北京市醫(yī)藥分開綜合改革后某醫(yī)院門診患者滿意度及其影響因素

吳家鋒 鄧明 張檸

1首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100020；2首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京，100069

患者滿意度是患者對醫(yī)療服務的主觀感受，反映衛(wèi)生服務的最終結(jié)果[1]。1966年首次被用來評價醫(yī)療服務質(zhì)量[2]，現(xiàn)已成為醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門加強管理的重要考核依據(jù)。有研究表明，就醫(yī)體驗越好，患者對醫(yī)院的滿意度水平越高[3]。人民群眾得實惠是深化醫(yī)改的三大最終目標的首要目標，要堅持以患者需求為導向。開展患者滿意度調(diào)查，不斷調(diào)整和改善醫(yī)療服務提供行為，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進。基于文獻研究[4-6]，本研究從提供服務的醫(yī)療機構(gòu)、產(chǎn)生需求的患者以及政策制度保障視角，探討門診患者滿意度影響因素，探尋醫(yī)療服務質(zhì)量改善的有效路徑。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

在北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后以北京市某三甲醫(yī)院門診患者為研究對象，于2017年4月8日采用偶遇抽樣、現(xiàn)場一對一問答方式開展調(diào)查?，F(xiàn)場發(fā)放問卷920份，回收有效問卷877份，有效回收率為95.3%。

1.2 研究方法

在北京市醫(yī)院管理局開展的門診患者滿意度調(diào)查基礎上，增加了醫(yī)改與醫(yī)院特色服務相關問題調(diào)查，包括患者社會人口學特征、總體滿意度以及5個維度滿意度、對醫(yī)改相關政策措施的態(tài)度、醫(yī)院特色服務利用及滿意度等四方面內(nèi)容?？傮w滿意度測量采用10級評分法(1-10分)，5個維度滿意度測量采用Likert 5級評分(1-5分)，對醫(yī)改政策措施和特色醫(yī)療服務態(tài)度的測量采用三級分類法。依據(jù)分析方法對數(shù)據(jù)的需求，本研究采用北京市醫(yī)管局通用的變量歸類方法，總體滿意度評分中，得分1-4分為抱怨，5-6分為中立，7-10分為滿意；5個維度滿意度評分中，得分1-2分為抱怨，3分為中立，4-5分為滿意。

問卷總體Cronbach’s alpha系數(shù)為0.823，折半信度為0.883，問卷信度可接受。問卷具有好的內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度，各題目與總滿意度得分的秩相關系數(shù)呈現(xiàn)強相關關系，相關系數(shù)檢驗具有統(tǒng)計學意義，說明測量題目具有針對性和相符性。驗證性因子分析χ2/df=2.91,比較擬合指數(shù)CFI=0.813,Tucker-Lewis指數(shù)TLI=0.840,近似誤差均方根RMSEA=0.076，標準化殘差均方根SRMR=0.057。問卷通過信效度校驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1軟件進行雙錄入核查，統(tǒng)計分析分別采用SPSS 20.0和AMOS 17.0軟件完成。對患者滿意度進行描述統(tǒng)計分析，采用對應分析方法開展變量關聯(lián)性分析，采用有序多分類logistic回歸模型探索患者滿意度影響因素。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般情況

877名門診患者，男性353人(40.3%)，女性524人(59.7%)；年齡分布中，30歲以下226人(25.7%)，30-40歲346人(39.5%)，40-50歲169人(19.3%)，50歲以上136人(15.5%)；常住地址為本市城區(qū)400人(45.6%)，本市郊區(qū)167人(19.1%)，本市以外310人(35.3%)；醫(yī)保類型為基本醫(yī)療保險患者562人(64.1%)，自費患者295人(33.6%)，公費醫(yī)療患者20人(2.3%)。醫(yī)保類型中自費人群占比高，這與我國95%以上的醫(yī)保覆蓋率相矛盾。經(jīng)交叉分析，自費患者中外地患者占比近80%，這可能是因為調(diào)查期間北京市尚未實行醫(yī)保異地結(jié)算，因此出現(xiàn)自費人群占比高的現(xiàn)象。

2.2 患者滿意度

門診患者總體滿意度評分為8.38分，醫(yī)院環(huán)境、服務流程、診療質(zhì)量、醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風5個維度得分分別為4.51、4.59、4.56、4.31、4.40分，同期市屬醫(yī)院5個維度平均分分別為4.49、4.51、4.68、4.61、4.70分。

2.3 患者滿意度與醫(yī)改認知、特色服務的關聯(lián)

采用對應分析法分析門診患者總體滿意度評價與醫(yī)藥分開綜合改革相關問題感受、接受到醫(yī)院特色服務種類間的對應關系。結(jié)果顯示，第一維度攜帶了模型所提取總信息量的56.9%，第二維度攜帶了模型所提取總信息量的43.1%。各類別變量分布表明，不支持醫(yī)藥分開改革、不能接受醫(yī)事服務費的調(diào)整、認為改革后醫(yī)療費用升高、認為醫(yī)藥分開改革影響到其對醫(yī)療機構(gòu)選擇的患者，總體滿意度屬于抱怨型；持相反態(tài)度的患者總體滿意度趨于滿意狀態(tài)。門診患者總體滿意度與接受的醫(yī)院特色服務有關聯(lián)，接受到特色服務種類越多，總體滿意度越高。

