北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的質(zhì)性研究

宋艷平 呂芯芮 覃偉 劉寶花 左揚萍 張巍

1北京大學公共衛(wèi)生學院,北京,100191;2北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務中心,北京,100026

我國老年人口數(shù)量巨大，并逐漸向高齡化發(fā)展。2018年，我國60歲以上老年人占比達17.9%，老年人口撫養(yǎng)比由2010年的10%升至16.8%[1]。隨著老年人口逐年增多，為緩解養(yǎng)老壓力，《上海民政事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》提出了“9073”養(yǎng)老模式；北京市《關(guān)于加快養(yǎng)老服務機構(gòu)發(fā)展的意見》提出了“9064”養(yǎng)老模式，即90%的老人在家庭養(yǎng)老、6%在社區(qū)養(yǎng)老以及4%在養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老。以家庭為基礎、以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老服務重要性逐步凸顯[2]。隨著年齡增長，老年人醫(yī)療護理需求不斷增加，使得醫(yī)療服務成為養(yǎng)老服務的重要組成部分。雖然居家養(yǎng)老醫(yī)療服務需求較高[3-6]，但此類服務提供率并不高[7-8]，除老年人自身原因外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務過程中面臨的諸多困境和挑戰(zhàn)也是制約因素。本研究通過對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理者進行質(zhì)性訪談，了解開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務中存在的問題，為促進居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據(jù)北京市朝陽區(qū)財政補償模式[9]、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展比例以及所處地域3個指標進行分層，然后在該區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中隨機選取6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的負責人為訪談對象(表1)。訪談于2018年10月進行。

表1 受訪機構(gòu)情況

注：*數(shù)據(jù)來源于2017年本課題組開展的北京市朝陽區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務供需現(xiàn)狀研究。

1.2 資料收集

采用質(zhì)性研究中的Colaizzi現(xiàn)象學研究方法[10]，以面對面半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料。事先與研究對象取得聯(lián)系，解釋說明研究目的及過程，獲得研究對象的知情同意后，約定訪談時間和地點。每次訪談時間控制在30-45min，全程筆錄、錄音，訪談由經(jīng)過培訓的研究生完成。在訪談過程中充分討論每個問題，并根據(jù)實際情況對訪談的問題和順序進行適當調(diào)整，認真傾聽并適時追問，保證訪談不偏離主題。

1.3 訪談工具

訪談前查閱相關(guān)文獻擬定提綱，咨詢醫(yī)院管理專家意見進行修訂。提綱內(nèi)容主要包括：①居家養(yǎng)老醫(yī)療服務范圍及相關(guān)政策；②開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的人員情況；③居家養(yǎng)老醫(yī)療服務專項補貼及激勵措施；④醫(yī)療不良事件的監(jiān)測手段及應急預案；⑤影響居家養(yǎng)老醫(yī)療服務服務開展的因素。

1.4 資料分析

訪談結(jié)束后，將錄音資料轉(zhuǎn)換為文本資料，運用Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法進行資料分析，反復閱讀訪談記錄，整理出初步框架，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼，不斷與已有的框架進行比較和歸類，進行完善，最后提煉出社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務風險的精要主題。

2 結(jié)果

2.1 專業(yè)醫(yī)護人員短缺

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)受制于專業(yè)醫(yī)護人員匱乏，難以提供除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務之外的上門診療等居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，受訪者均表示，這是導致居家養(yǎng)老醫(yī)療服務難以開展的原因之一。此外，受訪機構(gòu)還存在其他問題，機構(gòu)1和2均沒有心理咨詢師；除機構(gòu)6之外，其余5家機構(gòu)的醫(yī)護比均大于1，說明護理專業(yè)人才短缺。

2.2 資金投入不足，來源單一

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)資金來源單一，經(jīng)費有限，目前尚無針對居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的專項補貼，難以激發(fā)醫(yī)護人員工作積極性。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務社會化籌資機制尚未形成，資金來源過度依賴政府資助。受訪者均表示，目前沒有居家養(yǎng)老醫(yī)療服務相關(guān)的專項補貼，受訪機構(gòu)3、5和6雖然制定了內(nèi)部激勵措施，但是激勵力度不大，其余3家受訪機構(gòu)則沒有針對居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的激勵措施。

