江蘇省成人癌癥疼痛診療規(guī)范（2020年版）

疼痛是一種與組織實(shí)際或潛在損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[1]。疼痛被認(rèn)為是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之外的第五大生命體征。及早、充分、持續(xù)且有效的控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。

疼痛可分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病，長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進(jìn)展和愈加難以控制[2]。及早控制疼痛，可以避免或延緩此過(guò)程的發(fā)展。2019年3月在中國(guó)正式實(shí)施的第11版國(guó)際疾病分類（ICD-11）中，將“慢性癌性疼痛”列為獨(dú)立病種。

疼痛也是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3患者為重度疼痛。癌癥疼痛（下述簡(jiǎn)稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠和食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量[3]。

為進(jìn)一步推動(dòng)江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建工作，規(guī)范江蘇省醫(yī)務(wù)人員對(duì)于癌痛的臨床診斷、治療和研究行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在本規(guī)范2017年版的基礎(chǔ)上，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2018版）[4]和《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》（Version 3.2019）[5]，并結(jié)合江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，特制定本規(guī)范。

1 癌痛病因、機(jī)制及分類

1.1 癌痛病因

癌痛的原因多樣，主要分為下述3類：

?腫瘤相關(guān)性疼痛：指腫瘤壓迫或侵犯軟組織、皮膚、黏膜、骨、神經(jīng)、脊髓、血管、腦膜、內(nèi)臟，空腔臟器的穿孔或梗阻和腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高等導(dǎo)致的疼痛。

?腫瘤治療相關(guān)性疼痛：指手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、分子靶向、免疫治療和介入治療等抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛。如外科手術(shù)后（開(kāi)胸術(shù)后、乳房切除術(shù)、截肢術(shù)等）引起的神經(jīng)損傷、疤痕增生、臟器黏連、殘肢痛和幻肢痛等。化療后引起的黏膜炎、周圍神經(jīng)變性（痛性多發(fā)性神經(jīng)?。?、栓塞性靜脈炎、骨無(wú)菌性壞死等。放療引起的周圍神經(jīng)損傷、軟組織纖維化、口腔炎等。診療操作導(dǎo)致的疼痛也可歸入此類，如食管鏡、胃鏡和結(jié)腸鏡檢查、傷口護(hù)理、皮下或肌肉注射、動(dòng)靜脈置管、經(jīng)皮穿刺腫瘤活檢、骨髓穿刺活檢、腰椎穿刺等，需要預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）鎮(zhèn)靜處理。

?與上述均無(wú)關(guān)的疼痛：腫瘤患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會(huì)心理因素等非腫瘤因素導(dǎo)致的疼痛。如腫瘤患者高發(fā)的帶狀皰疹神經(jīng)痛、壓瘡、肌筋膜痛綜合征，其他疼痛性疾病或伴有疼痛的其他疾?。ㄔl(fā)性三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、痛風(fēng)）和恐懼、焦慮等精神心理因素誘發(fā)、加重的疼痛等。

1.2 癌痛機(jī)制與分類

?根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，癌痛可分為：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。癌痛多為混合性疼痛，既有傷害感受性疼痛又有神經(jīng)病理性疼痛。

傷害感受性疼痛是由傷害性刺激作用于機(jī)體或器官組織并破壞其結(jié)構(gòu)而引起的疼痛，其感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)是正常的。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛[6]。神經(jīng)病理性疼痛為一種軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病直接造成的疼痛，是痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致[7]。癌性神經(jīng)病理性疼痛由腫瘤或治療對(duì)神經(jīng)的直接損傷引起，可促進(jìn)遞質(zhì)釋放，造成傷害性感受器局部酸中毒，釋放炎性因子，如腫瘤壞死因子等[8]，從而導(dǎo)致傷害性感受器的敏化。持續(xù)的外周敏化將導(dǎo)致中樞敏化，形成頑固性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的特征為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏，主要表現(xiàn)為放電樣痛、槍擊樣疼痛、針刺樣痛、燒灼樣痛、麻木痛和麻刺痛。

?根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，還有一種發(fā)作迅速、持續(xù)時(shí)間短、疼痛強(qiáng)度劇烈的疼痛稱為爆發(fā)性疼痛（下述簡(jiǎn)稱爆發(fā)痛）。急性疼痛和慢性疼痛的腫瘤患者均可發(fā)生爆發(fā)痛。

癌性爆發(fā)痛是指在背景痛控制相對(duì)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應(yīng)用的前提下，自發(fā)或在某些可預(yù)知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重[9]。典型的爆發(fā)痛發(fā)作強(qiáng)度為中度至重度疼痛，發(fā)生迅速（數(shù)分鐘內(nèi)）、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短（中位時(shí)間為30 min）。癌性爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1）在過(guò)去的1周患者是否存在持續(xù)性疼痛（背景痛）；2）在過(guò)去的1周患者的背景痛是否充分控制（數(shù)字化疼痛評(píng)分≤3分）；3）患者是否存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象（數(shù)字化疼痛評(píng)分≥4分），上述條件全部滿足才可診斷為癌性爆發(fā)痛[10]。爆發(fā)痛分為自發(fā)性和誘發(fā)性。與沒(méi)有爆發(fā)痛患者相比，爆發(fā)痛患者遭受疼痛相關(guān)功能損害和心理創(chuàng)傷（抑郁和焦慮）顯著增多，生活質(zhì)量下降。

