門診無痛腸鏡的研究進(jìn)展

劉玲麗 何靖

近幾年隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，人民群眾的生活節(jié)奏也在加快，伴隨著飲食水平的改變，腸道疾病頻發(fā)。因此，腸鏡檢查對于胃腸道疾病診斷和治療來說是一個重要的手段，消化內(nèi)科醫(yī)生能夠在內(nèi)鏡下直接觀察腸道黏膜的顏色、是否有病變、病變的部位以及性質(zhì)同時還能進(jìn)行活檢行病理檢查和微創(chuàng)手術(shù)治療[1]。但是腸鏡檢查屬于侵入性操作，與普通胃鏡檢查比較，腸鏡檢查對腸道的刺激更大，更易引起腸痙攣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，因此，患者檢查前往往存在各種焦慮、不安以及恐懼心理。隨著無痛技術(shù)在消化內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用和發(fā)展，越來越多的患者選擇在“無痛”麻醉下行消化內(nèi)鏡檢查，并在此過程中收獲了益處，同時消化內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生也提高了診斷的準(zhǔn)確率，因此也開展了很多新技術(shù)和新項目，受到患者的歡迎。目前關(guān)于門診腸鏡檢查的麻醉藥物，不同的麻醉醫(yī)生或者醫(yī)院使用的種類都有所不同，主要以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為主，因此本文就近幾年無痛腸鏡的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腸鏡檢查的概述

無麻醉狀態(tài)下的腸鏡檢查，患者處于完全清醒狀態(tài)，在檢查過程中會存在焦慮緊張的情緒，再加上醫(yī)生在操作過程中會牽拉腸道，引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重的會出現(xiàn)心跳驟停?；颊叽嬖诟雇吹耐瑫r還會出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象，特別是對于檢查前已經(jīng)存在心血管疾病的患者很不利，部分患者也會因此終止檢查，患者和醫(yī)生的滿意度都不高。而無痛腸鏡檢查是指麻醉醫(yī)生通過使用起效快、半衰期短的麻醉藥物來抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高患者的痛閾、降低應(yīng)激反應(yīng)，使患者安靜、遺忘，消除不適感，同時也有利于內(nèi)鏡檢查與治療操作的順利進(jìn)行，主要特點是并發(fā)癥少、蘇醒迅速、順行性遺忘強[2]。無痛腸鏡的主要缺點是麻醉費用較高，同時某些麻醉藥物在靜脈推注過程中會抑制患者的呼吸和心血管系統(tǒng)，引起低血壓和低氧血癥等并發(fā)癥，在麻醉過程中需要麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。此外，檢查前如果患者存在上呼吸道感染，對麻醉藥過敏，有嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎病病史以及急性消化道出血和精神異常，都不適合做無痛檢查。

2 無痛腸鏡麻醉的選擇

2.1 丙泊酚 丙泊酚被廣泛的應(yīng)用到門診的無痛胃腸鏡檢查以及人流等日間手術(shù)中，在藥理學(xué)上由于其具有較高的脂溶性，血漿蛋白結(jié)合率高，靜脈給藥后能快速分布于全身，半衰期在1.8～8.3 min，因此其具有起效迅速、維持時間短以及蘇醒快的特點[3]。但是單獨采用小劑量丙泊酚行門診麻醉時很難獲得滿意的麻醉效果，采用較大劑量時反而會加重患者呼吸和循環(huán)功能的抑制，對于老年患者來說可能會引起嚴(yán)重的心腦血管事件。而丙泊酚靜脈給藥造成的注射痛也是其較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有學(xué)者通過多次在大鼠腹腔內(nèi)注射丙泊酚，發(fā)現(xiàn)大鼠的空間學(xué)習(xí)與記憶能力明顯下降，考慮可能與其抑制大鼠海馬腦片CAI區(qū)LTP的形成有關(guān)[4]。丙泊酚對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一定程度的抑制作用，對患者術(shù)后的認(rèn)知功能存在影響。蔡健等[5]研究發(fā)現(xiàn)在腸鏡檢查中單獨使用劑量1.7 mg/kg的丙泊酚會使患者的記憶力和計算能力在術(shù)后顯著降低。因此，臨床工作中越來越多的麻醉醫(yī)生在做無痛腸鏡檢查麻醉時選擇使用2種以上的麻醉藥物來減輕患者的痛苦。

