精準(zhǔn)定量SPECT/CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷和療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230022

乳腺癌好發(fā)于40～60歲的圍絕經(jīng)期女性，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，而骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率占乳腺癌的33.33%［1］，臨床上常以進(jìn)行性骨痛加劇、病理性骨折甚至于引起功能活動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single-photon-emission computed tomography，SPECT）全身骨顯像對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的靈敏度，相比較于X線和CT檢查能更早地發(fā)現(xiàn)異常病灶。研究表明，只有當(dāng)局部鈣的丟失量＞30%及病灶＞2 cm時(shí)，CT顯像才能較清楚地顯示出異常［2］，CT診斷靈敏度較低，因此SPECT已成為臨床明確乳腺癌等惡性腫瘤有無(wú)骨轉(zhuǎn)移的首選方法。然而，目前臨床廣泛使用的傳統(tǒng)SPECT及常規(guī)SPECT/CT對(duì)于病灶的診斷，尤其是小關(guān)節(jié)及復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)處的病灶，均難以實(shí)現(xiàn)病灶的精確顯示、診斷及定量評(píng)估，對(duì)于病情的治療隨訪及療效評(píng)估難以提供個(gè)體化診療依據(jù)，而定量SPECT/CT特有的刻骨技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）定量功能可更加有效地解決該難題。Bailey等［3］認(rèn)為，量化SPECT/CT與常用的PET/CT顯像一樣都具有定量功能，因此定量SPECT/CT的應(yīng)用能夠彌補(bǔ)臨床無(wú)法對(duì)病情量化評(píng)估的缺陷。Armstrong等［4］的研究顯示，定量SPECT/CT相比于傳統(tǒng)的SPECT/CT圖像分辨率更高，代謝活性區(qū)顯示更加穩(wěn)定，并且實(shí)現(xiàn)了可重復(fù)的SUV定量測(cè)定，為臨床療效評(píng)估帶來(lái)巨大便利。定量骨顯像的可行性已經(jīng)在以前的骨SUV相關(guān)報(bào)告中得到證實(shí)［5-6］，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，定量SPECT/CT能夠獲得99mTc-亞甲基二膦酸鹽（methylene diphosphonate，MDP）全身骨顯像的SUV，并能夠反映真實(shí)的骨鹽代謝狀態(tài)［7］。

本研究旨在回顧并分析63例乳腺癌可疑骨轉(zhuǎn)移患者行常規(guī)SPECT/CT或定量SPECT/CT檢查的臨床資料，對(duì)比分析兩種SPECT/CT檢查，以明確定量SPECT/CT對(duì)骨轉(zhuǎn)移精確診斷的優(yōu)勢(shì)，并通過(guò)對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶治療前后的SUV變化來(lái)探討定量SPECT/CT對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者定期療效評(píng)估的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2019年5月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受常規(guī)SPECT/CT檢查或定量SPECT/CT檢查的可疑乳腺癌骨轉(zhuǎn)移63例患者的資料?；颊呔鶠榕裕瑹o(wú)其他惡性腫瘤病史。年齡30～68歲，平均年齡為（53.7±10.3）歲。患者掃描前準(zhǔn)備工作：注射放射性核素99mTc-MDP 3 h后進(jìn)行前、后位的全身骨顯像以及融合顯像；獲取有關(guān)已測(cè)量的放射性藥物的注射前劑量、注射后剩余劑量、實(shí)際注射劑量、注射時(shí)間、患者的身高和體質(zhì)量信息。

1.2 儀器及藥物

常規(guī)SPECT/CT采用德國(guó)Siemens公司Symbia T16雙探頭SPECT/CT儀，定量SPECT/CT采用德國(guó)Siemens公司Symbia Intevo xSPECT 16雙探頭SPECT/CT儀，均配有16排雙螺旋診斷級(jí)CT，配備平行孔低能高分辨準(zhǔn)直器，顯像劑為99mTc-MDP。