2 癌痛規(guī)范化診療流程

癌痛規(guī)范化治療的目標(biāo)是將癌痛緩解至患者可接受的生活質(zhì)量水平[11]，其核心為建立癌痛規(guī)范化診療流程，包括常規(guī)篩查、全面評(píng)估、合理診斷、有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防和控制不良反應(yīng)、積極患教和定期隨訪，醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師等參與全程管理。

2.1 癌痛常規(guī)篩查

癌痛篩查為評(píng)估癌癥患者是否發(fā)生疼痛或存在發(fā)生疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)把握與患者接觸的每次機(jī)會(huì)進(jìn)行癌痛篩查（見(jiàn)圖1），包括初次接診、每次后續(xù)接觸以及新的治療、操作開(kāi)始前。如下述臨床場(chǎng)景應(yīng)及時(shí)進(jìn)行癌痛篩查：患者門(mén)診首診和首日入院時(shí)，要篩查患者是否存在疼痛；當(dāng)病情變化時(shí)，要篩查患者是否存在疼痛；接受有創(chuàng)性操作（如穿刺、置管和拔管等）時(shí)，要篩查患者是否有發(fā)生疼痛的可能并預(yù)先處理；癌癥患者存在疼痛客觀行為表現(xiàn)（面部表情、呻吟和軀體動(dòng)作等）時(shí)，要篩查患者是否有疼痛等[12]。

圖1 癌痛篩查流程圖

2.2 癌痛評(píng)估

癌痛評(píng)估是合理且有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提，評(píng)估過(guò)程應(yīng)在保證患者舒適度的前提下盡可能做到準(zhǔn)確、全面并遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。門(mén)診患者應(yīng)在癌痛治療前及時(shí)評(píng)估，住院患者應(yīng)在入院后8 h內(nèi)初步評(píng)估，24 h內(nèi)完成全面評(píng)估，并體現(xiàn)在病歷中。

?常規(guī)評(píng)估原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛程度，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。對(duì)于有疼痛癥狀的患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄。疼痛評(píng)估應(yīng)區(qū)分與腫瘤急癥相關(guān)和無(wú)關(guān)的疼痛，前者如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻或穿孔等導(dǎo)致的疼痛。

?量化評(píng)估原則：使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估24 h內(nèi)患者最嚴(yán)重、最輕微以及通常情況下的疼痛程度。根據(jù)患者的實(shí)際情況選用評(píng)估量表：1）對(duì)于認(rèn)知和語(yǔ)言交流能力均良好的患者，癌痛量化評(píng)估可使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scales，VAS）、數(shù)字評(píng)分量表（numeric rating scales，NRS）、語(yǔ)言評(píng)分量表（verbal rating scales，VRS）和面部表情評(píng)分量表（faces pain scale，F(xiàn)PS）等疼痛強(qiáng)度量表（見(jiàn)附件1），其中FPS還適用于語(yǔ)言交流困難的老人、兒童、文化程度低、存在語(yǔ)言或文化差異的患者；2）對(duì)于無(wú)法語(yǔ)言交流的認(rèn)知障礙或智力障礙的患者，行為觀察是疼痛評(píng)估的有效方法，可參見(jiàn)晚期癡呆者疼痛評(píng)估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD）（見(jiàn)附件2）；3）意識(shí)障礙的機(jī)械通氣患者參見(jiàn)重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（critical-pain observation tool，CPOT）（見(jiàn)附件3）。

?全面評(píng)估原則：癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛情況及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估。根據(jù)評(píng)估量表的評(píng)估內(nèi)容可分為：1）評(píng)估疼痛強(qiáng)度和疼痛性質(zhì)等綜合因素建議使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（brief pain inventory，BPI）（見(jiàn)附件4）和簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）（見(jiàn)附件5）；2）評(píng)估疼痛性質(zhì)（即鑒別傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛）建議使用疼痛性質(zhì)的評(píng)估量表DN4問(wèn)卷（douleur neuropathique 4 questions，DN4）（見(jiàn)附件6）和ID pain量表（見(jiàn)附件7）；3）評(píng)估患者焦慮抑郁心理因素建議使用廣泛性焦慮問(wèn)卷（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）（見(jiàn)附件8）和PHQ-9抑郁癥篩查量表（patient health questionnaires-9，PHQ-9）（見(jiàn)附件9）；4）爆發(fā)痛的評(píng)估量表國(guó)內(nèi)主要采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）、語(yǔ)言評(píng)分量表（VRS）和視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[10]，而國(guó)外常用爆發(fā)痛問(wèn)卷（breakthrough pain questionnaire，BPQ）（見(jiàn)附件10）和爆發(fā)痛評(píng)估工具（breakthrough pain assessment tool，BAT）（見(jiàn)附件11）[13]。