2.3 風險管理體系不完善

開展老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，醫(yī)療風險較高，但是相關(guān)的醫(yī)療風險管理體系并及頂層設計并不完善，規(guī)范化、標準化發(fā)展不足。受訪者均表示，較大的潛在醫(yī)療風險也是機構(gòu)發(fā)展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務面臨的困境。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務中的上門診療服務、家庭病床服務的醫(yī)療風險大，易導致醫(yī)療糾紛，建立居家養(yǎng)老醫(yī)療服務管理機制是亟待解決的問題。

2.4 老年人支付意愿不足

當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務或是由服務對象全額個人支付，或是服務對象支付部分醫(yī)護費用, 其他醫(yī)護費用通過醫(yī)保補償[11]。受訪者均表示，在進行相關(guān)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務過程中，涉及到自付項目時，老年患者支付意愿不高，是影響居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展的原因之一。

2.5 政策可操作性及可執(zhí)行性不強

現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老政策中，指導性強的法律、行政法規(guī)等僅占26%，其余為鼓勵、引導為主的通知、意見等[3]。而關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務標準規(guī)范方面，尚未出臺法律法規(guī)，大多數(shù)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的管控制度、考核機制尚不明確。受訪者均表示，居家養(yǎng)老醫(yī)療服務配套的實施細則尚未出臺，責任劃分、服務標準以及醫(yī)保體系支持政策等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范化指導，一定程度上限制了服務的開展。

3 討論

3.1 不同類型機構(gòu)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展情況均不理想

由于居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的提供與衛(wèi)生人力、資金有關(guān)，且本研究旨在探索開展居家養(yǎng)老醫(yī)療服務過程中存在的問題，所以根據(jù)財政補償模式、居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展比例以及所處地域3個指標進行分層。但是受到資金、潛在醫(yī)療風險等因素影響，不同財政補償模式下的機構(gòu)和地區(qū)，其居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展情況并無差異，開展范圍、規(guī)模都較為有限。

3.2 工作負擔重及人才培養(yǎng)機制不完善導致人力資源短缺

近年北京市老齡健康工作要點之一即是居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，也出臺了相關(guān)意見，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為失能、高齡老年人提供上門巡診、家庭病床、居家康復護理等服務。但是很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力資源有限，在分級診療、社區(qū)首診制等醫(yī)改政策實施后，日常門診工作負擔較重，社區(qū)門診量增加10%-15%不等，沒有足夠的醫(yī)護人員提供上門診療等服務。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件及醫(yī)護人員的待遇不如大型醫(yī)院，并且缺乏完善的養(yǎng)老人才培養(yǎng)、晉升機制，醫(yī)護人員選擇基層醫(yī)療機構(gòu)工作意愿低，醫(yī)護人才短缺，致使基層醫(yī)療機構(gòu)提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的能力難以與現(xiàn)實需求相適應。針對上述問題，可以通過健全醫(yī)護人員培養(yǎng)制度[12]、鼓勵高校培養(yǎng)專業(yè)人才等手段充實居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的人力資源[13]，加強養(yǎng)老隊伍建設。

3.3 缺乏專項資金及激勵措施影響提供服務的積極性

2016年，我國劃撥到養(yǎng)老醫(yī)療服務的財政資金僅占GDP的0.02%-0.04%，遠低于歐美等發(fā)達國家的3%-4%[14]。2018年，朝陽區(qū)財政預算支出僅涉及養(yǎng)老照料中心等，沒有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的專項支出。此次訪談了解到，該區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)并沒有獲得有關(guān)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的專項補貼，由此可見，財政補貼不到位也是限制居家養(yǎng)老醫(yī)療服務開展的因素之一。此外，當前居家養(yǎng)老醫(yī)療服務收費較低，甚至有些服務項目缺乏收費依據(jù)，因而在提供居家養(yǎng)老醫(yī)療服務后，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的運營成本，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺乏動力。機構(gòu)內(nèi)部沒有績效獎金等激勵機制，不能激發(fā)員工工作積極性，制約了居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的開展。雖然北京市及朝陽區(qū)均出臺系列政策鼓勵社會資本辦醫(yī)，鼓勵培育居家養(yǎng)老醫(yī)療服務企業(yè)和機構(gòu)，但是缺乏具體優(yōu)惠政策，相關(guān)實質(zhì)性扶持政策不夠具體明確，落實困難。因此，應完善由財政投入和社會投入組成的多元化籌資模式相關(guān)政策，拓寬資金來源渠道。

