小兒先天性心臟病手術(shù)治療觀察

（上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒心胸外科，上海 200127）

先天性心臟病是兒科臨床最常見的心臟病，為妊娠期胎兒大血管及心臟發(fā)育異常所致[1]。近年來，小兒先天性心臟病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]，在我國(guó)每年約有15萬例先天性心臟病患兒出生[3]。手術(shù)是小兒先天性心臟病主要的治療方法，本研究通過對(duì)我院兒科住院部2015年4月至2016年3月間收治的72例小兒先天性心臟病患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，通過對(duì)介入封堵手術(shù)治療與傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)的臨床療效進(jìn)行觀察比較，探討介入封堵技術(shù)治療小兒先天性心臟病的可行性，為臨床尋找最優(yōu)治療方案提供參考。現(xiàn)將研究過程報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院兒科住院部2015年4月至2016年3月間收治的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和左心室造影確診室間隔缺損的小兒先天性心臟病患者72例，本次研究所選病例均經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用介入封堵手術(shù)治療40例作為觀察組，其中男患兒22例，女患兒18例，平均年齡(10.8±4.3)歲，平均體重(26.6±9.4)kg。同期行外科開胸手術(shù)治療32例作為對(duì)照組，其中男患兒15例，女患兒17例，平均年齡(9.2±4.8)歲，平均體重(25.9±10.2)kg。兩組患兒在性別組成、年齡、體重等方面具有可比性，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。

1.2 治療方法

觀察組：患兒經(jīng)全麻后，于腹股溝部切口，建立股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-室間隔缺損-右心室-股靜脈的軌道導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入外鞘管，在X線透視下置入合適室間隔缺損封堵器至確定位置后，經(jīng)左心室及主動(dòng)脈造影，釋放封堵器，撤出導(dǎo)絲和外鞘管，局部壓迫止血，包扎處理，手術(shù)完畢。

對(duì)照組：患兒經(jīng)全麻后，建立體外循環(huán)。胸骨下段正中切口，鋸開胸骨，縱行切開心包，明確并顯露房間隔缺損部位，裁剪補(bǔ)片使其大小適宜，采用無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合修補(bǔ)缺損。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣無殘余分流或反流，放置心包、縱隔引流管，術(shù)畢縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別對(duì)觀察組與對(duì)照組手術(shù)成功率及住院時(shí)間、ICU時(shí)間、術(shù)中輸血量、治療費(fèi)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，運(yùn)用SPSS 22.0軟件包對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)成功率為95.00%，對(duì)照組手術(shù)成功率為93.75%，經(jīng)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Χ2=0.9021，p＞0.05）。安全性相關(guān)指標(biāo)比較觀察組住院時(shí)間、ICU時(shí)間、術(shù)中輸血量明顯低于對(duì)照組，治療費(fèi)用情況比較觀察組明顯低于對(duì)照組，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見下表。

兩種手術(shù)方法單因素分析

3 討論

本次研究介入封堵手術(shù)治療組手術(shù)成功率為95.0%，2 例患者因出現(xiàn)三尖瓣狹窄造成介入封堵手術(shù)治療失敗，回收封堵器后立即行外科修補(bǔ)手術(shù)治療。楊柳青等學(xué)者通過對(duì)184例室間隔缺損介入封堵術(shù)治療的患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析指出封堵成功率為95.7%，所有病例均未出現(xiàn)血管并發(fā)癥情況[4]，隨著介入封堵技術(shù)的提高，國(guó)內(nèi)介入用新材料研制水平的提高，介入封堵手術(shù)治療小兒先天性心臟病得到更加廣泛的應(yīng)用[5]。但由于術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效資料積累較少，介入封堵手術(shù)治療能否替代傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)還需要進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的研究。

主動(dòng)脈瓣反流是介入封堵手術(shù)治療失敗的主要原因，在手術(shù)過程中術(shù)者的操作技巧和敏銳的判斷力尤為重要，建立動(dòng)靜脈軌道過程中感受導(dǎo)管或?qū)Ыz通過主動(dòng)脈瓣的阻力，及時(shí)調(diào)整通過方向，動(dòng)作宜輕柔，避免主動(dòng)脈瓣損傷；經(jīng)左心室造影或升主動(dòng)脈造影反復(fù)觀察明確封堵器位置后方可進(jìn)行釋放，切勿盲目操作以免鞘管回撤時(shí)封堵器損傷主動(dòng)脈瓣，偏心型封堵器的釋放須保證零邊指向，同時(shí)避免左盤上的邊角對(duì)主動(dòng)脈瓣的不良磨損；根據(jù)缺損上緣與主動(dòng)脈瓣間的距離選擇適宜型號(hào)和尺寸的封堵器，封堵器過大擠壓主動(dòng)脈瓣，使其不能正常啟閉，關(guān)閉不全，出現(xiàn)反流。由于患兒年齡小，且需要全麻下進(jìn)行操作，增大了手術(shù)操作的難度。全麻的患兒術(shù)前禁食禁水6 h以上，加上手術(shù)持續(xù)的時(shí)間，術(shù)中應(yīng)經(jīng)靜脈途徑給予高價(jià)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以提高患兒機(jī)體抵抗力[6]。對(duì)人體來說植入的封堵器是一種異物，機(jī)體自發(fā)的產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低心肌損害，獲得理想的臨床療效，也是治療的根本意義所在[8]。

綜上所述，采用介入封堵手術(shù)治療小兒先天性心臟病成功率與傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)無明顯差異，因其住院時(shí)間短、術(shù)中輸血量少、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)使其具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。從手術(shù)方案的設(shè)計(jì)開始，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥的積極防治、正確的出院指導(dǎo)，提高手術(shù)的安全性應(yīng)貫穿于治療的全過程。