?動(dòng)態(tài)評(píng)估原則：癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)是指對(duì)患者的疼痛癥狀及變化進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)，包括對(duì)疼痛的原因、部位、性質(zhì)、程度、爆發(fā)痛、疼痛緩解及加重因素的評(píng)價(jià)，和對(duì)鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的劑量滴定具有重要意義。

2.3 癌痛治療

2.3.1 治療原則 癌痛應(yīng)采取規(guī)范化、個(gè)體化治療的原則。根據(jù)患者的病情和身體狀況，采用各種治療方法，及早、充分、持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物不良反應(yīng)，減輕患者可能產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)和障礙，達(dá)到優(yōu)化患者生活質(zhì)量的目的。

2.3.2 治療方法 癌痛的治療方法包括：病因治療和對(duì)癥治療。

1）病因治療

癌痛的主要原因是由腫瘤或腫瘤治療引起的，因此需要針對(duì)癌痛原因進(jìn)行治療，如手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、介入治療及中醫(yī)藥治療等，可能減輕或消除癌痛。

2）對(duì)癥治療

即治療不針對(duì)引起癌痛的病因，僅為緩解癥狀，包括藥物治療和非藥物治療。

（1）藥物治療

①基本原則：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》和《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》（2019.V3），癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的5項(xiàng)基本原則改進(jìn)如下：

?口服給藥?？诜奖?，是最常用的給藥途徑。

?按階梯用藥。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛（1分≤NRS≤3分）：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）和對(duì)乙酰氨基酚；

中度疼痛（4分≤NRS≤6分）：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物（抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等）；

重度疼痛（7分≤NRS≤10分）：首選強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物（抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等）。

?按時(shí)用藥。應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥，有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，可以用緩釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)用藥進(jìn)行疼痛滴定，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)給予即釋阿片類藥物對(duì)癥處理。單純使用即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定的有持續(xù)性疼痛的患者，應(yīng)在滴定完成后轉(zhuǎn)換為等效劑量的緩釋阿片類藥物。

?個(gè)體化給藥。應(yīng)當(dāng)按照患者具體病情和個(gè)體化差異，使用合適的藥物、劑量和給藥途徑使疼痛得到充分緩解，制定個(gè)體化用藥方案。

?注意具體細(xì)節(jié)。對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和不良反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用和配伍禁忌，以便在鎮(zhèn)痛藥物療效和不良反應(yīng)之間取得平衡。

②藥物選擇與使用

根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、加重或減輕因素、過(guò)去和現(xiàn)在的治療方法、合并疾病等情況，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整給藥劑量、給藥途徑和給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，從而獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。

根據(jù)作用機(jī)理將鎮(zhèn)痛藥物分為下述3類：

?非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚

非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚是癌痛治療的常用藥物。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效而可能增加不良反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。

非甾體抗炎藥通常會(huì)引起消化性潰瘍，胃腸道出血，血小板功能障礙，腎功能損傷、肝功能損傷和心臟毒性等不良反應(yīng)。上述不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物的劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，因此使用非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目包括：基礎(chǔ)血壓、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便隱血。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括：腎毒性的高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物和經(jīng)腎排泄的化療藥物；胃腸道不良反應(yīng)的高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長(zhǎng)期使用或大劑量使用非甾體類抗炎藥、同時(shí)使用皮質(zhì)激素或低劑量阿司匹林；心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危患者，如果充血性心力衰竭或高血壓病進(jìn)展或惡化，停用非甾體抗炎藥；非甾體類抗炎藥物與抗凝藥物（如華法林或肝素）合用可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，避免在預(yù)防性或治療性抗凝治療的情況下口服NSAIDs。外用NSAIDs，如雙氯芬酸凝膠或貼劑，可能適用于這類人群[5]。當(dāng)非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被佑盟巹┝窟_(dá)到一定水平時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，而藥物不良反應(yīng)將明顯增加。所以NCCN成人癌痛指南（Version 3.2019）規(guī)定正常肝功能患者日限制劑量為：布洛芬3.2 g/d，塞來(lái)昔布0.4 g/d，對(duì)乙酰氨基酚4 g/d（短期用藥）或3 g/d或更少（長(zhǎng)期用藥）[5]。但是根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015版）規(guī)定：布洛芬日限制劑量為2.4 g/d；塞來(lái)昔布0.4 g/d，鎮(zhèn)痛連用不超過(guò)7 d；對(duì)乙酰氨基酚用于鎮(zhèn)痛日劑量不宜超過(guò)2 g/d，連用不宜超過(guò)10 d，用于骨關(guān)節(jié)炎日劑量不超過(guò)4 g/d（療程遵醫(yī)囑），復(fù)方制劑則不宜超過(guò)1.5 g/d[14]。如果需要長(zhǎng)期單獨(dú)使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被右堰_(dá)到限制性用量或不良反應(yīng)無(wú)法耐受，可考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥；如為聯(lián)合用藥，則非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚劑量不應(yīng)超過(guò)日限制劑量?？紤]到長(zhǎng)期使用對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，對(duì)乙酰氨基酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方制劑使用須謹(jǐn)慎。

