吉林市某三級(jí)醫(yī)院合理用藥情況分析

于洗河 孫宇哲 宋芳英 李瑩瑩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130012

藥品費(fèi)用是我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的主要組成成分，對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)有影響作用，藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)影響著患者的疾病負(fù)擔(dān)[1]，并且藥品使用是否安全有效也受到社會(huì)的關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)藥品的合理使用情況可以通過(guò)規(guī)范統(tǒng)一的指標(biāo)評(píng)價(jià)。2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》中提出衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)開(kāi)展臨床用藥綜合評(píng)價(jià)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，并重點(diǎn)監(jiān)測(cè)抗生素、輔助性以及營(yíng)養(yǎng)性藥品的使用，促進(jìn)藥品的合理使用，衛(wèi)生行政部門(mén)要考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的合理使用情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員處方用藥的評(píng)價(jià)考核體系可更加的規(guī)范和常規(guī)化，及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，避免不合理用藥。

為了更加客觀規(guī)范地評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品合理使用現(xiàn)狀以及方便在不同地區(qū)、不同時(shí)間對(duì)藥品使用情況進(jìn)行對(duì)比，世界衛(wèi)生組織于1993年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥調(diào)查指南》，制定了評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的指標(biāo)體系及標(biāo)準(zhǔn)。指標(biāo)體系主要從處方、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，這些指標(biāo)能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)不同時(shí)期的藥品使用情況進(jìn)行重復(fù)評(píng)價(jià)，更加容易操作，并能夠迅速有效地發(fā)現(xiàn)藥品使用方面的問(wèn)題[2]。本文選用其指標(biāo)體系中處方評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)吉林市某三級(jí)綜合醫(yī)院藥品使用現(xiàn)狀進(jìn)行分析

1 資料來(lái)源與方法

1.1資料來(lái)源

根據(jù)國(guó)際處方評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)，并參考國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于合理用藥的調(diào)查研究來(lái)設(shè)計(jì)調(diào)查指標(biāo)，最終確定調(diào)取數(shù)據(jù)內(nèi)容，包括患者年齡、性別、門(mén)診費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及用藥情況。本研究調(diào)查了吉林市某三級(jí)公立綜合醫(yī)院中第1、4、7、10四個(gè)月全部的門(mén)診患者就診信息，剔除了使用中草藥的患者就診數(shù)據(jù)，最終共獲取有效患者數(shù)據(jù)194835條。

1.2研究方法

本研究中處方評(píng)價(jià)指標(biāo)包括平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、使用系統(tǒng)用抗菌藥處方的比例、使用注射劑處方的比例四項(xiàng)指標(biāo)，另外結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)及研究目的增加了開(kāi)藥比例、多重用藥(處方中用藥品種數(shù)>5種)的比例、使用基本藥物處方的比例、次均門(mén)診費(fèi)用、次均藥品費(fèi)、次均西藥費(fèi)、次均中成藥費(fèi)7項(xiàng)指標(biāo)[2-4]。系統(tǒng)用抗菌藥是指在藥品解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類(lèi)編碼(簡(jiǎn)稱ATC編碼)中系統(tǒng)用抗菌藥(J01)二級(jí)分類(lèi)下的所有藥品。詳見(jiàn)表1。主要采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

表1 系統(tǒng)用抗菌藥的范圍

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

被調(diào)查患者中女性占45.2%，男性占54.8%，年齡分布主要集中在15-59周歲(50.5%)，其次為60周歲及以上(46.3%)；按疾病分類(lèi)，就診科室主要為內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(23.7%)，其次為循環(huán)系統(tǒng)疾病(16.1%)以及泌尿生殖系統(tǒng)疾病(11.1%)。詳見(jiàn)表2。

表2 被調(diào)查患者基本情況

2.2 被調(diào)查患者合理用藥情況

被調(diào)查患者中未開(kāi)藥患者為60342位，占31.0%；開(kāi)藥患者為134493位，占69.0%。開(kāi)藥患者的用藥情況中，使用基本藥物的患者占62.6%，使用多重用藥的患者占5.2%，使用系統(tǒng)用抗菌藥的患者占4.8%，使用注射劑的患者占42.2%，使用藥品品種數(shù)主要集中在1-5種(94.8%)，其次為6-10種(5.0%)，而使用6種藥品以上患者占5.2%。被調(diào)查患者平均使用藥品品種數(shù)為1.50種，而排除未開(kāi)藥患者后，平均使用藥品品種數(shù)為2.17種。詳見(jiàn)表3。

表3 被調(diào)查患者合理用藥情況

2.3 不同分組被調(diào)查者的平均藥品費(fèi)用

被調(diào)查患者次均門(mén)診費(fèi)用為366.57元，次均藥品費(fèi)為163.82元，次均西藥費(fèi)為123.17元，次均中成藥費(fèi)為40.65元。被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均門(mén)診費(fèi)用為422.99元，次均藥品費(fèi)為237.27元，次均西藥費(fèi)為178.39元，次均中成藥費(fèi)為58.88元；被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均藥品費(fèi)用情況中，女性為222.80元，男性為246.83元；按照年齡分布，15-59周歲被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均藥品費(fèi)用為241.03元， 60周歲及以上為240.43元，14周歲及以下為125.45元；按照疾病分類(lèi)，血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患的患者的次均藥品費(fèi)用為1685.05元。詳見(jiàn)表4。

