全身麻醉誘導(dǎo)期超容量液體填充對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

韓晴晴 羅 艷

圍術(shù)期液體治療是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容，但仍是一個(gè)具有高度爭議性的問題，目前尚無最佳的補(bǔ)液方式。血容量不足可導(dǎo)致組織低灌注，持續(xù)的低灌注可引起組織器官缺血缺氧，最終可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，增加患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉誘導(dǎo)期快速擴(kuò)容可預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生，誘導(dǎo)期超容量液體填充可改善臟器灌注，延緩內(nèi)臟缺血的發(fā)生[2]，但目前對(duì)于誘導(dǎo)期超容量液體填充能否持續(xù)改善患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和臟器灌注的研究較少。本研究對(duì)行腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的老年患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)期超容量液體填充并記錄各項(xiàng)液體管理參數(shù)，探討其對(duì)老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為圍術(shù)期液體治療提供可能的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2017)臨倫審第(155)號(hào)]，在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)ChiCTR1800014474)，患者及其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。選取2017年10月-2018年3月?lián)衿谛懈骨荤R胃腸道腫瘤手術(shù)的老年患者51例，男33例、女18例，年齡60～85歲，ASA分級(jí) Ⅰ 或 Ⅱ 級(jí)，BMI 18～30 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組:常規(guī)輸液組(對(duì)照組，26例)，誘導(dǎo)期超容量液體填充組(試驗(yàn)組，25例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎和顱腦疾病史；術(shù)前紅細(xì)胞壓積(Hct)<0.27或血紅蛋白(Hb)<80 g/L。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室(簡稱入室)后連接生命體征監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖；建立外周靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)吸空氣時(shí)基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋担灰曰颊呷胧野察o5 min后測(cè)得的血壓、心率為基礎(chǔ)值；連接CNAP Monitor 500連續(xù)無創(chuàng)型血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，選擇合適的雙指套置于患者左手食指和中指，將袖帶置于同側(cè)上臂，間隔30 min校準(zhǔn)1次，測(cè)量并記錄患者動(dòng)脈血壓變異率(PPV)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、外周血管阻力(SVR)。麻醉誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，用于補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(CVP)；監(jiān)測(cè)患者鼻咽溫度，術(shù)中使用暖風(fēng)機(jī)保溫和Hotline溫液管路加溫補(bǔ)液，維持患者體溫在36～37 ℃。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，地塞米松5 mg，氣管插管成功后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定吸入氧濃度70%，流量1.5 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，呼吸比(I∶E)為1∶2，術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳(petCO2)調(diào)節(jié)RR ,維持petCO2為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:靜脈-吸入復(fù)合麻醉，地氟醚吸入麻醉，維持最低肺泡有效濃度(MAC)值為1.0～1.3，根據(jù)需要間斷靜脈注射追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。若術(shù)中患者收縮壓(SBP)降低幅度超過基礎(chǔ)值的30%且持續(xù)3 min以上，靜脈推注麻黃素5 mg；若平均動(dòng)脈壓(MAP)持續(xù)升高幅度大于基礎(chǔ)值的30%且持續(xù)3 min以上，靜脈推注卡地平10 μg/kg控制血壓；若心率>100次/min，靜脈推注艾司洛爾0.50 mg/kg；若心率<50次/min，靜脈推注阿托品0.25 mg；當(dāng)Hb<80 g/L時(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞。麻醉蘇醒:開始縫合皮膚時(shí)停止吸入麻醉藥，術(shù)前30 min停止使用肌肉松弛藥，術(shù)后將患者送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)拔除氣管導(dǎo)管，予新斯的明2 mg、阿托品1 mg常規(guī)拮抗殘余肌肉松弛作用。分別于手術(shù)開始前和結(jié)束前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。容量治療：患者入室開放外周靜脈后，根據(jù)4-2-1法則[第1個(gè)10 kg按4 mL/(kg·h)，第2個(gè)10 kg按2 mL/(kg·h)，以后體重按1 mL/(kg·h)]計(jì)算對(duì)照組生理需要量和累計(jì)丟失量，于麻醉誘導(dǎo)前30 min使用5 mL/kg的乳酸鈉林格注射液補(bǔ)充補(bǔ)償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量(compensatory volume expension, CVE)，繼續(xù)丟失量按失血量以等量琥珀酰明膠(Gel)補(bǔ)充，第三間隙按2 mL/(kg·h)計(jì)算,控制晶膠比為1∶1。試驗(yàn)組于入室后30 min內(nèi)予10 mL/kg的乳酸鈉林格注射補(bǔ)充生理需要量，于全身麻醉誘導(dǎo)開始30 min內(nèi)予12 mL/kg的Gel進(jìn)行急性超容量液體填充[2-3]，之后經(jīng)外周靜脈注射晶體液5 mL/(kg·h)，經(jīng)中心靜脈注射Gel 5 mL/(kg·h)，關(guān)閉腹腔時(shí)停止使用膠體。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、ASA分級(jí)構(gòu)成、年齡、BMI、術(shù)前Hct、術(shù)前血白蛋白水平、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中出入液量和血管活性藥物使用量、使用次數(shù)的比較 試驗(yàn)組術(shù)中總液體輸入量、晶體輸入量、膠體輸入量、尿量均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，兩組間術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。試驗(yàn)組術(shù)中麻黃堿的使用量和使用次數(shù)為0，對(duì)照組術(shù)中麻黃堿使用量為2.00(1.00，3.25)mg,使用次數(shù)為10.00(5.00，16.25)次，均顯著高于試驗(yàn)組(P值均<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中出入液量的比較

