《重訂王孟英醫(yī)案》19 則泄瀉醫(yī)案的證素與辨證研究

郭亞鵬，李琳榮

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

泄瀉是指大便次數(shù)增多，便質(zhì)變稀溏，甚至瀉如水樣的一類病癥。泄瀉為臨床多發(fā)病，選取《重訂王孟英醫(yī)案》［1］中共計(jì)19 則泄瀉病醫(yī)案進(jìn)行研究?？偨Y(jié)王孟英醫(yī)案泄瀉病證素類別和復(fù)合證型的特點(diǎn)，探討運(yùn)用證素分析方法研究古代醫(yī)案和指導(dǎo)臨床辨證的意義。

1 泄瀉醫(yī)案規(guī)范共性證素的提取

按照《證素內(nèi)容的辨析》［2］對(duì)王孟英19 則泄瀉醫(yī)案的共性證素進(jìn)行初步提取，為進(jìn)一步研究組合證型使用。

1.1 泄瀉醫(yī)案規(guī)范病位證素的提取

首先對(duì)醫(yī)案中的病位證候要素進(jìn)行規(guī)范化處理，腑規(guī)范為肝與大腸，中規(guī)范為脾與胃，土規(guī)范為脾與胃，八脈規(guī)范為陰分。對(duì)于還未達(dá)成共識(shí)的病位證素根據(jù)實(shí)際研究情況進(jìn)行取舍。因陰分、陽分所指范圍較廣，不宜作為規(guī)范病位證素，故刪去不用。8 項(xiàng)病位證素中肝出現(xiàn)頻率最高，為13 次，占37.14%；其次是脾，為8 次，占22.86%；胃為6次，占17.14%。結(jié)果見表1 。

表1 19 則泄瀉醫(yī)案規(guī)范的病位證素表

1.2 泄瀉醫(yī)案規(guī)范病性證素的提取

對(duì)醫(yī)案中的病性證候要素進(jìn)行規(guī)范化處理，醫(yī)案中病性證候要素虛、實(shí)均屬于綱領(lǐng)性證素，因無具體內(nèi)容，故虛規(guī)范為氣虛、陰虛和陽虛；實(shí)規(guī)范為濕、熱和氣滯；風(fēng)木、風(fēng)生、風(fēng)陽與風(fēng)行合并規(guī)范為動(dòng)風(fēng)；水源不生、津液耗傷、液走合并規(guī)范為津傷；痰盛規(guī)范為痰；飲滯規(guī)范為飲。13 項(xiàng)病性證素中氣滯出現(xiàn)頻率最高，為10 次，占17.86%；熱為8 次，占14.29%；氣虛為8 次，占14.29%；陰虛為8 次，占14.29%；動(dòng)風(fēng)為5 次，占8.93%。結(jié)果見表2 。

表2 19 則泄瀉醫(yī)案病性證素表

2 泄瀉醫(yī)案證素組合證型

依照《證素辨證學(xué)》［3］所提出的證素組合證型的基本方法，在不改變?cè)t(yī)案文意的前提下，將證素組合成證型。

2.1 泄瀉醫(yī)案的證素組合基本證型

對(duì)泄瀉醫(yī)案中提取出的單一病位證素和單一病性證素進(jìn)行組合，構(gòu)成基本證型，附《證素辨證學(xué)》中對(duì)應(yīng)的證碼，并對(duì)醫(yī)案中出現(xiàn)的基本證型的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。遵從原醫(yī)案文意擬出《證素辨證學(xué)》中沒有的基本證型脾虛飲滯證、熱陷厥陰證、暑證，共3 項(xiàng)。19 則泄瀉醫(yī)案中共有30 個(gè)由各證素組成的基本證型。證型中出現(xiàn)次數(shù)排名前5 的有，肝郁氣滯證，8 次；脾氣虛證，7 次；肝火熾盛證，5 次；陰虛證，5 次；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，3 次。結(jié)果見表3（自擬的基本證型不列入表中）。