2.3 丙泊酚復(fù)合芬太尼 很多學(xué)者將咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼作為腸鏡鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)，但是丙泊酚復(fù)合芬太尼也被越來越多的應(yīng)用到無痛腸鏡的檢查中。Levitzky等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，與咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼相比，丙泊酚復(fù)合芬太尼能給患者提供一個更加溫和的鎮(zhèn)靜，并且患者術(shù)后清醒更加快速。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，而腸鏡檢查的患者主要以疼痛為主，因此可以復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，芬太尼是目前臨床上最常用的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有靜脈注射后起效快，對循環(huán)系統(tǒng)影響小的特點，二者復(fù)合使用后鎮(zhèn)痛效果增強，同時丙泊酚的用量明顯減少[9]。

在腸鏡檢查的過程中，腸鏡會對患者的胃腸道平滑肌產(chǎn)生刺激作用，引起腸道蠕動增強，也會產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致患者的心率減慢、血壓下降、面色蒼白、嘔吐，嚴(yán)重的會發(fā)生心跳驟停，因此對患者生命體征的影響較大。阿托品屬于M型膽堿能受體阻斷劑，能通過胃腸道黏膜的吸收，迅速分布于全身的組織，主要作用表現(xiàn)在能解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快、興奮呼吸中樞，解除呼吸抑制，因此在腸鏡檢查中聯(lián)合丙泊酚和芬太尼使用，能對相關(guān)的不良反應(yīng)起到很好的抑制作用。林承雄等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，小劑量長托寧0.01 mg/kg與阿托品相比，發(fā)現(xiàn)其對患者循環(huán)的影響較低，能夠提高檢查效果，分析原因可能與長托寧是新型的抗膽堿能藥物，其與阿托品無選擇性的作用與M受體不同，其有著很強的選擇性，對腸道內(nèi)的M3受體很敏感，但是對于心臟的M2受體作用較弱，因此能有效的抑制腸道的蠕動和痙攣，同時對患者的心肺功能無明顯影響[11]。由于長托寧對患者的心率及呼吸的影響較小，因此其也被麻醉醫(yī)生經(jīng)常應(yīng)用于麻醉前給藥中[12]。

2.4 丙泊酚、依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼、舒芬太尼 瑞芬太尼作為短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速，鎮(zhèn)痛強，代謝快的特點，因此被麻醉醫(yī)生廣泛的應(yīng)用到門診無痛胃腸鏡檢查以及人流等麻醉中。無痛結(jié)腸鏡檢查使用瑞芬太尼時給藥的順序先給予1 μg/kg的負(fù)荷量，然后以0.1 μg·kg-1·min-1作為維持量。殷勇等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下的無痛胃腸鏡檢查與芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，具有更好的安全性和有效性，并且還能顯著減少丙泊酚的用量，對于老年患者來說有利于穩(wěn)定患者的循環(huán)和呼吸功能，臨床上值得推薦。同樣，王尚等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少。

舒芬太尼作為芬太尼家族的中鎮(zhèn)痛作用最強且作用時間持久的藥物，其主要作用于μ阿片受體，其具有高親脂性，因此更容易透過血腦屏障。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于其自身及其代謝產(chǎn)物與阿片受體的具有較高親和力，因此具有強大的鎮(zhèn)痛作用，同時鎮(zhèn)痛時間也明顯延長[15]。莫利群等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼相比，前者能夠給患者提供一個更穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)，更適合高血壓患者的無痛腸鏡檢查。但是他們的研究并沒有比較舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯和丙泊酚對無痛腸鏡的影響，因此有學(xué)者比較了舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯、舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚與依托咪酯在無痛胃鏡中的麻醉作用，他們發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚與依托咪酯組中丙泊酚和依托咪酯的用量減少為單獨使用的一半，患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相比之下也更加穩(wěn)定，術(shù)中的肌顫和不自主的體動以及術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥顯著減少[17]。

