重慶市公立醫(yī)院價格改革的角色沖突分析

峗怡 劉紅霞

西南政法大學政治與公共管理學院，重慶，401120

2015年3月25日，以價格調(diào)整為核心的重慶醫(yī)改，在正式實施醫(yī)療服務項目價格調(diào)整的政策僅僅一周后便宣告結(jié)束。重慶醫(yī)改在2015年失敗之后，于2017年重新啟航。2017年8月7日重慶市人民政府發(fā)布了《重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實施方案》(渝府辦發(fā)〔2017〕122號)，要求公立醫(yī)院全部取消藥品加成和藥事服務費，調(diào)整診察費等439項醫(yī)療服務項目價格，提價的醫(yī)療服務項目由醫(yī)保實行定額報銷。提高醫(yī)務人員技術價值、降低檢查和藥品等支出是這次價格機制改革的目標。筆者在仔細研讀《重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實施方案》的基礎上，通過旁聽2017年8月27日在重慶市召開的全面推開公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務項目價格調(diào)整方案聽證會，深入了解醫(yī)療服務價格調(diào)整的現(xiàn)狀及利益相關者的態(tài)度。聽證會參與者相關信息見表1。

表1 聽證會參與者的相關信息

本文所使用的理論基礎為角色理論?！敖巧?Role)一詞原本是指演員扮演的戲劇人物，后逐漸形成了角色理論。自我概念的形成取決于個人的角色期待和社會大眾對角色的認知兩個方面[1]。羅伯特·默頓(Robert K. Merton)提出了角色叢和角色沖突的概念[2]。當醫(yī)療服務提供者的社會角色期待與自身角色的承受能力相互矛盾時，就會破壞角色叢，導致角色沖突[3]。以角色沖突、角色模糊、角色負荷所體現(xiàn)出的醫(yī)生角色壓力將會抑制醫(yī)生職業(yè)生長[4]。公立醫(yī)院的社會角色不斷發(fā)展，角色期望模糊是公立醫(yī)院角色失調(diào)的主要成因，制約著公立醫(yī)院的生存發(fā)展[5]。有學者基于社會角色理論和期望理論，以Delphi法構(gòu)建公立醫(yī)院新型社會角色指標體系，明確公立醫(yī)院的行為規(guī)范[6]。盡管國內(nèi)少量文獻已經(jīng)開始從角色期待理論探討公立醫(yī)院的應然角色，但較少討論在公立醫(yī)院改革政策執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院的角色沖突及解決的對策建議。本文以重慶醫(yī)改價格機制調(diào)整為例，探討醫(yī)改政策執(zhí)行過程中公立醫(yī)院存在的角色沖突，提出對策與建議，為我國地方醫(yī)改政策執(zhí)行提供新思路。

1 公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療服務價格調(diào)整政策的角色沖突分析

此次重慶醫(yī)療服務價格調(diào)整方案秉承著確保患者負擔總體不增加、公立醫(yī)院收入有保障以及醫(yī)保資金可承受三個原則。取消藥品加成、降低大型醫(yī)療設備檢查價格、出臺醫(yī)保報銷以及藥品保障等一系列具體措施，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)實問題。在公立醫(yī)院價格機制改革的政策調(diào)整后，可能與公立醫(yī)院固有的行為路徑產(chǎn)生沖突，因為公立醫(yī)院有其行為抉擇和價值偏好，而角色理論可為公立醫(yī)院的應然和實然角色之間的沖突和行為引導提供分析框架。

1.1 醫(yī)療服務提供方經(jīng)營角色與公共政策執(zhí)行者角色發(fā)生沖突

價格調(diào)整期間，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務提供方的經(jīng)營角色，與政府醫(yī)療公益性服務的代理人這一期待角色存在沖突。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務過程中，一旦角色期望和角色規(guī)范之間相互矛盾，會因現(xiàn)實挫折陷入營利與公益性的兩難境地，造成角色職責不清。公立醫(yī)院具有較強的公益性政府定位，政府在衛(wèi)生領域借助公立醫(yī)院向公眾提供衛(wèi)生服務，而公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中要滿足盈虧平衡，才能順利運行公益性事業(yè)。當價格機制、薪酬結(jié)構(gòu)或者財政補貼等無法保障公立醫(yī)院的公益性期待角色所需時，公立醫(yī)院作為理性經(jīng)濟主體會被誘發(fā)(過度)逐利的動機。價格機制的不合理體現(xiàn)在過度擠壓了醫(yī)務人員服務價值，比如某三甲醫(yī)院院長B提到：

