MIPPO 技術下利用對側L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折

巴昭臣

（山東省濱州市第二人民醫(yī)院 骨科，山東 濱州 256800）

0 引言

脛骨遠端骨折占脛骨骨折的7%-10%，由于其周圍軟組織少，血液供應差，骨折后易發(fā)生骨折不愈合，此處骨折臨床治療的難點是如何在骨折固定和軟組織完整之間達到平衡[1]。由于其解剖結構的特殊性，如何能在保護血運基礎上完成骨折手術顯得尤為重要。這也是MIPPO 技術的核心思想。選取濱州市第二人民醫(yī)院骨科收治脛骨遠端骨折病人31 例，應用MIPPO 技術，使用對側L 型鎖定鋼板，放置于脛骨遠端內側治療脛骨遠端骨折?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組31 例，男20 例，女11 例；年齡23-75 歲，平均47 歲。按AO 分類，A 型2 例，B 型8 例，C 型11 例。交通傷11 例，高處墜落傷15 例，扭傷3 例，其他2 例，閉合性骨折28 例，開放性骨3 例，合并腓骨、外踝骨折30 例。術前常規(guī)脛腓骨正側位片包括踝關節(jié)，CT 三維重建，常規(guī)跟骨牽引或石膏外固定7-15 d 待腫脹基本消退再行手術，開放性骨折根據傷口情況手術時限可適當延長。

1.2 手術方法。對于開放性骨折，應先行清創(chuàng)術。骨折較穩(wěn)定，無短縮可行石膏外固定，骨折不穩(wěn)定，短縮明顯時給予跟骨牽引術，根據病情擇期手術治療?；颊哐猜?lián)合麻醉，平臥位，止血帶，術區(qū)常規(guī)消毒，如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨及外踝固定，為脛骨的復位其支撐作用，在踝關節(jié)上方取3-5 cm 的切口，暴露出脛骨遠端骨折線，累計關節(jié)面的打開踝關節(jié)囊，關節(jié)面塌陷明顯的取髂骨或同種異體骨植骨，骨折復位后克氏針固定，根據情況必要時內踝、后踝處空心加壓螺釘固定，復位成功后，取較長的對側L 型脛骨遠端外側鎖定鋼板（必要時簡單塑形）放到脛骨遠端內，根據C 型臂透視，調整鋼板位置及骨折復位情況，直至位置滿意后，打入鎖定螺釘固定，近端螺釘采用小切口，減少血運破壞，要求螺釘盡量遠離骨折端，分散固定，注意勿進入踝關節(jié)。沖洗傷口，縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理。術后預防性應用抗生素不超過24 h，必要時延長至72 小時，抬高患肢，定期換藥，觀察傷口情況。術后常規(guī)抗凝、下肢活動器預防下肢深靜脈彩超。術后立即開始踝關節(jié)的主被動功能鍛煉，直腿抬高練習，術后1 周可適當扶拐活動，術后定期復查，根據復查情況負重行走。

2 結果

術后有1 例切口周圍皮膚壞死，行皮瓣修復術，1 例切口感染，經換藥后痊愈。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6-15個月，平均12 個月，所有骨折均愈合，無內固定斷裂，平均愈合時間17 周，采用Johner-Wruhs 評價標準，優(yōu)20 例，良7 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率為87.1%。典型病例手術前后影像學資料見圖1、2。

圖1 術前X 線片

圖2 術后X 線片

3 討論

MIPPO 技術由Krettel 等于1997 年首先提出，其核心思想為維持堅強內固定的同時，避免直接暴露骨折端，對骨斷端及其周圍軟組織的血供盡量保護，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境[2-4]。脛骨遠端軟組織覆蓋少，血運循環(huán)差，脛骨干骺端血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)及骨膜血管系統(tǒng)是脛骨干血運的3 個主要來源，脛骨創(chuàng)傷后骨與軟組織損傷往往較重，易導致開放性骨折或骨筋膜室綜合征，滋養(yǎng)動脈斷裂，更易導致脛骨遠端骨折延遲愈合、骨不連，因此骨膜動脈的血運對骨折愈合起主要作用[5]。在手術操作中，保護血運顯得尤為重要，復位過程中盡量減少對軟組織損傷，避免使用暴力，縮短手術時間，減少止血帶時間，禁忌反復使用止血帶，置釘過程采用小切口，減少骨膜剝離。

脛骨遠端骨折B 型、C 型（pillon 骨折）累計關節(jié)面，特別是C 型，關節(jié)面破壞嚴重，有塌陷，多數(shù)合并后踝、內踝骨折，脛骨遠端內側鎖定鋼板遠端螺釘較分散，對踝關節(jié)沒有支撐作用，切不能有效固定內踝及后踝處骨折；而L 型鎖定鋼板4 個遠端頭部螺孔向下成角以把持住后踝，3 個普通孔輔助接骨板的放置及加壓功能，使得接骨板更貼于骨面；骨端區(qū)域的自鉆鎖釘與鋼板組合有很強的角穩(wěn)定性，較普通釘牢固，適合于干骺端和關節(jié)端骨折[6]。根據脛骨特殊骨性結構，其內側面為張力側，外側面為壓力側，鋼板安放于內側更加合理，再者由于其切口在踝上正中，軟組織也能完全能覆蓋鋼板，胡伯[7]也認為在小腿內側軟組織正常情況下，內固定時鋼板應安放于脛骨內側面，因為這樣使骨折平面內側所受拉力可以被鋼板所抵消而不致于使骨折端分離，而骨折平面外側因受壓力而使斷端相互壓合更加緊密，促進骨折愈合。反之，容易出現(xiàn)骨折端發(fā)生骨不連或延遲愈合，甚至鋼板斷裂[8]。所以在脛骨遠端內側軟組織良好情況下，對于pillon 骨折來說，需要對踝關節(jié)有很好的支撐、固定作用，并且鋼板最好放在內側，對側L 型鎖定鋼板無疑是一種很好的選擇。脛骨遠端骨折內側皮質有時出現(xiàn)骨塊，L 型鎖定鋼板放在脛骨內側對骨塊有擠壓、固定作用，有利于骨折愈合。

由于脛骨遠端軟組織薄弱，特別是內側，骨折時容易損傷內側皮膚，軟組織條件差，盡量不適用內側鋼板。有時在術前牽引過程中，骨折斷端可能對內側皮膚出現(xiàn)頂壓，導致皮膚壞死、感染，需要及時調整牽引，抬高骨折遠端，反折牽引。L 型鎖定鋼板用到脛骨內側后，并不是解剖型鋼板，需要塑形，避免內側皮膚收到頂壓，影響切口的縫合及血運，可能會造成皮膚壞死、感染。脛骨遠端骨折后往往累及關節(jié)面，要求關節(jié)解剖復位，術中需顯露踝關節(jié)，借助克氏針、螺釘復位固定，對于骨缺損時需要植骨。

綜上所述，采用MIPPO 技術，利用對側L 型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折是較理想的手術方案，具有切口小，血運破壞少，關節(jié)復位理想，并發(fā)癥少的優(yōu)點，可以在臨床推廣使用。