2.5 丙泊酚復(fù)合依托咪酯 依托咪酯是一種催眠性靜脈全麻用藥，與丙泊酚同屬非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥，是咪唑的羥化鹽，靜脈注射后快速起效，機體代謝和清除較快。與丙泊酚相比，其突出的優(yōu)點表現(xiàn)靜脈注射后循環(huán)抑制輕微，呼吸影響較小，降低腦內(nèi)壓的同時，還能使冠狀動脈輕度擴(kuò)張，維持心肌的血供[18]。丙泊酚靜脈注射痛的注射發(fā)生率為30%～70%，產(chǎn)生的原因可能與丙泊酚在體內(nèi)間接產(chǎn)生前列腺素和緩激肽有關(guān)[19]。而依托咪酯乳劑注射痛的發(fā)生率較低，考慮可能與水劑中的丙二醇被中長鏈三酰甘油取代，減少了對血管內(nèi)膜的刺激有關(guān)，但是肌陣攣是靜脈注射依托咪的并發(fā)癥，其也容易引起術(shù)后惡心嘔吐。因此，有研究發(fā)現(xiàn)將1.0%丙泊酚10 ml與0.2%依托咪酯5 ml聯(lián)合使用能夠安全有效的應(yīng)用于無痛胃鏡檢查中，能夠使得患者的呼吸和血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，并且并發(fā)癥的發(fā)生率降低明顯[20]。Saricaoglu等[21]通過藥理學(xué)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，將這兩種麻醉藥靜脈相互混合后，兩者的理化性質(zhì)并未發(fā)生變化，并且達(dá)到一定麻醉深度所需的時間更短，用藥更少。

2.6 丙泊酚聯(lián)合曲馬多、噴他佐辛 曲馬多作為中樞性鎮(zhèn)痛藥，其主要作用于μ受體，其鎮(zhèn)痛較弱，但對患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小。有研究將1 mg/kg的曲馬多復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無痛腸鏡的檢查過程中，他們發(fā)現(xiàn)與單純使用丙泊酚相比，曲馬多復(fù)合丙泊酚組的患者蘇醒時間更短，同時丙泊酚的用量以及相關(guān)的不良反應(yīng)更少[22]。噴他佐辛作為一種新型的阿片受體激動-拮抗劑,其主要激動κ受體，對μ受體存在部分激動和較弱的拮抗作用，鎮(zhèn)痛作用較強,對呼吸的影響較小[23]。劉煥儀等[24]將噴他佐辛按照0.5 mg/kg與丙泊酚復(fù)合用于無痛腸鏡的檢查中，他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥較單純使用丙泊酚相比，麻醉的效果更佳,同時丙泊酚術(shù)中用量更少、患者恢復(fù)迅速、術(shù)后發(fā)生腹脹的概率也較低。

2.7 右美托咪定 右美托咪定是一種新型的高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，與可樂定相比，其具有更強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用[25]。右美托咪定之所以能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用考慮可能與其能激活突觸前的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)的活性有關(guān)。因此，當(dāng)其與阿片類藥物合用時，由于鎮(zhèn)痛機制各不相同，因此能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，阿片類藥物用量也可以相應(yīng)減少[26]。

右美托咪定能夠產(chǎn)生類似于人類的自然睡眠的狀態(tài)，術(shù)中患者可以被喚醒，同時不存在呼吸抑制等副作用。Bekker等[27]首次在開顱腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，術(shù)者可在手術(shù)過程中對患者進(jìn)行喚醒和語言區(qū)定位，并成功完成腫瘤的切除。此后又有學(xué)者將其應(yīng)用于聲門下狹窄的激光消融術(shù)以及人造氣管更換術(shù)中，均取得了很好的麻醉效果[28]。右美托咪定靜脈給藥的主要不良反應(yīng)為心率減慢和血壓下降。

右美托咪定和瑞芬太尼是麻醉醫(yī)生在臨床工作中常常使用的藥物，明顯抑制心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的竇房結(jié)和房室結(jié)功能是它們的不良反應(yīng)，主要與患者的自主神經(jīng)平衡狀態(tài)的改變有關(guān)[29]。有研究發(fā)現(xiàn)2 ng/ml的瑞芬太尼聯(lián)合負(fù)荷量為1 μg/kg的右美托咪定會能顯著降低患者的交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)張力，而將瑞芬太尼的濃度增加到4 ng/ml，患者的迷走神經(jīng)張力不再增加，而交感神經(jīng)張力代償性增加[30]。

胡志強等[31]通過在老年患者無痛胃腸鏡檢查過程中使用瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚做比較，他們發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定組的呼吸抑制發(fā)生率更低，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。

