右美托咪定復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯在腦出血鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用

周民，許秋平，劉仁齊

（武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430081）

0 引言

嚴(yán)重顱腦外傷患者常合并存在腦出血，需給予及時(shí)有效的手術(shù)治療措施以減輕顱壓并保護(hù)出血周圍神經(jīng)元細(xì)胞功能[1]。疼痛是造成顱腦損傷患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、蘇醒期嚴(yán)重躁動(dòng)發(fā)生的最主要原因，所以鉆孔引流術(shù)的麻醉管理以維持正常循環(huán)功能、避免蘇醒延遲及術(shù)后躁動(dòng)尤為重要。但有研究指出[2]，全身麻醉聯(lián)合頭皮神經(jīng)阻滯后，部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不足直接相關(guān)。而右美托咪定是中樞性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜作用明確且有助于減少術(shù)后躁動(dòng)。所以本研究將探討右美托咪定復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯在腦出血鉆孔引流術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016 年12 月至2018 年12 月在本院接受腦出血鉆孔引流術(shù)的顱腦外傷患者60 例作為研究對象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組各30 例。對照組中男18 例、女12 例，年齡35-71 歲；觀察組中男17 例、女13 例，年齡33-70 歲。兩組患者的一般資料無顯著差異，具有可比性。患者家屬均簽署知情同意書，且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。①腦外傷發(fā)生至入院時(shí)間間隔≤6 h；②既往無腦外傷病史；③入院前半年內(nèi)無麻醉史；④完成手術(shù)治療、臨床數(shù)據(jù)采集完整。

1.3 麻醉方法。對照組患者接受全麻+頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度儀，開放一路大靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)藥物包括咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、注射用順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松達(dá)到插管要求時(shí)插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管并妥善固定。采用0.5%鹽酸羅哌卡因注射液于患側(cè)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)處進(jìn)行神經(jīng)阻滯。觀察組患者在全麻+頭皮神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上，加入右美托咪定復(fù)合麻醉，具體如下：麻醉誘導(dǎo)完成后，給予負(fù)荷劑量1 μg/kg 的右美托咪定靜脈滴注完畢，術(shù)中以0.2-0.7μg/（kg·h）持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前15 min 停止輸注。

1.4 觀察指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后5 min（T1）、切皮即刻（T2）、縫皮時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)后30 min（T5），記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。Ramsay 評分：麻醉前、拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，均采用Ramsay 評分評估兩組患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜情況。SAS 評分：麻醉前、拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，均采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分（SAS）評估兩組患者的圍術(shù)期躁動(dòng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)由SPSS 23.0 處理。計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t 檢驗(yàn)。將統(tǒng)計(jì)值P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較。經(jīng)數(shù)據(jù)顯示：T2、T4、T5時(shí)，兩組患者的MAP、HR 水平均高于T0時(shí)，而觀察組患者的MAP、HR 水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期Ramsay 評分值比較。拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，觀察組患者的Ramsay 評分值均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期Ramsay 評分值比較

表1 兩組患者的圍術(shù)期Ramsay 評分值比較

組別 例數(shù) 麻醉前 拔管即刻 拔管后1 h 拔管后6 h對照組 30 1.52±0.18 1.31±0.17 1.72±0.21 1.69±0.23觀察組 30 1.51±0.16 2.17±0.24 2.35±0.28 2.16±0.25

2.3 兩組患者的圍術(shù)期SAS 評分值比較。拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，觀察組患者的SAS 評分值均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期SAS 評分值比較

表2 兩組患者的圍術(shù)期SAS 評分值比較

組別 例數(shù) 麻醉前 拔管即刻 拔管后1 h 拔管后6 h對照組 30 5.38±0.61 5.29±0.56 5.86±0.64 5.46±0.58觀察組 30 5.34±0.63 4.17±0.45 4.09±0.54 4.38±0.47

3 討論

顱腦外傷后患者往往因?yàn)檠[、繼發(fā)性腦腫脹及顱內(nèi)壓升高等危急情況，需給予及時(shí)有效的手術(shù)治療[3]。顱骨鉆孔引流術(shù)是相對簡單、安全、易操作的常用方法。該過程若鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不完全，引起應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)血壓劇增或驟降、心率加快或過緩等血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化[4]。尤其對于潛在的心腦血管疾病患者，可能引起腦梗死、心肌梗死等心腦血管意外，直接增加顱內(nèi)出血量并增加術(shù)后二次出血風(fēng)險(xiǎn)。故此類手術(shù)對鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果的要求均較高。

右美托咪定是新型高選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2 受體，在產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)具有一定鎮(zhèn)痛作用，術(shù)中勻速泵注可以有效維持顱腦手術(shù)拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)中麻醉藥用量，降低應(yīng)激，提高術(shù)后鎮(zhèn)靜程度且不影響呼吸不延長拔管時(shí)間[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：與T0時(shí)比較，兩組患者于T2、T4、T5時(shí)MAP、HR 水平上升，T2時(shí)創(chuàng)傷性刺激劇烈，T4及T5時(shí)麻醉藥效逐步消退、疼痛刺激增加，說明疼痛刺激與血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)直接相關(guān)；進(jìn)一步與對照組比較，觀察組患者T2、T4、T5時(shí)MAP、HR 的水平較低，說明在這些疼痛刺激劇烈或者麻醉藥效減輕的時(shí)間點(diǎn)，患者仍可維持較高的麻醉鎮(zhèn)靜深度，說明右美托咪定復(fù)合麻醉可有助于維持顱腦外傷患者手術(shù)過程中的循環(huán)穩(wěn)定性。拔管后蘇醒期的鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)情況，可直接影響神經(jīng)外科患者的手術(shù)治療效果，部分鎮(zhèn)靜不足、嚴(yán)重躁動(dòng)的患者甚至出現(xiàn)頭部傷口撕裂、再發(fā)腦出血等，后果嚴(yán)重[6-7]。本研究采用Ramsay 評分、SAS 評分評估兩組患者的麻醉前、麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)：與對照組比較，觀察組患者于拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h 的Ramsay 評分值較高，SAS 評分值較低，說明右美托咪定麻醉可有效增加顱腦外傷后接受鉆孔引流術(shù)患者的麻醉后鎮(zhèn)靜程度、同時(shí)減少術(shù)后躁動(dòng)。

綜上所述，顱腦外傷后接受腦出血鉆孔引流術(shù)的患者，采用右美托咪定復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯麻醉，有助于維持麻醉過程中的循環(huán)穩(wěn)定性、增加麻醉后的鎮(zhèn)靜深度并減少躁動(dòng)程度，值得在日后同類患者麻醉中推廣應(yīng)用。