表3 19 則泄瀉醫(yī)案證素組合基本證型表

2.2 泄瀉醫(yī)案的證型及病機(jī)分析

醫(yī)案中大多是錯(cuò)綜復(fù)雜的證型，為了說明醫(yī)案的病機(jī)，依據(jù)醫(yī)案本意，以基本證型為基礎(chǔ)，由多個(gè)證素直接組合成各醫(yī)案的復(fù)合證型。19 則泄瀉醫(yī)案中各案的證型，結(jié)果見表4。

19 則泄瀉醫(yī)案中有2 個(gè)簡(jiǎn)單證型（案8、15），由2 個(gè)單一證素組合而成；有8 個(gè)普通證型（案2、4、5、7、9、10、14、18），由3 到4 個(gè)單一證素組合而成；有9個(gè)復(fù)雜證型，由5 個(gè)及以上單一證素組合而成。案1、案3、案6、案11、案12、案13、案16、案17、案19 為復(fù)雜證型，這9 個(gè)醫(yī)案病機(jī)較為復(fù)雜，在辨證過程中比較困難。案1 患者在脾氣陰不足的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝氣郁滯橫逆克伐脾土。案12 為陰虛之人感受暑濕熱邪，氣機(jī)受阻而泄瀉。案13 患者素體羸弱，在肝脾氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝郁脾虛泄瀉。案6病機(jī)為脾虛泄瀉多年，水飲難以運(yùn)化，素體津虧液少再兼見肝陽上亢動(dòng)風(fēng)橫逆犯脾。案11 病機(jī)為患者素體陰虛肝旺，風(fēng)木失根，每因氣滯化火，耗傷津液，便會(huì)引動(dòng)肝風(fēng)。案3 病機(jī)為勞心太過，木火藩灼，復(fù)與溫中，失于藥誤，則木火刑金，陰津耗傷。案17 患者素體陰虛火旺，八脈無權(quán)，風(fēng)陽偏盛，肝氣乘克脾土而久瀉。案16 病機(jī)為中虛木侮，后天生化乏源，而成氣血陰陽俱虛。案19 患者素體陰血不足，肝陽易于化火傷津，肝氣不舒，肝胃不和、導(dǎo)致泄瀉。

3 討 論

表4 19 則泄瀉醫(yī)案證素組合復(fù)合證型

3.1 規(guī)范證素

《證素內(nèi)容的辨析》［2］中朱文峰教授提出“證素”又稱為“共性證素”“基本證素”或者是“規(guī)范證素”，包含50 項(xiàng)規(guī)范共性證素和9 項(xiàng)待定或暫作特殊者的證素。這些證素具有規(guī)范、精要、臨床實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。在醫(yī)案研究與學(xué)習(xí)過程中，運(yùn)用共性證素，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但不足之處是對(duì)于部分復(fù)雜病例，并不能完全表述出醫(yī)家本意。如案1 與案13 中證素相同，依據(jù)醫(yī)案本意，案13 的陰虛證所指范圍較廣不只是在脾，而案1 中的脾氣陰虛證專指脾。

3.2 泄瀉病機(jī)

泄瀉多因土虛肝木旺，風(fēng)火或風(fēng)陽橫逆，中克脾胃，致脾胃無權(quán)，泄瀉發(fā)作；而木旺無制，則更加消耗腎水使無以制約肝陽，肝木更旺，致使內(nèi)風(fēng)頻繁發(fā)作，如此循環(huán)。發(fā)病有側(cè)重，而證型變化多端，若能掌握此中機(jī)要，臨診可游刃有余。

使用證素分析方法能闡明病證的要點(diǎn)，揭示疾病各要素間的病機(jī)關(guān)系，明晰醫(yī)家的臨證思路，為進(jìn)一步對(duì)醫(yī)案的研究和學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。