1.3 圖像采集與處理

99mTc-MDP定量SPECT/CT顯像與常規(guī)SPECT/CT顯像操作程序相同，具體操作過(guò)程：予以靜脈注射99mTc-MDP 740～1 025 MBq（20～25 mCi），注射后囑患者飲水500～1 000 mL，檢查前排空尿液，以避免膀胱內(nèi)放射性過(guò)多，使骨盆骨顯示不清?；颊呷∑脚P位，于靜脈注射99mTc-MDP 3 h后進(jìn)行靜態(tài)骨顯像，圖像采集采用雙探頭、低能高分辨率準(zhǔn)直器，采集全身前、后位圖像，獲取平面圖像；對(duì)全身骨顯像發(fā)現(xiàn)單發(fā)濃聚灶的患者以病灶為中心進(jìn)行融合顯像，采用雙探頭，每個(gè)探頭旋轉(zhuǎn)180°，3°一幀，每幀25 s。由專業(yè)醫(yī)師分別對(duì)常規(guī)SPECT/CT融合圖像和定量SPECT/CT融合圖像進(jìn)行分析并診斷，診斷為骨轉(zhuǎn)移灶和無(wú)骨轉(zhuǎn)移灶，其后通過(guò)骨活檢獲得病理學(xué)診斷。

1.4 數(shù)據(jù)采集、處理與分析

計(jì)算常規(guī)SPECT/CT顯像與定量SPECT/CT顯像對(duì)患者骨轉(zhuǎn)移灶診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。采集確診的骨轉(zhuǎn)移灶治療前的SUV，骨轉(zhuǎn)移灶連續(xù)化療、放療和（或）綜合治療2個(gè)月，其中采用化療加雙膦酸鹽類治療方案者3例，化療加雙膦酸鹽類基礎(chǔ)上同步局部放射治療2例，化療加內(nèi)分泌治療者13例，化療加靶向治療者15例。治療結(jié)束3個(gè)月后，對(duì)同一病灶行定量SPECT/CT顯像并采集治療后骨轉(zhuǎn)移灶的SUVmax。采用SPSS 16.0軟件，對(duì)常規(guī)SPECT/CT顯像與定量SPECT/CT顯像兩組數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶治療前后SUVmax的差異行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在接受常規(guī)SPECT/CT檢查的30例患者中，最終經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為骨轉(zhuǎn)移者24例，無(wú)骨轉(zhuǎn)移者6例，而常規(guī)SPECT/CT顯像診斷為骨轉(zhuǎn)移者20例，靈敏度為75.0%，無(wú)骨轉(zhuǎn)移者10例，特異度為66.7%，常規(guī)SPECT/CT診斷與病理學(xué)診斷結(jié)果符合22例，準(zhǔn)確率為73.3%；在接受定量SPECT/CT檢查的33例患者中，最終經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為骨轉(zhuǎn)移者29例，無(wú)骨轉(zhuǎn)移者4例，而定量SPECT/CT顯像診斷為骨轉(zhuǎn)移者29例，靈敏度為96.6%，無(wú)骨轉(zhuǎn)移者4例，特異度75.0%，定量SPECT/CT顯像診斷與病理學(xué)診斷結(jié)果符合31例，準(zhǔn)確率為93.9%，定量SPECT/CT顯像診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均明顯高于常規(guī)SPECT/CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P=0.043，表1），常規(guī)SPECT/CT與定量SPECT/CT圖像見(jiàn)圖1。

表1 兩種檢查方法對(duì)骨轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果對(duì)比分析表

圖1 定量SPECT/CT和常規(guī)SPECT/CT檢查圖像

在治療前后行定量SPECT/CT檢查且病理學(xué)確診為骨轉(zhuǎn)移的28例患者中，治療前骨轉(zhuǎn)移病灶的SUVmax的平均值為23.38，治療后SUVmax的平均值為17.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.99，P＜0.05，圖2）。對(duì)比觀察骨轉(zhuǎn)移灶治療前后SUVmax的變化，治療后SUVmax較治療前明顯減小者25例，治療前后SUVmax未見(jiàn)明顯變化者2例，治療后SUVmax明顯增高者2例，由于“閃爍現(xiàn)象”的影響，部分患者在治療后復(fù)查掃描時(shí)表現(xiàn)出病灶的濃聚范圍及程度較治療前增大，測(cè)得的SUVmax同時(shí)增大，因此對(duì)治療后SUVmax增大的患者進(jìn)行多次復(fù)查隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例SUVmax增大的患者中，有1例患者臨床癥狀逐漸緩解，SUVmax較前逐漸減小，且臨床證實(shí)治療有效，判斷為“閃爍現(xiàn)象”，為避免對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)影響，該組數(shù)據(jù)未納入數(shù)據(jù)分析。