“二級醫(yī)院的二級護理只有5元，這里面包括輸液器、碘酒、棉簽等，5塊成本是不夠的，護理人員的工資其實是從其他方面來獲得的。幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)都是這樣，護理人員待遇比較低，導致護理專業(yè)人才的質(zhì)量和數(shù)量沒辦法保證?！?/p>

有聽證會代表認為重慶所執(zhí)行的醫(yī)療服務價格調(diào)整政策補償不足。醫(yī)療服務價格所調(diào)整的58項治療項目是在2004版服務價格的基礎上進行了調(diào)整，盡管政策旨在提高醫(yī)務人員的技術價值，減少藥品、器械等支出浪費，但是有部分醫(yī)院代表認為，體現(xiàn)技術人員價值的費用漲幅仍較小，價格政策調(diào)整的幅度不足以滿足醫(yī)院正常經(jīng)營的條件，公益性的角色期望很難保障，更容易通過強化營利以維持醫(yī)院的正常運作。

1.2 公立醫(yī)院以藥品、器械養(yǎng)醫(yī)的路徑依賴造成自我角色沖突

醫(yī)院角色具有二重性：一是政府為保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所設置的公益性單位；二是經(jīng)營型組織的角色，具有經(jīng)營組織的特點。個體承擔兩個及以上的相互沖突的角色時，因期望值不同造成角色沖突[1]。醫(yī)院公益性與營利性本就存在角色沖突。

公立醫(yī)院本應是非營利性醫(yī)院，但是在經(jīng)營過程中逐利性過強，需要糾正。重慶醫(yī)療服務價格改革中，重點是取消藥品加成，將公立醫(yī)院的補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉帐召M和政府補助兩個渠道[7]?；诼窂揭蕾?，如果減少的收入沒有合理渠道得以替代，加之醫(yī)療領域的信息不對稱導致的監(jiān)管不到位，有可能會引發(fā)更隱秘而潛在的以藥品和器械養(yǎng)醫(yī)的模式，最終導致患者或醫(yī)?；鹳I單。聽證會上部分消費者代表群體A表達類似顧慮：

“醫(yī)院的藥品加成取消，如果在藥品流通等環(huán)節(jié)使得藥品進價貴，還是會體現(xiàn)在到患者具體繳費單上，要想實現(xiàn)患者負擔不增加的目標很難?！?/p>

85%以上的藥品通過藥品供應鏈從醫(yī)院流向患者，公立醫(yī)院對藥品處于絕對控制的地位。由于藥品流通環(huán)節(jié)價格買賣的信息不對稱，醫(yī)患專業(yè)知識的信息不對稱，以及藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管措施不到位等原因[8]，患者只能被動接受，很難識別醫(yī)院及醫(yī)生潛在的不規(guī)范加價行為。取消藥品加成后，醫(yī)院是否會采取其他更隱秘的途徑來增加醫(yī)院收入，這種風險有待觀察。

1.3 醫(yī)務人員利益訴求與其角色期待發(fā)生沖突

醫(yī)務人員是公立醫(yī)院運行和服務提供的關鍵資源。默頓提出：處于不同的地位會有不同的價值利益訴求，因而又會對角色提出不同的角色期待[9]。當角色期待與自身相互矛盾時，會導致角色沖突。醫(yī)務工作者是醫(yī)療服務提供的直接主體，臨床醫(yī)師有著專業(yè)的知識和技術，臨床藥師在指導臨床醫(yī)師用藥和調(diào)劑藥品中起著關鍵作用，臨床營養(yǎng)師在藥物使用和指導中起著重要作用，醫(yī)務人員既要提供專業(yè)服務，又要考量薪酬水平是否能匹配得上自己的專業(yè)技術，當自身價值不被正確估量時，利己心態(tài)會激發(fā)醫(yī)務人員產(chǎn)生不合理趨利行為。聽證會上某二級甲等醫(yī)院副院長C提到醫(yī)務人員在醫(yī)療服務價格中的勞務價值過低，并建議：“下一步應當增加臨床藥師、臨床醫(yī)師和臨床營養(yǎng)師收費項目?！?/p>