有研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用右美托咪定能使丙泊酚對動物海馬神經(jīng)元突起和突觸發(fā)育的影響降低，并且存在濃度依賴性[32]。因此將右美托咪定用于小兒的麻醉存在一定的優(yōu)勢。葉玉萍等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)在門診學(xué)齡前兒童的腸鏡檢查過程中使用右美托咪定1.0 μg/kg復(fù)合靶控丙泊酚靜脈麻醉，患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，蘇醒期安靜合作，無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)采用靶控輸注0.5 μg·kg-1·min-1右美托咪定，同時給予小劑量的舒芬太尼0.1 μg/kg，能夠使得老年患者在無痛腸鏡黏膜下剝離術(shù)的麻醉中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動的情況較少，術(shù)后發(fā)生譫妄明顯減少[34]。同樣，國外學(xué)者Ozaki等[35]報道了靶控持續(xù)輸注0.2～0.7 μg·kg-1·min-1的右美托咪定能夠安全的用于老年患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜。

以往有學(xué)者研究在無痛腸鏡檢查中使用不同劑量的右美托咪復(fù)合依托咪酯，他們發(fā)現(xiàn)右美托咪定按照0.6 μg/kg的劑量使用時，患者的麻醉效果更加顯著，同時患者肌肉痙攣以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低[36]。安振平等[37]將右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用到成人胃腸鏡檢查中，他們發(fā)現(xiàn)雖然右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼組的麻醉誘導(dǎo)時間和恢復(fù)時間較對照組長，但是其對患者的循環(huán)和呼吸影響更小，不良反應(yīng)更少。

夏勇軍等[38]通過研究發(fā)現(xiàn)將右美托咪定與地佐辛聯(lián)合使用能改善老年高血壓患者的蘇醒質(zhì)量，使其在麻醉蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，VAS評分降低，并且躁動以及高血壓的發(fā)生率降低。有研究將不同劑量的右美托咪定與0.05 mg/kg地佐辛聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)負(fù)荷量右美托咪定1.0 μg/kg加0.9%氯化鈉溶液配置成20 ml，術(shù)前靜脈勻速泵注10 min，術(shù)中持續(xù)泵注20 min，患者術(shù)后恢復(fù)快，符合加速康復(fù)外科的要求，在臨床應(yīng)用中值得推廣[39]。

由于平時需要行內(nèi)鏡檢查的患者人數(shù)較多，內(nèi)鏡醫(yī)生檢查速度較快，患者需要周轉(zhuǎn)迅速。因此無痛檢查需要簡單、起效快和蘇醒快。經(jīng)鼻腔給藥與靜脈給藥相比更加簡單有效，藥物的生物利用度高。董慧領(lǐng)等[40]通過將100例行無痛胃腸鏡檢查的患者隨機分為4組(小劑量0.5 μg/kg、中劑量0.75 μg/kg、高劑量1.5 μg/kg右美托咪定組和生理鹽水對照組)。麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)過鼻腔黏膜給予右美托咪定滴鼻，10～15 min再行丙泊酚靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)中劑量中劑量0.75 μg/kg右美托咪定組能很好的抑制胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)較少，臨床上值得推薦使用。與單純給予生理鹽水組相比具有更好的穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)的功能，降低丙泊酚用量的同時，并發(fā)癥較小，患者的滿意度高。對于術(shù)前各個臟器儲備功能和代償功能低下的老年患者來說，無疑存在較大的優(yōu)勢。

針刺麻醉在我國傳統(tǒng)麻醉中占有著重要的作用，通過選擇特定的穴位進(jìn)行針刺，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛作用。因此，有學(xué)者將電針引用到無痛腸鏡的麻醉中去，在麻醉誘導(dǎo)前30 min將患者右側(cè)的足三里、右側(cè)合谷、左側(cè)陰陵泉等作為穿刺的穴位，得氣后接電針儀的正極，然后選取左側(cè)三陰交、左側(cè)合谷和右側(cè)上巨虛等穴位針刺后接電針儀的負(fù)極，以患者能耐受的電流強度進(jìn)行持續(xù)刺激，直至腸鏡檢查結(jié)束。該研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合丙泊酚麻醉的患者在內(nèi)鏡過脾曲的過程中與應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的患者相比取得了同樣的鎮(zhèn)痛效果，提示電針刺激上述穴位能夠為無痛腸鏡檢查提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并且丙泊酚追加的次數(shù)明顯降低。主要原因是參照中醫(yī)中相關(guān)的近部遠(yuǎn)部取穴，采用不同頻率的電針進(jìn)行刺激，引起不同劑量的腦啡肽和內(nèi)啡肽等多種阿片肽的釋放，從而獲得了理想的鎮(zhèn)痛效果。在沒有針灸專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，電針儀的使用較為簡單易行，臨床上同樣值得推薦[41]。

氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，以往在兒科患者的鎮(zhèn)痛方面有著重要作用，是麻醉科常用的藥物。但是成人在單獨使用氯胺酮過程中會發(fā)生精神癥狀同時對眼內(nèi)壓也有影響。而將右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合使用能夠揚長避短，減輕氯胺酮副作用的同時還能夠預(yù)防右美托咪定減慢心率的作用[41]。黃惠彬等[42]將右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于無痛腸鏡的檢查過程中，他們發(fā)現(xiàn)0.05 mg/kg氯胺酮復(fù)合右美托咪定在麻醉過程中能長時間穩(wěn)定患者的生命體征，兩者相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，是一種較為安全的麻醉方式。

3 無痛腸鏡的并發(fā)癥

腸鏡檢查前患者一般需要做腸道準(zhǔn)備工作，同時患者會較長時間禁食和禁飲，患者術(shù)前的精神狀態(tài)是緊張、焦慮和恐懼，部分患者會因檢查時間過長在檢查完之后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、大汗、胸悶、手足顫抖、面色蒼白等，尤其對于檢查前存在糖耐量異常或者糖尿病病史和體質(zhì)較弱的患者來說，會導(dǎo)致致命危險。

近幾年隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，其提出的通過多模式的圍術(shù)期恢復(fù)方案來減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的，得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。在腸鏡檢查前4～6 h給患者補充12.5%碳水化合物等清流質(zhì)飲食能顯著改善患者檢查前的口渴和饑餓狀態(tài)，明顯降低患者術(shù)后發(fā)生的胰島素抵抗，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等等。部分老年患者術(shù)前檢查可能就已經(jīng)存在冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，他們在腸道準(zhǔn)備的過程中可能會因為較長時間的禁食禁飲而發(fā)生饑餓綜合征、脫水及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。因此適當(dāng)?shù)男g(shù)前清流質(zhì)飲食可增加腸道的血流供應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜屏障、抑制腸道菌群移位，還可以避免因禁食時間過長導(dǎo)致的低血糖及電解質(zhì)紊亂，縮短住院時間。果糖作為葡萄糖的同分異構(gòu)體，目前主要用于滿足患者平時對于碳水化合物的需求。果糖注射液腸外營養(yǎng)的優(yōu)點主要包括：代謝速度較葡萄糖快，且不依賴胰島素，因此不會引起血糖的劇烈波動，從而能夠保持機體血糖濃度的相對穩(wěn)定。此外，果糖的能量較高、安全性好，能避免代謝性酸中毒。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用5%的果糖注射液能有效預(yù)防無痛結(jié)腸鏡檢查患者術(shù)后的低血糖反應(yīng)[43]。

雖然無痛腸鏡的出現(xiàn)大大提高了患者檢查過程中舒適程度，但是無痛腸鏡檢查與普通腸鏡檢查一樣都具有侵入性的特點，每次檢查操作醫(yī)生都需要將腸鏡經(jīng)過患者肛門處逐漸達(dá)到回盲部，特別在腸鏡經(jīng)過肝曲和脾曲的時候，轉(zhuǎn)彎的角度較大，因此對患者的疼痛刺激較大，同時在此過程中不可避免地會對患者腸道造成一定程度損傷，嚴(yán)重的會引起腸穿孔，穿孔的發(fā)生部位以直腸和乙狀結(jié)腸多見，以年老體弱的患者為主。尹源等[44]通過擲硬幣的方式將116例腸鏡檢查的患者分為無痛組和普通組，他們發(fā)現(xiàn)在同樣的內(nèi)鏡器械條件下雖然無痛腸鏡檢查患者的生命體征如收縮壓、舒張壓和心率均較普通腸鏡檢查低，但是無痛組腸穿孔的發(fā)生率為12.07%明顯高于普通腸鏡檢查組的3.44%。分析原因考慮與無痛腸鏡檢查時患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于腹痛和腹脹無法感知，當(dāng)腸道過度注氣時，腸道的黏膜壓力過大，如果腸鏡檢查的醫(yī)務(wù)在檢查過程中經(jīng)驗不足或者動作粗暴，未見到腸腔的情況下盲目插鏡和滑鏡，或者鏡身本已經(jīng)在腸道內(nèi)結(jié)襻，檢查醫(yī)生為了獲取較好的視野盲目地旋轉(zhuǎn)鏡頭，導(dǎo)致鏡頭端頂住了患者的腸壁，最終導(dǎo)致腸道撕裂，形成穿孔。