圖2 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療前后圖像

3 討 論

常規(guī)SPECT/CT對(duì)全身骨顯像中的可疑病灶行斷層融合顯像后，不僅可以同時(shí)獲得可疑CT解剖結(jié)構(gòu)信息，還能夠獲得病灶處骨骼代謝信息，從而使骨骼病灶診斷的準(zhǔn)確率有明顯的提高，定量SPECT/CT除了具有上述特點(diǎn)外，在常規(guī)SPECT/CT融合圖像的基礎(chǔ)上通過(guò)獨(dú)特的刻骨技術(shù)處理后能夠提高圖像質(zhì)量，得到更加清晰的圖像，同時(shí)也能提供更多的影像學(xué)信息，便于對(duì)病灶性質(zhì)的分析判斷，提高對(duì)可疑病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，從而進(jìn)一步提高診斷效能［8］，主要表現(xiàn)在刻骨技術(shù)能夠更詳細(xì)地體現(xiàn)解剖部位的代謝，可以增加圖像的分辨率，能夠精確顯示常規(guī)SPECT/CT無(wú)法確診的“可疑”病灶，并通過(guò)對(duì)“可疑”病灶解剖邊界及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰顯示，從而為臨床精準(zhǔn)診斷提供可視化依據(jù)，尤其在小關(guān)節(jié)病變和小病灶的顯像中更有優(yōu)勢(shì)，刻骨技術(shù)在顯示解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的部位，如椎體附件邊緣、顱骨等出現(xiàn)局灶性放射性濃聚而不能準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)時(shí)，可清晰地顯示病灶解剖部位及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，有效減少誤診、漏診，從而實(shí)現(xiàn)病灶的精確定位、顯示與診斷，同時(shí)對(duì)唇樣增生及多發(fā)骨贅等與骨轉(zhuǎn)移病灶容易相混淆的退行性病變也有較好的識(shí)別能力，對(duì)創(chuàng)傷性病變也有很好的鑒別作用，有助于提高醫(yī)師閱片信心，降低病灶診斷的假陽(yáng)性率。

本研究的結(jié)果中，定量SPECT/CT融合顯像診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均明顯高于常規(guī)SPECT/CT融合顯像，診斷準(zhǔn)確率的明顯提高，對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移灶的檢出體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)，有利于早期全面評(píng)估腫瘤骨轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于腫瘤正確分期及后期診療方案的確定是很必要的。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者行化療、放療和（或）聯(lián)合治療一定療程或周期后需進(jìn)行一次療效評(píng)估，臨床用于判斷骨轉(zhuǎn)移病情變化的常用方法是全身骨顯像或常規(guī)SPECT/CT檢查，然而全身骨顯像和常規(guī)SPECT/CT檢驗(yàn)只能通過(guò)病灶數(shù)量的變化，病灶放射性濃聚程度或放射性計(jì)數(shù)，病灶形態(tài)和大小等方面來(lái)評(píng)估，這種定性分析受主觀因素影響比較大，準(zhǔn)確率較低，在評(píng)價(jià)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的療效方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法有效輔助臨床治療［9］。Beck等［10］對(duì)19例患者共52個(gè)病灶的研究，在10.3個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行了2次全身骨顯像和SPECT/CT顯像，測(cè)得SUVmax分別為20.4±20.8和16.4±11.5，SUVmean分別為5.9±1.9和4.9±2.2。SUVmax及SUVmean在轉(zhuǎn)移病灶與本底間均有高度的相關(guān)性，r分別是0.99和0.92（P＜0.01），定量分析組k值為0.94，而視覺(jué)SPECT/CT評(píng)價(jià)組k值僅為0.36，證明了定量評(píng)估明顯優(yōu)于視覺(jué)SPECT/CT的定性評(píng)估。定量分析能夠提供更加客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有利于準(zhǔn)確地對(duì)治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，同時(shí)定量分析準(zhǔn)確率明顯高于定性分析，研究表明，99mTc標(biāo)記的顯像劑的定量測(cè)量可精確到已知體內(nèi)放射性濃度的±10%以內(nèi)［11］。目前最新的定量SPECT/CT能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可重復(fù)的SPECT SUV定量功能，不同系統(tǒng)、不同時(shí)間采集的圖像可進(jìn)行定量化結(jié)果的對(duì)比，以更加客觀的方式進(jìn)行療效評(píng)估及患者組間比較。