需要注意的是，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定2019年9月起將含羥考酮復(fù)方制劑（如氨酚羥考酮）等品種列入精神藥品管理：口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿＞5 mg，且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學(xué)品的復(fù)方制劑列入第一類精神藥品管理；口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過(guò)5 mg，且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學(xué)品的復(fù)方制劑列入第二類精神藥品管理。

?阿片類藥物

阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑。阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑是指某些阿片類藥物對(duì)某型阿片受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，而對(duì)另一型阿片受體產(chǎn)生拮抗作用，一般不用于癌痛治療。對(duì)于阿片依賴患者，從阿片受體激動(dòng)劑轉(zhuǎn)換為混合激動(dòng)-拮抗劑可能會(huì)引起戒斷癥狀[5]。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑有地佐辛、噴他佐辛和布托啡諾等。

劑量滴定：阿片類鎮(zhèn)痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體化差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳藥效（既充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)），稱為劑量滴定。短效口服藥物的滴定流程如下見(jiàn)圖2。

除短效口服藥物滴定方法外，也可使用緩釋口服阿片類藥物作為基礎(chǔ)給藥，備用短效阿片類藥物治療爆發(fā)痛的方法進(jìn)行滴定（圖3）。對(duì)于阿片類藥物未耐受患者，阿片類口服緩釋制劑起始基礎(chǔ)劑量可根據(jù)患者疼痛程度、身體狀況來(lái)選擇（一般口服緩釋嗎啡10～30 mg/q12 h給藥或緩釋鹽酸羥考酮10～20 mg/q12 h給藥。

圖2 短效口服藥物的滴定流程

對(duì)于阿片類藥物已耐受患者，可根據(jù)滴定前24 h阿片類藥物用藥總量確定基礎(chǔ)給藥劑量，參照?qǐng)D3進(jìn)行滴定，盡可能在24 h內(nèi)使疼痛得到控制。如果阿片類藥物不良反應(yīng)不能緩解，患者疼痛強(qiáng)度＜4分，滴定劑量可考慮減少10%～25%，然后重新評(píng)估鎮(zhèn)痛效果并密切觀察或隨訪。

維持用藥：在中國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類（如嗎啡口服即釋劑、羥考酮口服即釋劑、嗎啡或羥考酮注射劑等）作為解救藥物治療爆發(fā)性疼痛。爆發(fā)痛解救劑量為前24 h用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)≥3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24 h解救用藥劑量換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。對(duì)于復(fù)雜機(jī)制的癌痛通常需要根據(jù)不同機(jī)制在阿片類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他相應(yīng)的輔助鎮(zhèn)痛藥物，一般兩種長(zhǎng)效阿片類藥物不聯(lián)合使用。

等效劑量換算：阿片類藥物之間的劑量換算可參考換算系數(shù)表（表1）。一種阿片藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物時(shí)，仍需仔細(xì)觀察患者病情的變化，并進(jìn)行個(gè)體化的劑量滴定。

圖3 以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程

減量或停藥：如果阿片類藥物需要減少或停止使用，應(yīng)逐漸減少劑量。一般情況下，阿片類藥物劑量可按照10%～25%每日劑量減少，直至日劑量相當(dāng)于口服嗎啡30 mg，2日后可考慮停藥。

不良反應(yīng)防治（見(jiàn)附件12）：阿片類藥物的不良反應(yīng)很常見(jiàn)，主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。因此，需要重視阿片類藥物的不良反應(yīng)，更需要積極預(yù)防和處理阿片類藥物的不良反應(yīng)，使療效與不良反應(yīng)平衡，患者獲益最大化。除便秘外，阿片類藥物的其他不良反應(yīng)一般會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸減輕。對(duì)患者、家屬和照護(hù)者進(jìn)行宣教，有利于不良反應(yīng)的管理。

