國內(nèi)外社區(qū)健康管理模式研究

隋夢蕓 葉迎風 蘇錦英 竇冠珅 薛龍 張慧 應(yīng)曉華

1復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200030； 2上海市衛(wèi)生健康委員會，上海，200135；3河南中醫(yī)藥大學管理學院，鄭州，450046

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以社區(qū)居民群體為服務(wù)對象的特點，決定了社區(qū)健康管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容[1]。健康管理是一種不斷調(diào)動個體和群體的積極性，對人們的健康信息進行收集、分析，并提供指導性意見的有目的、有計劃、有組織的管理形式[2]。社區(qū)健康管理以社區(qū)全體居民為服務(wù)對象，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為依托平臺，充分利用政府及社會資源，對社區(qū)居民進行健康信息收集、監(jiān)測與評估，對健康危險因素進行指導與干預(yù)[3]。在我國社區(qū)探索健康管理，可充分利用當前的社區(qū)平臺和資源，促進健康管理與醫(yī)療的融合，達到提供整合型、連續(xù)性服務(wù)的目的。但健康管理如何融入社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包含哪些方面，人員的構(gòu)成及任務(wù)如何分配，管理機制如何運作，現(xiàn)有的政策和資源能否支撐起社區(qū)健康管理等種種問題并沒有清晰的思路和模式。

世界各國進行了大量健康管理的實踐并積累了豐富的經(jīng)驗。不同國家或地區(qū)所實行的健康管理模式不同，但也有一些具有普遍性的特征。社區(qū)健康管理的實施可用衛(wèi)生經(jīng)濟學基本問題，即生產(chǎn)什么、如何生產(chǎn)、為誰生產(chǎn)的來解釋。生產(chǎn)什么是指在資源條件有限的前提下，社區(qū)健康管理應(yīng)為人群提供哪些服務(wù)；如何生產(chǎn)，即由誰，使用何種資源，采用何種方法和手段來提供健康管理；為誰生產(chǎn)，即誰可獲得所生產(chǎn)的物品。本文利用生產(chǎn)什么(管理內(nèi)容)、如何生產(chǎn)(管理組織與過程)、為誰生產(chǎn)(管理重點對象)理論對不同國家和地區(qū)的社區(qū)健康管理模式進行總結(jié)。本文研究的問題是社區(qū)健康管理應(yīng)生產(chǎn)什么，如何生產(chǎn)和為誰生產(chǎn)。

1 資料來源與方法

以衛(wèi)生經(jīng)濟學基本框架為指導，通過文獻預(yù)檢索可知，芬蘭、美國、英國、日本的社區(qū)健康管理模式起步較早且相對成熟，因此國外選取這4個國家作為典型進行資料檢索和分析。用“Community ”、“Health Management ”、“Health Promotion”、“Model”、“Exprience”、“North Karelia”、“Japan”、“America”等檢索詞的組合在Pubmed和Web of science核心合集檢索外文文獻。用“社區(qū)”、“健康管理”、“慢性病”、“模式”、“公共衛(wèi)生”等檢索詞的組合在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻。共檢索出外文和中文文獻1832篇，分析文獻內(nèi)容，剔除與社區(qū)健康管理模式不相關(guān)的文獻以及會議通知、廣告等無效文章547篇，最終獲得1285篇文獻。

2 結(jié)果

2.1 國外社區(qū)健康管理典型模式

芬蘭North Karelia(北卡累利阿省)為了減少本地區(qū)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，運用流行病學和行為學的方法對該省人群的健康、醫(yī)療和行為方式進行全面的檢測和評估，并以社區(qū)為基礎(chǔ)成立工作小組，通過健康宣傳，協(xié)調(diào)各方利益相關(guān)者參與等方式，改變?nèi)藗兊娘嬍辰Y(jié)構(gòu)、開展學?？責熁顒印?chuàng)建戒煙真人秀節(jié)目、利用媒體進行宣傳等，降低心血管病的死亡率，每5年評價1次實施效果[4-7]。