3.4 法規(guī)政策不健全使得風險管理機制發(fā)展滯后

朝陽區(qū)現(xiàn)有政策鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)家庭醫(yī)生在完成本職工作的基礎上，積極開展上門巡診、家庭病床等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務工作，但是缺少相應的風險監(jiān)管機制。居家養(yǎng)老醫(yī)療服務存在服務邊界不清晰、服務環(huán)境未知的特點，使得醫(yī)療安全不良事件發(fā)生率較高。由于相關(guān)法律缺乏整體設計，內(nèi)容不完善，使醫(yī)務人員提供上門診療等居家養(yǎng)老醫(yī)療服務時，缺乏有效的法律保障?，F(xiàn)有政策對醫(yī)療責任的規(guī)定僅有方向性的意見，缺乏具體明確的可操作性標準，發(fā)生醫(yī)療事故后具體的責任界定、鑒定難度較大。因此，部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為了規(guī)避風險，避免被卷入醫(yī)療糾紛之中，選擇不提供風險較大的上門診療、家庭病床等服務。建議從從老年人評估、服務項目、管理等維度，確定社區(qū)居家養(yǎng)老服務標準體系，制定專業(yè)化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務標準，以防范醫(yī)療風險。

3.5 經(jīng)濟水平及消費觀念影響老年人服務消費意愿

許多患病、高齡老人收入較低，政府財政補貼、醫(yī)療保障等政策保障不到位，導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求減少。雖然朝陽區(qū)政府公開數(shù)據(jù)顯示，2018年該區(qū)人均每月可支配收入在6000元以上，但是絕大多數(shù)老年人收入不高，且朝陽區(qū)部分地區(qū)原為農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)老金水平更低，限制了老年人消費水平。盡管朝陽區(qū)在《關(guān)于推進朝陽區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施方案》中提出了個人支付一部分、醫(yī)保報銷一部分的原則，但是具體實施細則并不明確。此外，調(diào)查顯示，由于傳統(tǒng)養(yǎng)老和消費觀念的制約，朝陽區(qū)絕大多數(shù)老年人只愿意在養(yǎng)老方面投入較少的資金[15]，當居家養(yǎng)老醫(yī)療服務涉及到自付費用時，缺乏相關(guān)服務的購買意愿。目前基本健康養(yǎng)老服務仍以政府購買為主，尚未形成政府、市場或兩者結(jié)合的定價機制[16]，難以對居家養(yǎng)老醫(yī)療服務進行精準定價，鼓勵消費。所以，在改變老年人消費觀念，加強引導消費意愿方面的同時，可以參考青島市做法[17]，實施長期護理保險制度以補充醫(yī)療保險制度，減輕老年人支付壓力，并引入社會資本辦醫(yī)，滿足老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療服務需求。

3.6 實質(zhì)性政策不夠明細導致發(fā)展動力不足

北京市及朝陽區(qū)對服務標準、監(jiān)督考核機制等直接關(guān)系著社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的重要問題尚沒有明確規(guī)定，現(xiàn)行居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的規(guī)定過于籠統(tǒng)，指導性、實踐性不強，約束性也不強。現(xiàn)有的文件多是一些建議及管理辦法，缺乏實施細則，在實際操作中具有一定的局限性，面臨著諸多無法規(guī)避的問題。如朝陽原衛(wèi)計委、區(qū)民政局等多部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進朝陽區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施方案》等文件，并沒有明確居家養(yǎng)老醫(yī)療服務范圍及政府購買內(nèi)容，也沒有具體的實施細則作為補充，導致出臺的政策缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)整合。相比之下，上海市相關(guān)政策則比較完善，出臺了《社區(qū)居家養(yǎng)老服務規(guī)范》等實施細則，并為社區(qū)居家養(yǎng)老服務內(nèi)容及要求提供了具體標準。本研究還發(fā)現(xiàn)，由于朝陽區(qū)缺乏居家養(yǎng)老醫(yī)療服務標準，使得相關(guān)服務項目的收費以及醫(yī)保報銷等方面存在較大問題。缺乏居家養(yǎng)老醫(yī)療服務相關(guān)政策的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)只能根據(jù)自身情況，提供部分居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，且開展規(guī)模非常有限。因此，居家養(yǎng)老醫(yī)療服務有待進一步規(guī)范，亟需針對居家養(yǎng)老醫(yī)療服務標準、風險管理等出臺實施細則[18]，使居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的發(fā)展進入規(guī)范化、法制化進程。