與對(duì)照組比較：①P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后住院時(shí)間分別為(8.88±2.32)、(8.46±3.09) d，首次排氣時(shí)間分別為(2.14±0.93)、(1.85±0.77)d，兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組T1至T5時(shí)間點(diǎn)的PPV分別顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)；試驗(yàn)組在T3至T5時(shí)間點(diǎn)的PPV均顯著低于同組T1時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，對(duì)照組T5、T6時(shí)間點(diǎn)的PPV均顯著低于同組T1時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。兩組間各時(shí)間點(diǎn)CO的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，試驗(yàn)組T2至T6時(shí)間點(diǎn)的CO均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，對(duì)照組T1至T6時(shí)間點(diǎn)的CO均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。試驗(yàn)組T2時(shí)間點(diǎn)的SV顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，試驗(yàn)組T3至T6時(shí)間點(diǎn)的SV均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組T1至T4時(shí)間點(diǎn)的SV均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。兩組T3時(shí)間點(diǎn)的SVR均較同組T0時(shí)間點(diǎn)顯著增加(P值均<0.05)。試驗(yàn)組T2至T4時(shí)間點(diǎn)的CVP分別顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)；兩組T3至T6時(shí)間點(diǎn)的CVP均較同組T2時(shí)間點(diǎn)顯著升高(P值均<0.05)。兩組CVP在T3時(shí)間點(diǎn)均為最高。試驗(yàn)組MAP在T3至T5時(shí)間點(diǎn)分別顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，試驗(yàn)組T2、T6時(shí)間點(diǎn)的心率分別顯著慢于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。見表3。

組別NPPV(%)CO(L/min)SV(mL/次)SVR(dyn·s·cm-5)CVP(cmH2O)SBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)試驗(yàn)25 T0-4.84±1.1369.48±13.981 606.72±529.33-134.00±15.1989.48±10.0270.92±10.36 T14.40±2.43①4.60±0.9965.16±12.931 584.96±321.68-125.60±27.1885.92±13.8270.20±10.99 T24.00±2.33①3.71±0.70③67.24±11.52①1 683.20±346.089.80±1.66①106.68±18.6076.08±11.31①55.76±9.13① T33.36±1.58①②4.00±0.81③64.72±10.62③2 037.56±383.52③22.08±3.09①④129.44±18.7995.36±9.78①61.60±9.01 T43.00±1.15①②4.13±0.83③60.36±8.47③1 734.56±284.2618.72±4.46①④114.72±13.9285.20±12.10①67.60±11.20 T53.12±1.62①②4.34±0.89③63.64±9.57③1 598.72±310.9713.80±3.75④118.64±15.0485.76±11.6068.48±10.29 T63.48±1.534.37±0.91③65.48±10.56③1 474.96±269.6310.88±1.92④111.00±14.2279.00±8.3266.60±9.39①對(duì)照26 T0—5.15±1.1066.77±11.431 565.92±426.04-135.50±14.9289.62±10.1776.23±10.81 T18.77±4.134.68±1.31③62.35±12.96③1 511.85±400.25-115.88±22.4978.85±12.6673.69±12.91 T28.65±4.193.66±0.71③60.19±10.77③1 594.73±388.338.12±2.0197.73±13.2070.23±8.4261.08±8.30 T37.58±4.783.73±0.65③58.96±10.07③1 986.58±465.43③15.23±4.55④120.19±19.5587.15±13.1163.00±10.10 T48.15±4.694.02±0.78③58.96±8.78③1 574.12±374.6214.81±3.75④107.31±13.9078.62±10.0867.96±10.86 T55.81±3.11②4.59±0.62③64.08±9.081 476.38±285.7412.42±4.41④114.27±15.0680.04±12.4071.81±7.40 T63.65±1.38②4.65±0.64③64.08±9.851 406.69±288.6610.81±1.39④116.19±12.1880.27±9.5172.54±7.86