其實，無痛腸鏡檢查并沒有完全做到無痛，并沒有考慮到患者術(shù)后的感受。由于在腸鏡檢查的過程中檢查醫(yī)生為了能讓腸鏡的視野清晰，會不停的向患者腸腔內(nèi)注入空氣，空氣在腸腔中會滯留數(shù)小時甚至數(shù)天，由于其能持續(xù)作用于腸道內(nèi)的壓力感受器，會讓患者在腸鏡檢查后出現(xiàn)腹脹、腹痛甚至是惡心嘔吐。而麻醉醫(yī)生靜脈使用的阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼等麻醉藥物，會抑制腸道蠕動，降低腸道排出氣體的排除率，再加上患者麻醉后本身就存在眩暈等癥狀，無法立即行走，不能有效的排除氣體，腹脹更加明顯。目前關(guān)于腸鏡檢查術(shù)后不適的治療的報道較少，主要以按摩腹部、盡快下地行走等方法為主，治療效果個體差異較大。而如果選擇CO2來替代空氣擴(kuò)張腸道，CO2會通過腸道很快入血，引起高CO2血癥和呼吸性酸中毒，最終導(dǎo)致患者窒息死亡。因此，臨床需要找到一種更為簡單、安全和有效方便的方法來緩解無痛腸鏡的術(shù)后不適，讓無痛腸鏡真正成為一個沒有痛苦的檢查。中醫(yī)普遍認(rèn)為腹脹腹痛，主要為中焦氣機壅滯，腑氣不通，不通則痛，治療應(yīng)以行氣止痛為主。神闕穴位于臍中央，腹部中間位置，與大腸和小腸位置毗鄰，與十二經(jīng)脈相聯(lián)，同時也與五臟六腑和全身相通，有理氣和腸，建運脾胃的特點。目前中醫(yī)已經(jīng)將神闕穴廣泛地應(yīng)用于消化不良、便秘、急性胃腸炎等消化系統(tǒng)疾病的治療。部分醫(yī)院通過使用中藥貼如消脹止痛貼等，貼敷神闕穴，然后通過臍下神經(jīng)、血管及經(jīng)絡(luò)的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，將治療藥物傳進(jìn)體內(nèi)組織，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，達(dá)到松弛腸道平滑肌，促進(jìn)腸道排氣，緩解腹脹腹痛的目的。

對于絕大多數(shù)醫(yī)院來說，無痛腸鏡的檢查最主要的麻醉方式還是以丙泊酚靜脈麻醉為主。很多麻醉醫(yī)生都已經(jīng)意識到單純使用丙泊酚靜脈麻醉對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，還存在注射痛等相關(guān)的不良反應(yīng)。我們在臨床麻醉工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查過程中內(nèi)鏡檢查者在遇到進(jìn)腸鏡困難時需要患者變換體位，然而使用丙泊酚或者是依托咪酯靜脈麻醉的患者處于完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根本無法配合醫(yī)生翻身變換體位，需要醫(yī)生和護(hù)士共同幫忙，影響操作進(jìn)度的同時對患者來說也會增加返流誤吸的風(fēng)險。因此，如何讓患者在檢查過程中保持清醒同時又不疼痛是近年來研究的熱點。而右美托咪定的出現(xiàn)讓“清醒麻醉”成為可能。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用，再加上瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，使兩者在無痛腸鏡的麻醉中占據(jù)很大的優(yōu)勢。雖然目前關(guān)于右美托咪定臨床麻醉的研究較多，但其在無痛腸鏡檢查過程中給藥的方法以及劑量的選擇還有待于進(jìn)一步的研究。