美國健康管理模式最大的特點是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)進行合作，保險機構(gòu)直接參與醫(yī)療機構(gòu)的管理。保險公司為了利益最大化而對參保人進行健康管理，健康管理費用主要由保險公司籌集。美國將健康管理納入醫(yī)保的范疇并實行按人頭預(yù)付的支付方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)居民需求建立護理、營養(yǎng)、心理咨詢中心，主要由專業(yè)的護士提供高質(zhì)量的服務(wù)。美國每10年會出臺1份健康管理計劃，通過28個健康領(lǐng)域和467項健康指標進行全方位的健康管理[8-9]。

英國政府將健康管理與公共衛(wèi)生服務(wù)進行整合，將健康管理機構(gòu)與社會照顧服務(wù)進行整合，主要服務(wù)對象是老年人、精神病患者和殘障人士。通過與當?shù)厣鐣疹櫃C構(gòu)的合作促進了整合保健的發(fā)展。政府向GP購買服務(wù)，并實行按人頭預(yù)付的支付方式[10-12]。

日本1968年啟動以社區(qū)為基礎(chǔ)的將公共衛(wèi)生與個性化活動相結(jié)合的心血管疾病預(yù)防計劃，采取人群和個人高血壓預(yù)防和控制相結(jié)合的方式開展健康管理工作。通過有線廣播、新聞通訊、小冊子、廣告牌等方式，衛(wèi)生專業(yè)人員和志愿者開展全民健康教育運動來預(yù)防高血壓；通過免費系統(tǒng)性篩查，轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生在當?shù)卣椭驹刚叩闹С窒赂纳凭用竦纳罘绞?，提供服?wù)，用降壓藥物等控制血壓[13-14]。見表1。

表1 國外社區(qū)健康管理典型模式

2.2 國內(nèi)社區(qū)健康管理模式

2.2.1 以慢性病為導向的社區(qū)健康管理模式。國內(nèi)的社區(qū)健康管理實踐，根據(jù)管理對象差異，可分為重點人群健康管理和一般人群健康管理。重點人群健康管理主要涵蓋慢性病患者、孕產(chǎn)婦和兒童，以及老年人保健、癌癥病人照護、社區(qū)康復等，一般人群健康管理則關(guān)注全部人群的全生命周期。

國內(nèi)不同地區(qū)形成了各具特色的社區(qū)重點人群健康管理模式，如廈門的三師共管模式[15]、北京的昌平模式[3]、上海的靜安中醫(yī)模式[16]、上海的閔行模式等[17]，服務(wù)對象主要是慢性病患者或簽約家庭醫(yī)生的居民。重點人群健康管理主要由全科醫(yī)生(團隊)提供，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或疾病預(yù)防控制機構(gòu)進行指導，為患者建立健康檔案，開展健康宣教、病情監(jiān)測、中醫(yī)預(yù)防保健等服務(wù)，同時實行分級管理、雙向轉(zhuǎn)診等。見表2。

2.2.2 以全生命周期為導向的社區(qū)健康管理模式。以全生命周期為導向的社區(qū)健康管理的對象是全人群，服務(wù)的提供者是全科醫(yī)師、健康管理師和護士。結(jié)合社區(qū)健康管理的4個環(huán)節(jié)(風險評估、健康干預(yù)、跟蹤監(jiān)測、效果評價)，對人群實行流行病學調(diào)查-制定具體方案-實施方案-評估效果-改進干預(yù)方式，形成一個完整的無限循環(huán)的模式，同時制定健康管理方案，考慮生物學、心理學、社會學和運動、睡眠、體質(zhì)辨識等因素全面保障居民的健康。這種管理模式與健康的定義不謀而合，國內(nèi)主要有PDCA循環(huán)的社區(qū)健康管理模式[18]、“4CH8”模式[19]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[20]。見表3。

表2 我國以慢性病為導向的社區(qū)健康管理模式

表3 我國以全生命周期為導向的社區(qū)健康管理

3 討論

3.1 社區(qū)健康管理可通過預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)測等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展