便秘：阿片類藥物最常見(jiàn)且不可耐受的不良反應(yīng)，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療全過(guò)程。對(duì)于使用阿片類藥物的患者應(yīng)早期防治便秘，目標(biāo)為1～2 d非強(qiáng)制性排便1次。預(yù)防措施：患者及家屬的健康教育，足量飲水，適量運(yùn)動(dòng)；刺激性瀉藥：比沙可啶、酚酞（果導(dǎo)）等；根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)整刺激性瀉藥劑量，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。治療措施：評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度；合理增加刺激性瀉藥劑量；中重度便秘可增加其他類型的瀉藥：滲透性瀉藥（乳果糖、鎂鹽、聚乙二醇等）、潤(rùn)滑性瀉藥（液狀石蠟、甘油等）、促腸液分泌藥物（魯比前列酮）、灌腸劑（磷酸鈉、生理鹽水等）或緩瀉直腸栓劑等；注意可能發(fā)生的水、電解質(zhì)異常；中性粒細(xì)胞或血小板減少患者禁止使用直腸栓劑和（或）灌腸劑；當(dāng)瀉藥效果不佳時(shí)，可考慮外周作用的阿片受體拮抗劑，如甲基納曲酮或納洛酮；需注意某些患者合并癥和合并用藥的情況也會(huì)加重便秘，包括慢性功能性便秘、結(jié)腸癌所致腸梗阻、神經(jīng)功能受損（帕金森病、糖尿病等）、合并使用導(dǎo)致便秘的藥物（三環(huán)類抗抑郁藥，5-HT3受體拮抗劑、利尿藥、抗膽堿類藥物或補(bǔ)鐵劑等）；中醫(yī)的一些通便中成藥也可以酌情選用，包括行氣導(dǎo)滯類（六味安消膠囊、木香檳榔丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸）、清熱通便類（牛黃上清丸、牛黃解毒丸、牛黃清火丸、新清寧片、番瀉葉沖劑）、益氣滋陰類（麻仁潤(rùn)腸丸、麻仁軟膠囊、蓯蓉通便口服液）等，應(yīng)辨證施治。

惡心、嘔吐：一般發(fā)生于阿片類藥物的使用初期，癥狀多在1～2 周內(nèi)緩解，應(yīng)排除其他原因（如便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥等）。預(yù)防措施：確?；颊叽蟊阃〞?；對(duì)于既往有阿片類藥物惡心嘔吐史的患者，建議使用止吐藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。治療措施：根據(jù)需要選用甲氧氯普胺或氟哌啶醇，老年體弱患者長(zhǎng)期使用這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙；必要時(shí)使用5-HT3 受體拮抗劑（如格拉司瓊、昂丹司瓊等，可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)但會(huì)引起便秘，需謹(jǐn)慎使用），也可考慮其他替代藥物，如奧氮平崩解片可用于腸梗阻患者；可考慮地塞米松；癥狀持續(xù)1 周以上，經(jīng)上述措施治療仍未緩解者，需重新評(píng)估惡心、嘔吐的原因及嚴(yán)重程度。

皮膚瘙癢：主要出現(xiàn)在使用阿片類藥物的初期，短期一般可耐受。治療措施：評(píng)估瘙癢的其他原因（如使用其他藥物），如并發(fā)皮疹、蕁麻疹或呼吸急促需考慮過(guò)敏反應(yīng)；抗組胺藥物，苯海拉明、西替利嗪等；加用小劑量阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑（納布啡等）；持續(xù)靜脈輸注納洛酮（0.25～1.00 μg·kg-1·h-1，從最低劑量開(kāi)始滴定，劑量過(guò)大將拮抗鎮(zhèn)痛效果）[5]，同時(shí)需要注意納洛酮的不良反應(yīng)和禁忌證；試用5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊等）。

譫妄：出現(xiàn)譫妄時(shí)應(yīng)排除引起譫妄的其他原因（如感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦轉(zhuǎn)移、其他精神藥物），必要時(shí)使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇、奧氮平、利培酮），并注意心電監(jiān)測(cè)QTc 間期是否延長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間服用這些藥物，由于消除半衰期長(zhǎng)，可能有必要降低劑量。

運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙：穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（＞2周）或許不能影響患者上述功能，但在滴定期間應(yīng)予以監(jiān)測(cè)，并警惕駕駛障礙。

過(guò)度鎮(zhèn)靜：在阿片類藥物使用的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，一般1 周左右癥狀自行消失。如果患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及嗜睡并持續(xù)2～3天以上時(shí)應(yīng)排除其他原因，如嚴(yán)重疲勞、腦轉(zhuǎn)移、使用其他鎮(zhèn)靜藥、感染、脫水、高鈣血癥等。治療措施：癥狀較輕者避免大幅度活動(dòng)（如突然坐起、站起等），使用濃茶、咖啡等飲食調(diào)節(jié)；興奮劑治療：咖啡因、哌甲酯等，盡可能不在下午以后使用以避免夜間失眠；癥狀持續(xù)1 周以上，經(jīng)上述措施治療仍未緩解者，需重新評(píng)估過(guò)度鎮(zhèn)靜的原因及嚴(yán)重程度。

呼吸抑制：是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。呼吸抑制的臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸次數(shù)減少（＜8次/分）和（或）潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。預(yù)防措施：規(guī)律用藥，小劑量起用，根據(jù)病情逐漸加量；對(duì)于年老體弱者、嚴(yán)重心肺功能不全者在使用阿片類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察其呼吸、神志、精神狀態(tài)等。治療措施：給予1 mL納洛酮（0.4 mg/mL）加入生理鹽水稀釋至10 mL，每30～60 s靜脈給藥1～2 mL，直到癥狀改善，必要時(shí)重復(fù)給藥，如果10 min內(nèi)仍無(wú)效且納洛酮給藥總量達(dá)到1 mg，需重新評(píng)估呼吸抑制的原因及嚴(yán)重程度；因?yàn)榧{洛酮半衰期短，對(duì)于半衰期長(zhǎng)的阿片類藥物，考慮靜脈持續(xù)輸注納洛酮，同時(shí)防止過(guò)度拮抗導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。