有聽證會醫(yī)院E代表提到，“便民門診和普通門診實行不同診察費收費標準這一調(diào)整并不合理?！?/p>

醫(yī)生在診療過程中體現(xiàn)的是個人勞動服務價值和技術服務價值，以二級醫(yī)院為例，便民門診調(diào)整后的價格甚至低于2004版二級醫(yī)院診察費3.5元，指導價格的壓低降低了便民門診的醫(yī)生勞務價值估量，也加劇了不同科室的醫(yī)生之間的不公平現(xiàn)象。

公立醫(yī)院角色沖突及其不規(guī)范行為的成因可總結(jié)如圖1。

圖1 公立醫(yī)院角色沖突與不規(guī)范行為的成因

2 公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療服務價格調(diào)整政策的角色沖突的化解

公立醫(yī)院價格機制調(diào)整和改革，會導致角色沖突。自上而下執(zhí)行模式強調(diào)政策制定執(zhí)行上令下行的指揮命令關系，公立醫(yī)院扮演政策執(zhí)行者的角色，執(zhí)行模式關注的重點是如何實現(xiàn)政策目標。馬特蘭德(Richard E. Matland)提出的模糊——沖突型行政執(zhí)行理論認為低程度沖突易尋求解決辦法，而高程度沖突會成為政策執(zhí)行阻力，使參與者以利己的方式尋求補償[10]。如圖2所示。

圖2 公立醫(yī)院政策執(zhí)行中的角色沖突

基于上述理論，醫(yī)改政策自上而下推行過程中，當公立醫(yī)院角色沖突的時候，會出現(xiàn)兩種類型：一是在沖突高且無法化解的情況下，發(fā)生執(zhí)行變形或者出現(xiàn)破壞性效果。比如改革前期，補償不到位可能促使公立醫(yī)院自謀出路，在公立醫(yī)院徹底取消藥品加成前，藥品費用在醫(yī)療總費用的占比仍居高不下時，用以藥養(yǎng)醫(yī)的方式來彌補虧損，產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形鏈條，導致小病大醫(yī)、以藥養(yǎng)醫(yī)、開大處方等現(xiàn)象的出現(xiàn)，造成看病難、看病貴的情況。因角色逐利性過強導致公平性低，造成了系統(tǒng)性的醫(yī)療資源浪費、醫(yī)患沖突不斷等。再例如，醫(yī)藥體制改革前期，在藥品銷售環(huán)節(jié)，政府對藥品定價管制逐步放寬，患者缺乏藥品選擇能力，加之信息不對稱，醫(yī)療服務提供者處于售藥的壟斷地位。補償機制的不完善可能引發(fā)以醫(yī)療機構(gòu)利益最大化為目的違規(guī)行為。如果政府補償措施及相關配套政策落實不到位，或者未能建立長期有效的補償機制，公立醫(yī)院的公益性和可持續(xù)性發(fā)展將難以保障。需要有效的機制設計，把沖突高的矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)闆_突低的矛盾或無沖突。當沖突低時，可以尋找一些有效的解決辦法緩解或者化解沖突，比如通過高薪養(yǎng)醫(yī)，重視醫(yī)生的人力價值，讓醫(yī)務人員的服務付出與市場價格相匹配，憑醫(yī)療技術獲得體面收入，而不需要通過其他的“灰色模式”來獲取不正當收入，進而轉(zhuǎn)嫁更多成本給病人和醫(yī)?；?。

3 化解公立醫(yī)院醫(yī)改政策執(zhí)行中角色沖突的對策

在新一輪以價格機制調(diào)整為基礎的重慶醫(yī)改背景下，為化解上述公立醫(yī)院角色沖突，淡化公立醫(yī)院營利性思維，使其回歸公益性醫(yī)療服務，并規(guī)范公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員的角色，本研究提出以下對策。