本研究從分子影像學(xué)角度分析SUVmax的變化與臨床治療效果的關(guān)系，結(jié)果表明，骨轉(zhuǎn)移灶較前好轉(zhuǎn)的患者的SUVmax明顯下降，相對(duì)穩(wěn)定的患者的SUVmax未見(jiàn)明顯下降或有所上升，病情進(jìn)一步惡化的患者的SUVmax明顯增大。然而SUVmax較前明顯增大未必一定表示病情發(fā)生進(jìn)展，“閃爍現(xiàn)象”的存在會(huì)直接影響臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷，針對(duì)這一困難，有專家提出經(jīng)過(guò)一定時(shí)間復(fù)查骨顯像，如出現(xiàn)新的病灶才能視為疾病進(jìn)展。定量SPECT/CT配備的診斷級(jí)CT具有良好的骨皮質(zhì)和骨小梁分辨力，可通過(guò)骨窗及三維平面觀察骨骼，更加清晰地顯示出骨轉(zhuǎn)移灶特征，可作為評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移較好的手段。因此綜合分析治療前后同一骨轉(zhuǎn)移灶的功能代謝變化（SUV）、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化及臨床癥狀，可有效地提高對(duì)“閃爍現(xiàn)象”判斷的準(zhǔn)確率，減少因“閃爍現(xiàn)象”的影響作出錯(cuò)誤判斷的機(jī)會(huì)。治療前骨轉(zhuǎn)移灶SUVmax平均值為23.38，治療后SUVmax平均值為17.34，通過(guò)治療前后結(jié)果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.99，P＜0.05），表明通過(guò)比較治療前后SUV值的變化對(duì)臨床療效的評(píng)估有一定價(jià)值，即SUV的變化有助于評(píng)估現(xiàn)階段治療是否有效，預(yù)測(cè)病灶發(fā)展趨勢(shì)，并有利于及時(shí)指導(dǎo)或調(diào)整適宜的臨床治療方案［12］，也可以幫助制訂對(duì)病灶的放療計(jì)劃，便于個(gè)體化治療方案的及時(shí)制定。這種連續(xù)監(jiān)測(cè)病變骨組織階段性SUV代謝水平變化的方法，有利于較早地預(yù)測(cè)病變骨組織的修復(fù)和愈合能力，對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者定期療效評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，相比于常規(guī)SPECT/CT，定量SPECT/CT及其刻骨技術(shù)的應(yīng)用，使得圖像分辨率明顯提升，圖像質(zhì)量明顯提高，既可以對(duì)病灶精準(zhǔn)定位，實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的早期發(fā)現(xiàn)和明確具體部位，也能夠更加清晰地顯示病灶的形態(tài)特征，病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及病灶的骨鹽代謝變化，顯著提高對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷效能。同時(shí)，定量SPECT/CT的SUV定量功能可彌補(bǔ)常規(guī)SPECT/CT無(wú)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析的缺陷，通過(guò)對(duì)病灶SUV的量化分析，可以更加客觀、科學(xué)的方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)療效和預(yù)后判斷，對(duì)乳腺癌術(shù)后治療方案的選擇及更改、治療效果的判斷及評(píng)估均有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此定量SPECT/CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷和療效評(píng)估中較常規(guī)SPECT/CT具有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。