1 cmH2O=0.098 kPa。與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：①P<0.05。與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較：②P<0.05。與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較：③P<0.05。與同組T2時(shí)間點(diǎn)比較：④P<0.05?！?”為無數(shù)據(jù)

3 討 論

既往研究[2]顯示，全身麻醉誘導(dǎo)期超容量液體填充可以減少術(shù)中低血壓的發(fā)生。本研究在比較誘導(dǎo)期超容量液體填充對(duì)患者血壓波動(dòng)影響的基礎(chǔ)上，還持續(xù)觀察了術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者血壓和PPV的變化，并統(tǒng)計(jì)了血管活性藥物使用和腎臟灌注的結(jié)果。有研究[3]結(jié)果表明，全身麻醉誘導(dǎo)期予30 mL/kg的代血漿制品行誘導(dǎo)期超容量填充是安全的，但其研究對(duì)象為25～60歲的患者，而本研究納入的為60歲以上的老年患者。根據(jù)既往研究[2]，老年患者在麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充生理需要量，誘導(dǎo)后再予12 mL/kg的液體進(jìn)行容量填充是安全有效的，故本研究于麻醉誘導(dǎo)前予10 mL/kg的液體補(bǔ)充生理需要量，誘導(dǎo)后予12 mL/kg的液體進(jìn)行超容量液體填充。

Joosten等[4]報(bào)道腹部大手術(shù)中，與晶體方案相比，術(shù)中以膠體為基礎(chǔ)的液體治療方案可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，血管活性藥物使用量顯著減少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，雖然傳統(tǒng)補(bǔ)液方案主張以晶體液為主，但本研究為了排除試驗(yàn)組和對(duì)照組因使用液體種類和使用量不同所帶來的差異，控制兩組晶膠比均為1∶1左右。

本研究中，試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)至打開腹腔行吻合術(shù)之間各時(shí)間點(diǎn)的PPV均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，兩組的平均PPV均<11%，兩組間關(guān)閉腹腔時(shí)PPV的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其原因這可能為兩組均使用了較多的人工膠體，容量均較充足；試驗(yàn)組建立氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后30 min時(shí)MAP和CVP均顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，兩組建立氣腹后CVP和SVR均較同組建立氣腹前明顯升高，這是由于建立氣腹后腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致下腔靜脈壓力升高，從而使SVR升高。直腸癌根治手術(shù)為建立良好的手術(shù)視野、方便操作需采取頭低截石位，因回心血量明顯增加，可導(dǎo)致CVP明顯升高，但結(jié)束氣腹恢復(fù)平臥位時(shí)CVP均可恢復(fù)至正常范圍。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)補(bǔ)液組比較，全身麻醉誘導(dǎo)期超容量填充組術(shù)中麻黃堿使用量和使用次數(shù)均顯著減少，術(shù)中尿量顯著增多;表明全身麻醉誘導(dǎo)期超容量填充組術(shù)中患者低血壓發(fā)生次數(shù)更少，腎臟灌注更加充足。

綜上所述，腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)中，由于人工氣腹的建立和體位的變化，會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，對(duì)于心肺功能較好的老年患者，麻醉誘導(dǎo)后予12 mL/kg的Gel行急性超容量液體填充是安全可行的。誘導(dǎo)期超容量液體填充可在麻醉誘導(dǎo)階段和手術(shù)早期補(bǔ)充麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張所需的有效循環(huán)血容量，減少術(shù)中低血壓的發(fā)生，減少血管活性藥物的使用，維持良好的腎臟灌注，使循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定。