3.1 提升醫(yī)療服務定價機制的科學性與合理性

目前, 我國醫(yī)療服務還處在政府定價階段, 醫(yī)療服務價格漲幅略低, 應提升醫(yī)療服務定價機制科學性與合理性。在制定醫(yī)療服務價格時應注重公平性、可及性和健康性等因素的考量。其次，在定價過程中，要充分考慮患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實情況。由于醫(yī)療價格水平與平均成本有關，應充分考慮公立醫(yī)院單位成本；還應了解患者就醫(yī)需求，汲取上次重慶“短命醫(yī)改”失敗的經(jīng)驗，了解醫(yī)療單位切實利益需求，制定出以平均成本為基礎的科學醫(yī)療服務定價模式，以提高醫(yī)務人員的工作積極性。最后應當強調(diào)價格引導的正向激勵性、不規(guī)范醫(yī)療行為約束性和價格相對低廉的利民性。將醫(yī)療服務價格設置高于實際成本或?qū)嶋H成本降低到所置價格之下的空間，那么公立醫(yī)院在提供服務項目時既可獲利又能引發(fā)正向激勵的作用；反之，醫(yī)療機構(gòu)可能會因為無利可循而產(chǎn)生不規(guī)范行為或拒絕提供該項服務[11]。因此，在具體定價時既要考慮患者就醫(yī)成本，也要注重醫(yī)療機構(gòu)的價格補償問題。

3.2 控制醫(yī)藥占比并強化價格監(jiān)控，規(guī)避內(nèi)部角色沖突

在醫(yī)療服務價格改革的大背景下，取消藥品加成使公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)趨于合理、患者就醫(yī)負擔整體下降，但是藥品藥價仍是患者關心的重點問題。醫(yī)院發(fā)展壯大的內(nèi)部角色需求與外部環(huán)境給予公立醫(yī)院公益性角色需要同時兼顧維持，我國雖然取消了對藥品的直接定價，但并不意味著政府放棄了對藥價的監(jiān)管。首先，公立醫(yī)院做好醫(yī)療支出預算，控制藥品在醫(yī)療總費用中的占比，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，強化運營管理，將藥品占比控制在可操作范圍內(nèi)；其次，最大限度的在醫(yī)院、患者、政府、藥廠之間保證信息對稱和透明化。政府應鼓勵并允許將藥品生產(chǎn)、流通和銷售成本公布在網(wǎng)上，促進藥企公平競爭；最后，對于臨床用量大、采購金額高以及多企業(yè)可生產(chǎn)的基本藥物，應推進公立醫(yī)院藥品集中采購、兩票制和醫(yī)保藥品集中談判的模式，管控藥品耗材虛高價格現(xiàn)象。同時價格部門應密切關注公立醫(yī)院藥品價格執(zhí)行情況，杜絕惡意壟斷市場和暗中回扣等違法違規(guī)行為。

3.3 建立激勵補償機制，凸顯醫(yī)務人員角色價值重要性

公立醫(yī)院是公立醫(yī)院改革政策執(zhí)行者，目標責任管理是政策執(zhí)行的重要手段?，F(xiàn)有的“財務目標責任制”扭曲了醫(yī)療職工激勵機制，不合理的醫(yī)療定價行為導致公立醫(yī)院的逐利動機越發(fā)明顯[12]。醫(yī)務人員產(chǎn)生角色沖突的原因之一是技術勞動的付出與獲得的經(jīng)濟報酬不成比例，因而提高醫(yī)務人員的薪酬，進行高薪養(yǎng)醫(yī)是減少角色沖突的重要舉措，可以通過提高補償水平和擴大補償種類來實現(xiàn)，科學合理制定醫(yī)療服務價格標準。在經(jīng)常性補償和專項補償基礎上再增加鼓勵性補償?shù)姆N類[13]。勞務價值是醫(yī)藥服務價格的組成部分，勞務價值的合理占比有利于醫(yī)療服務質(zhì)量提高，控制不合理的醫(yī)療服務行為的發(fā)生，促進和諧醫(yī)患關系。

3.4 強化公立醫(yī)院監(jiān)督機制設計，規(guī)范角色公益性

公立醫(yī)院具有經(jīng)濟性和公益性兩種屬性，有學者提到對待逐利機制應當是“規(guī)范”而非“破除”[14]。醫(yī)改是一個世界性的難題，存在比較突出的矛盾和問題，需強化對公立醫(yī)院的監(jiān)督體系。政府應進一步強化對公立醫(yī)院的投入力度與監(jiān)管責任[15]。首先，價格部門要密切關注醫(yī)療服務項目價格政策執(zhí)行情況，依法查處各類價格違法行為；其次，要有效落實政府監(jiān)督、社會監(jiān)督、群眾監(jiān)督、網(wǎng)絡化監(jiān)督等途徑；最后，各公立醫(yī)院要嚴格按照醫(yī)療服務項目價格有關規(guī)定向患者收取費用，實行價格透明化，并加強醫(yī)護人員的思想道德素質(zhì)教育，增強醫(yī)護人員的使命感與責任感，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。