2.4 患者滿意度影響因素分析

本研究構(gòu)建有序多分類logistic回歸模型分析樣本醫(yī)院門診患者滿意度影響因素。因變量為門診患者總體滿意度(抱怨=1，中立=2，滿意=3)。根據(jù)文獻，門診患者滿意度可能的影響因素包括患者社會人口學特征、醫(yī)院環(huán)境滿意度、服務流程滿意度、診療質(zhì)量滿意度、醫(yī)患溝通滿意度、醫(yī)德醫(yī)風滿意度、對醫(yī)改的態(tài)度、對醫(yī)事服務費接受程度、特色醫(yī)療服務滿意度、特色藥學服務滿意度、特色生活服務滿意度等，將可能的影響因素納入模型。考慮到對管理實踐問題建模，令檢驗水準α=0.10，剔除沒有統(tǒng)計學意義的變量，得到回歸方程見表1。根據(jù)回歸方程進行類別預測，預測正確率為89.3%，模型擬合效果好。

回歸分析結(jié)果顯示，患者社會人口學特征、醫(yī)患溝通滿意度、特色醫(yī)療服務滿意度、特色藥學服務滿意度、特色生活服務滿意度對患者整體滿意度的影響均不顯著；醫(yī)院環(huán)境滿意度、服務流程滿意度、診療質(zhì)量滿意度、醫(yī)德醫(yī)風滿意度對患者整體滿意度的影響具有統(tǒng)計學意義，影響變量與因變量之間呈正向?qū)P系；對醫(yī)改的態(tài)度和對醫(yī)事服務費接受程度兩變量對患者整體滿意度的影響具有統(tǒng)計學意義，對醫(yī)改越支持、對醫(yī)事服務費接受程度越高的患者，其整體滿意度評價越高。見表1。

3 討論

3.1 三級醫(yī)院普遍存在醫(yī)患溝通不足的問題

回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通滿意度對門診患者總體滿意度評價的影響不具有統(tǒng)計學意義，這可能是因為三甲醫(yī)院實際門診服務需求量遠超醫(yī)院功能結(jié)構(gòu)的承載量[7]。三甲醫(yī)院門診普遍存在醫(yī)生與患者溝通不足的問題，本次調(diào)查患者對醫(yī)院環(huán)境等5個維度評分中，醫(yī)患溝通評分最低，也驗證了患者對醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的不滿。2017年，北京市三級醫(yī)院數(shù)量占全市醫(yī)院總數(shù)的15.9%，三級醫(yī)院提供的門急診服務量占醫(yī)院服務總量的70.8%，部分大型三甲醫(yī)院日均門急診服務量超過1萬人次。按照《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》，三級醫(yī)院應定位于提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務，接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，帶動醫(yī)療服務的區(qū)域發(fā)展和整體水平提升。因此，三級醫(yī)院人滿為患，既導致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用的效率低下，又不利于三級醫(yī)院回歸其功能定位，影響分級診療制度建設進程。

3.2 門診患者滿意度低

門診診療與其他臨床診療環(huán)節(jié)相比，環(huán)節(jié)多而復雜，容易引起患者不滿情緒，且門診就診時間短，對醫(yī)生技術要求高[8-9]?；貧w分析結(jié)果表明，醫(yī)德醫(yī)風滿意度對門診患者總體滿意度影響最顯著，該維度包含患者隱私保護和醫(yī)務人員是否有禮貌兩個問題。這提示信任和尊重是和諧醫(yī)患關系的基礎，醫(yī)務人員除需具備精湛的醫(yī)術之外，還需要人文關懷精神，醫(yī)務人員接診態(tài)度、提供的人文關懷能有效舒緩患者的負性情緒。因此，門診診療環(huán)節(jié)對人文關懷的訴求更加突出[10]，應營造舒適的診療環(huán)境、高效的診療流程、和諧的醫(yī)患關系，形成高尚的醫(yī)德醫(yī)風，全方位加強對門診患者的人文關懷。

表1 門診患者滿意度影響因素的有序logistic回歸分析結(jié)果

3.3 特色服務改善患者就醫(yī)體驗作用有限

回歸分析結(jié)果表明，患者接受特色服務的類別多少對總體滿意度評價的影響不具有統(tǒng)計學意義。樣本醫(yī)院就診環(huán)境和服務流程得分高于市屬醫(yī)院平均分，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風得分低于全市平均分，盡管特色服務可有效改善患者就醫(yī)體驗，但作為承擔醫(yī)教研防一體化服務的三級醫(yī)院，仍應將醫(yī)療服務質(zhì)量的提高放在首位，以滿足疑難重病患者醫(yī)療服務需求。

3.4 自費患者滿意度低于醫(yī)保患者

對應分析結(jié)果顯示，對醫(yī)藥分開綜合改革政策持支持態(tài)度、能夠接受醫(yī)事服務費調(diào)整的人群，門診總體滿意度則高；反之，滿意度則低。北京市于2017年4月8日起全面實施醫(yī)藥分開綜合改革，全面取消藥品加成，收取醫(yī)事服務費，調(diào)整醫(yī)療服務項目價格。對醫(yī)事服務費，北京市醫(yī)?；颊呖稍趻焯枙r直接獲得部分補償，而外地患者則只能先自付，回到當?shù)啬芊駡箐N取決于地方醫(yī)保政策。北京市作為全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集地，每年異地就醫(yī)門診患者占門急診服務量的30%以上，為確保醫(yī)改政策初衷的實現(xiàn)，使醫(yī)改紅利惠及每一位患者[11]，需要在全國范圍內(nèi)加強醫(yī)改相關配套政策的制定和落實，逐步實現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接報銷，以不斷增強民眾看病就醫(yī)的獲得感。