·輔助鎮(zhèn)痛藥物

輔助鎮(zhèn)痛藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，或直接產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等（見(jiàn)附件13）。輔助藥物能夠減少阿片類藥物用量，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛等。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。

常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物[15-16]：抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛等，如加巴噴丁、普瑞巴林；抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣疼痛、燒灼樣疼痛等，該類藥物也可以改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀和文拉法辛等；神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素或非甾體藥物；局部外用藥物：利多卡因、雙氯芬酸鈉和氟比洛芬酯等的凝膠、乳膏或貼片。

常用于骨轉(zhuǎn)移性癌痛的輔助藥物[17]：非甾體類藥物；骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽，地諾單抗；放射性核素；抗驚厥藥物；抗抑郁藥物；局部外用藥物。

常用于癌性內(nèi)臟痛的輔助藥物[18-19]：抗抑郁藥物；腸梗阻治療藥物如類固醇激素、H2 受體拮抗劑、抗膽堿能藥和奧曲肽。

（2）非藥物治療

用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療（包括阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、神經(jīng)電刺激療法、腦室內(nèi)/椎管內(nèi)藥物輸注通道植入術(shù)等）、放射治療、物理方法（按摩、冷熱敷、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等）、認(rèn)知訓(xùn)練（想象、催眠、放松、積極應(yīng)對(duì)訓(xùn)練、行為激活等）、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物鎮(zhèn)痛治療的有益補(bǔ)充。

介入治療前，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估患者的一般情況、預(yù)期生存時(shí)間、抗腫瘤治療指征、介入治療適應(yīng)證和禁忌證、預(yù)期收益和風(fēng)險(xiǎn)等。

良好的疼痛控制還需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，建立腫瘤科、疼痛科、神經(jīng)外科、骨外科、影像介入科、身心醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科參與的診療模式，集思廣益，根據(jù)具體情況為患者制定規(guī)范化、綜合化和個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。

2.4 臨床藥師在癌痛治療中的作用

已有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，臨床藥師在癌痛管理中具有重要作用，臨床藥師參與合理用藥的過(guò)程不僅能夠提高疼痛治療的規(guī)范性，并且明顯改善患者疼痛控制情況、提高患者生活質(zhì)量[20-21]。因此，癌痛治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有疼痛?？婆R床藥師參與。臨床藥師應(yīng)參加臨床交班、查房、病例討論等醫(yī)療活動(dòng)，及時(shí)了解患者病情變化，組織開(kāi)展多模式的臨床藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。

2.4.1 評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn) 臨床藥師應(yīng)采集并評(píng)估患者伴發(fā)疾病、合并用藥、近期藥物治療史、過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史等情況，綜合評(píng)估癌痛藥物治療中的用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在用藥風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)制定適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.4.2 藥學(xué)查房 對(duì)住院患者進(jìn)行藥學(xué)查房，根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃觀察鎮(zhèn)痛藥物療效，監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，評(píng)估用藥依從性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，解答患者及家屬給予用藥咨詢。發(fā)現(xiàn)患者存在用藥問(wèn)題應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)糾正。指導(dǎo)出院患者帶藥用法、用量及注意事項(xiàng)等，并提供書(shū)面用藥教育材料。

2.4.3 醫(yī)囑審核 醫(yī)囑審核包括：麻醉、精神藥品處方開(kāi)具規(guī)范性，癌痛治療藥物適應(yīng)證、用法用量、特殊人群劑量調(diào)整、藥物相互作用、用藥途徑、溶媒配伍等。臨床藥師應(yīng)熟練掌握阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物滴定劑量和轉(zhuǎn)換劑量的計(jì)算，對(duì)阿片類藥物劑量的審核應(yīng)考慮前24 h內(nèi)疼痛程度、用藥情況、爆發(fā)痛次數(shù)等。

2.4.4 患者教育 癌痛患者用藥教育內(nèi)容包括：阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理、阿片類藥物急性中毒反應(yīng)的識(shí)別、NSAIDs 類藥物長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、口服緩控釋劑型藥品使用注意事項(xiàng)、透皮貼劑使用注意事項(xiàng)等內(nèi)容?？刹扇】陬^指導(dǎo)、書(shū)面材料指導(dǎo)、觀看視頻指導(dǎo)等形式。

2.4.5 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 針對(duì)阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄及認(rèn)知障礙等，應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)且參與不良反應(yīng)的評(píng)估，并提供指導(dǎo)。

