǎo)入、中頻電刺激治療等物理治療的總有效率（痊愈率29.44%+好轉(zhuǎn)率18.15%）達(dá)47.59%。說明這些相對保守的簡單的治療方法對部分患者有效，而部分患者無效。而第二階段在髂嵴中點部位的局部封閉，對于第一階段治療效果不明顯的患者起到了進(jìn)一步的治療作用，在第二階段治療組中，其有效率達(dá)91.54%。兩個階段的總有效率達(dá)到了95.56%。而手術(shù)松解臀上皮神經(jīng)，其緩解疼痛的作用明顯，其有效率達(dá)100%，因此可治療對于第一、二階段治療效果不好的患者?？傮w來說只要對該疾病做出正確的診斷，可達(dá)到100%的有效率。

總之，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是臨床非常常見的一種疾病，其誤診率也非常高，按照階段性治療的方法，其治療總有效率可達(dá)100%。達(dá)到優(yōu)良治療效果的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生對于該疾病的正確診斷與正確的分階段治療，最后才能夠達(dá)到給患者解除病痛的目的。