表4 不同分組被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均費(fèi)用(元)

2.4 被調(diào)查開(kāi)藥患者不同指標(biāo)平均藥品費(fèi)用

被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均藥品費(fèi)用情況中，使用基本藥物的患者為247.89元；使用多重用藥患者為477.79元；使用系統(tǒng)用抗菌藥患者為169.41元；藥品品種數(shù)1-5種的患者次均藥品費(fèi)用為223.97元，6-10種為465.41元，11-15種為772.82元，16種以上為948.72元。西藥次均費(fèi)用普遍高于中成藥。詳見(jiàn)表5。

表5 不同指標(biāo)被調(diào)查開(kāi)藥患者的次均費(fèi)用(元)

3 討論

3.1 門(mén)診未開(kāi)藥患者占較大比例

被調(diào)查未開(kāi)藥患者比例雖然不及開(kāi)藥患者，但也占據(jù)較高比例，部分原因可能為目前人們更有預(yù)防疾病的意識(shí)，其經(jīng)濟(jì)能力允許在身體不適時(shí)能夠去醫(yī)院咨詢就診，對(duì)于不需要藥品治療的一些癥狀，可根據(jù)醫(yī)生的建議選擇了相應(yīng)的體檢或其他措施進(jìn)行干預(yù)。

3.2 處方使用藥品品種數(shù)相對(duì)合理

國(guó)家《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)不能超過(guò)5種，本次調(diào)查結(jié)果顯示已開(kāi)藥患者藥品品種數(shù)主要集中在1-5種，平均處方藥品種數(shù)為2.17種，滿足世衛(wèi)組織推薦的單張?zhí)幏剿幤窋?shù)1.6-2.8之間[3]，雖然存在部分處方藥品品種數(shù)超過(guò)5種，但總體來(lái)看，處方品種數(shù)符合合理用藥指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 系統(tǒng)用抗菌藥使用比例處于較低水平

本次研究結(jié)果中，系統(tǒng)用抗菌藥比例低于20%，滿足《北京市抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中規(guī)定的門(mén)診患者使用抗菌藥物比例不超過(guò)20%[3]，部分原因可能為衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核注重監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)抗菌藥的使用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)患者抗菌藥使用的日常監(jiān)測(cè)。另外，此次研究中西藥的藥品分類(lèi)編碼采用的是ATC編碼，這使得部分抗菌藥由于作用的機(jī)體器官系統(tǒng)不同而分類(lèi)不同，在本次研究中的抗菌藥為系統(tǒng)用抗菌藥，因此可能造成結(jié)果中抗菌藥使用比例偏低。

3.4 注射劑及基本藥物的合理使用有待加強(qiáng)

研究結(jié)果中已開(kāi)藥患者注射劑的使用比例為42.2%，高于世衛(wèi)組織推薦的注射劑使用比例范圍的13.4%-24.1%[4,6]，與其他學(xué)者調(diào)查的17.08%-36%相比[3-4,6]，也處于較高水平，靜脈注射已經(jīng)成為給藥的重要途徑。注射劑的使用關(guān)系著患者的用藥安全，注射劑的安全使用需要相關(guān)部門(mén)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)從不同環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)注射劑的管理，建立可以追蹤的藥品管理制度，醫(yī)生應(yīng)更加慎重選擇注射劑，考慮口服或其他方式給藥。

在已開(kāi)藥患者的用藥情況中，基本藥物的處方使用占62.6%，仍有較大比例的患者處方中未包含基本藥物，一方面《基本藥物目錄(2012年)》仍未納入一些臨床常用的價(jià)格低、療效好的藥品，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于基本藥物配備的全面性和儲(chǔ)備數(shù)量會(huì)制約醫(yī)生選擇基本藥物，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床醫(yī)生對(duì)于基本藥物使用的重視程度也會(huì)影響基本藥物的利用[5]，建議積極組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基本藥物使用的培訓(xùn)，并借助醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)基本藥物加以區(qū)分，加強(qiáng)基本藥物在臨床中的優(yōu)先使用。

3.5 次均門(mén)診費(fèi)及次均藥品費(fèi)均處于較高水平

已開(kāi)藥患者的次均門(mén)診費(fèi)用為422.99元，次均藥品費(fèi)為237.27元，次均西藥費(fèi)高于次均中成藥費(fèi)。相比于其他學(xué)者調(diào)查同類(lèi)型醫(yī)院結(jié)果的平均每張?zhí)幏浇痤~85.4元及平均藥費(fèi)79.8元[7-8]，本次調(diào)查結(jié)果中的次均門(mén)診費(fèi)用以及次均藥品費(fèi)相對(duì)較高，患者認(rèn)為藥品價(jià)格是醫(yī)療費(fèi)用貴的主要原因[9]，這一現(xiàn)象在吉林省全面實(shí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售以及推行《基本藥物目錄(2018年版)》后可能會(huì)得到改善，建議優(yōu)先使用基本藥物及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，另外還可以合理改善門(mén)診患者的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制。

多重用藥和使用注射劑的次均門(mén)診費(fèi)用以及次均藥品費(fèi)均高于其對(duì)立面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)生建立合理用藥的意識(shí)，避免大處方以及注射劑的過(guò)度使用，從而一定程度上減少患者藥品花費(fèi)。