2.4.6 藥學(xué)會(huì)診 臨床藥師參加頑固性癌痛患者、特殊人群癌痛患者（如肝功能減退、腎功能減退、基礎(chǔ)用藥品種多等）會(huì)診或多學(xué)科綜合診療，參與個(gè)體化藥物治療方案的制定。

2.4.7 藥學(xué)信息 負(fù)責(zé)癌痛治療相關(guān)藥學(xué)信息的搜集，根據(jù)臨床及患者的需要，及時(shí)、準(zhǔn)確地提供癌痛治療藥物藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、特殊人群用藥、配伍禁忌、規(guī)格、劑型、儲(chǔ)存方法等相關(guān)信息。

2.4.8 癌痛用藥評(píng)價(jià) 制定癌痛治療藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)方案，定期開(kāi)展癌痛治療藥物的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。內(nèi)容應(yīng)包括麻醉或精神藥品處方規(guī)范性、用藥適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用等方面，點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)通過(guò)院內(nèi)公示等方式有效反饋，對(duì)存在的不合理用藥情況及時(shí)干預(yù)。

2.5 癌痛患者及家屬教育

2.5.1 教育原則

1）疼痛教育由接受過(guò)疼痛相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士和臨床藥師實(shí)施。

2）疼痛教育應(yīng)從接觸患者時(shí)立即開(kāi)始，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。

3）疼痛教育對(duì)象除了患者本人還應(yīng)包括其家屬。家屬在患者的疼痛管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，應(yīng)為癌痛患者與家屬提供全面的健康教育[22]。

4）評(píng)估患者及家屬的文化水平、理解能力、語(yǔ)言習(xí)慣等，制定個(gè)性化教育計(jì)劃，確保教育有效[23]。

5）疼痛教育內(nèi)容重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者處于不同的疼痛治療階段來(lái)確定，教育的重點(diǎn)也應(yīng)隨著患者的改變隨時(shí)調(diào)整。

6）疼痛健康教育后應(yīng)評(píng)價(jià)教育效果。

2.5.2 教育方式

1）團(tuán)體教育，定期舉行疼痛相關(guān)知識(shí)講座，對(duì)疼痛患者和家屬存在的共性信息需求進(jìn)行講解，面對(duì)面將癌痛相關(guān)知識(shí)進(jìn)行交流討論或解答疑問(wèn)[24]。

2）個(gè)體教育，護(hù)士基于患者的具體問(wèn)題和需求提供有針對(duì)性地教育，鼓勵(lì)患者表達(dá)癌痛及治療后的感受[25]。

3）同伴教育，同伴教育者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和切身的感受，增加疼痛健康教育的效果。

4）疼痛教育宣傳欄，每季度更新疼痛教育宣傳欄相關(guān)內(nèi)容。

5）多媒體疼痛健康教育，包括廣播電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)刊、自媒體（微博、微信公眾號(hào)、直播、短視頻）等。

2.5.3 教育內(nèi)容

1）鼓勵(lì)患者主動(dòng)匯報(bào)疼痛。

2）教會(huì)患者使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估和填寫(xiě)疼痛日記（見(jiàn)附件14）。

3）消除患者常見(jiàn)疼痛相關(guān)誤區(qū)。①癌痛不是腫瘤晚期的標(biāo)志，而長(zhǎng)期存在或嚴(yán)重的癌痛會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及免疫力，甚至?xí)斐山箲]、抑郁等不良情緒。對(duì)于癌痛應(yīng)該“止”，不能“忍”；②鎮(zhèn)痛藥物及時(shí)、按時(shí)使用才能安全有效，而且所需要的鎮(zhèn)痛藥劑量也最低，切勿僅在疼痛劇烈時(shí)才使用鎮(zhèn)痛藥。按時(shí)用藥，能保證體內(nèi)維持有效的血藥濃度，有效控制疼痛；③疼痛患者規(guī)范化使用阿片類藥物成癮風(fēng)險(xiǎn)極低，患者不必因擔(dān)憂成癮風(fēng)險(xiǎn)而懼怕使用阿片類藥物；④患者擔(dān)心一旦使用阿片類藥物就可能終身用藥，事實(shí)上，疼痛若得到控制，可以隨時(shí)安全停用阿片類藥物或換用非阿片類藥物。

4）教會(huì)患者緩解疼痛方法，如轉(zhuǎn)移注意力、呼吸放松療法、冷敷熱敷等。

5）指導(dǎo)患者用藥相關(guān)注意事項(xiàng)。①按時(shí)規(guī)律服藥，不得隨意增減劑量；②告知患者鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方法，不良反應(yīng)包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、皮膚瘙癢等；③根據(jù)患者使用的藥物，給予針對(duì)性的用藥知識(shí)宣教；④患者居家用藥過(guò)程中患者若出現(xiàn)以下情況，需及時(shí)就醫(yī)：患者出現(xiàn)新的疼痛、疼痛有變化或藥物不能緩解的疼痛；患者出現(xiàn)不可緩解的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘、譫妄等不良反應(yīng)的狀況。