2017年中國有糖尿病患者1.144億人，且有6130萬名未確診糖尿病患者，糖尿病總醫(yī)療支出位列全球第二，預(yù)計到2045年糖尿病患者會增加至1.198億人[21]。2018年中國有高血壓患者2.45億人，且高血壓人群中有7成不知自己患有高血壓病。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、環(huán)境的變化、行為方式改變，慢性病逐漸威脅人們的健康，目前我國糖尿病和高血壓群體龐大，且部分患者不知道已患病。對于慢性病患者而言，盡早確診可有效預(yù)防其并發(fā)癥和減輕疾病負擔。因此社區(qū)健康管理可以通過對社區(qū)人群進行健康評估和疾病篩查，提供預(yù)防、診斷、行為干預(yù)及適當?shù)闹委煹确绞絹眍A(yù)防和控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展。通過個性化的宣傳和指導以及監(jiān)測等方式提高患者的健康意識，提高患者的患病知曉率，實施社區(qū)健康管理迫在眉睫。

3.2 社區(qū)健康管理可提高人群的健康水平，改變?nèi)巳旱男袨榉绞?/h3>

通過社區(qū)健康管理，芬蘭男性和女性血清膽固醇分別下降了21%，男性的收縮壓和舒張壓分別降低10%和8.7%[4]。2000-2010年美國心臟病患病人數(shù)下降30%，死于癌癥人數(shù)下降13%，血壓和膽固醇水平得到有效控制[11]。日本對照組中的男性中風發(fā)生率下降了45%，而女性中風發(fā)病率差異變化不大[14]。在國內(nèi)，三師共管模式可提高基層就診比例且群眾滿意度顯著提高，北京昌平模式高血壓患病率和肥胖患病率均有下降趨勢，上海閔行模式可降低患者再入院率和藥物依從性等[3,15-16]。國內(nèi)外有不少社區(qū)健康管理的探索，取得了一定的成效，因此不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民的健康特點制定有針對性的社區(qū)健康管理計劃，倡導全面健康生活方式，營造良好的社區(qū)健康管理氛圍。

3.3 國外社區(qū)健康管理多從微觀層面制定干預(yù)策略，強調(diào)政府和多組織多部門共同推進

國內(nèi)外社區(qū)健康管理模式的相同點：國內(nèi)外都根據(jù)當?shù)厣鐓^(qū)的實際情況和疾病的發(fā)病率等對某些特定的疾病進行社區(qū)干預(yù)。不同點：一方面，國外進行社區(qū)干預(yù)時，從微觀層面制定詳細的干預(yù)策略，國內(nèi)的社區(qū)健康管理已具雛形，但目前還處于宏觀的層面，沒有針對性的、具體的干預(yù)措施，從而導致難以落實；國外的社區(qū)健康管理涉及多個部門，例如政府及多部門、多機構(gòu)，包括保險公司、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會照顧機構(gòu)、殘疾機構(gòu)等，而國內(nèi)社區(qū)健康管理以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，很少引入社會力量。綜上所述，我國在實行社區(qū)健康管理中需動員全社會參與，聯(lián)合多組織和多部門共同推進，引入社會力量進行健康管理；制定可實施的社區(qū)健康干預(yù)措施，保證干預(yù)策略的具有可操作性。

3.4 當前社區(qū)健康管理迎來了最佳時機

家庭醫(yī)生制度、社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)、物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)技術(shù)的成熟等為社區(qū)健康管理奠定了基礎(chǔ)。社區(qū)健康管理需要對一般人群和重點人群進行針對性和系統(tǒng)性的管理，我國家庭醫(yī)生制度逐漸成熟，以家庭醫(yī)生團隊為單元，可為人群進行一對一的個性化指導，從而保證健康管理質(zhì)量。我國正全面發(fā)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)，中醫(yī)藥服務(wù)涉及范圍較廣，包括藥物治療、行為治療、食療養(yǎng)生等，可將中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容與社區(qū)健康管理內(nèi)容結(jié)合，用中醫(yī)藥的理念和方法改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞?，不斷豐富社區(qū)健康管理的內(nèi)容，形成具有中國特色的社區(qū)健康管理模式。物聯(lián)網(wǎng)、5G、大數(shù)據(jù)等科技的發(fā)展為社區(qū)健康管理發(fā)展提供技術(shù)支撐，先進的儀器設(shè)備可對影響人群健康的危險因素進行實時、全周期的監(jiān)測[22]。