6）建議患者居家期間監(jiān)測(cè)并記錄疼痛情況，提供出院后疼痛就醫(yī)信息，發(fā)放信息卡，提供24 h緊急聯(lián)系電話。

2.6 癌痛患者隨訪

癌痛患者隨訪是癌痛全程管理的重要組成部分。通過(guò)隨訪可以了解患者居家期間疼痛控制情況，指導(dǎo)患者正確服用止痛藥物，預(yù)防和減少不良反應(yīng)，提高患者依從性，達(dá)到最佳的治療效果[26]。

2.6.1 隨訪原則

1）建立健全癌痛患者隨訪制度。

2）進(jìn)行癌痛隨訪的人員應(yīng)相對(duì)固定，需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具備癌癥疼痛管理經(jīng)驗(yàn)。

3）癌痛患者出院時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者及其家屬對(duì)疼痛知識(shí)掌握情況，與患者和家屬共同制訂隨訪計(jì)劃，提供隨訪卡和疼痛教育材料。

4）建立隨訪記錄本，規(guī)范、連續(xù)記錄隨訪內(nèi)容。終止隨訪應(yīng)寫(xiě)明原因，如住院、死亡、拒絕隨訪等。

2.6.2 隨訪對(duì)象 接受癌痛規(guī)范化治療的患者，包括門(mén)診和出院患者。

2.6.3 隨訪時(shí)間

1）出院1周內(nèi)進(jìn)行第1次隨訪。

2）對(duì)初次用藥和疼痛控制不穩(wěn)定的患者，應(yīng)3天內(nèi)進(jìn)行第1次隨訪。

3）隨訪時(shí)間間隔根據(jù)患者情況合理安排，疼痛緩解后可1～2 周隨訪1次；疼痛控制不佳或用藥副作用較大者，1周內(nèi)可進(jìn)行多次隨訪。

4）每1次隨訪結(jié)束根據(jù)具體情況預(yù)定下1次隨訪時(shí)間。

2.6.4 隨訪方式 醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)癌痛患者情況，通過(guò)電話、短信、微信、視頻、手機(jī)App、居家訪視等方式提供主動(dòng)隨訪，或安排定期門(mén)診隨訪。

2.6.5 隨訪內(nèi)容

1）患者疼痛情況，包括疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)；是否出現(xiàn)爆發(fā)痛，爆發(fā)痛次數(shù)、評(píng)分和解救用藥。

2）疼痛對(duì)日常生活影響，包括飲食、睡眠、活動(dòng)、情緒、人際關(guān)系等。

3）患者鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，包括藥物名稱、服用劑量、頻次、方法；是否遵醫(yī)囑用藥；是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、瘙癢等。

4）根據(jù)隨訪中具體情況給予相應(yīng)指導(dǎo)和建議，包括規(guī)范用藥、藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)、麻醉藥品的取藥方法等。在疼痛加重、每日出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師或來(lái)醫(yī)院治療[26]。

專家委員會(huì)

專家組組長(zhǎng)：

馮繼鋒 江蘇省腫瘤醫(yī)院

劉寶瑞 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

陸建偉 江蘇省腫瘤醫(yī)院

束永前 江蘇省人民醫(yī)院

執(zhí)筆人：

沈 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院

楊 揚(yáng) 江蘇省腫瘤醫(yī)院

申 文 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

周國(guó)仁 江蘇省腫瘤醫(yī)院

專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

陳 凱 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳小飛 淮安市第一人民醫(yī)院

陳映霞 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院八一醫(yī)院

褚曉源 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

馮繼鋒 江蘇省腫瘤醫(yī)院

華 東 無(wú)錫市第四人民醫(yī)院

黃俊星 泰州市人民醫(yī)院

蔣書(shū)娣 江蘇省人民醫(yī)院

劉寶瑞 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

吉愛(ài)軍 江蘇省腫瘤醫(yī)院

陸建偉 江蘇省腫瘤醫(yī)院

李 婕 江蘇省腫瘤醫(yī)院

孟愛(ài)鳳 江蘇省腫瘤醫(yī)院

倪美鑫 南通市腫瘤醫(yī)院

邵 華 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

申 文 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

沈 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院

束永前 江蘇省人民醫(yī)院

魏 青 江蘇省腫瘤醫(yī)院

楊 磊 南通市腫瘤醫(yī)院

楊 揚(yáng) 江蘇省腫瘤醫(yī)院

袁 玲 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

趙 敏 江蘇省腫瘤醫(yī)院

趙 云 江蘇省腫瘤醫(yī)院

周國(guó)仁 江蘇省腫瘤醫(yī)院

周曉蓉 江蘇省腫瘤醫(yī)院

朱余兵 南京市第一醫(yī)院

秘書(shū)組成員：

吳 楠 江蘇省腫瘤醫(yī)院

羊 波 江蘇省腫瘤醫(yī)院

許瀟月 江蘇省腫瘤醫(yī)院

朱家麗 江蘇省腫瘤醫(yī)院

徐思露 江蘇省腫瘤醫(yī)院