導針引導微創(chuàng)縫合治療急性閉合性跟腱斷裂

羅濤 朱純權 江哲珍 余黎

纖維部分或全部斷裂導致的急性跟腱斷裂在足踝外科中較為常見，其發(fā)生率為18/10萬[1]，以運動員居多。目前治療措施主要分為保守和手術治療。保守治療主要包括長腿或短腿石膏制動與功能支具輔助下進行早期康復鍛煉，療程在12周以上。Movin等[2]對急性跟腱斷裂進行文獻綜述，得出保守治療與手術治療跟腱再斷率約為 8.4%～17.7%和1.4%～3.5%，跟腱再斷率前者為后者3～5倍，并有瘢痕愈合后足部蹬地無力的情況，切開修補結合早期功能鍛煉能夠達到更好的效果。傳統(tǒng)開放手術跟腱修復創(chuàng)面大、存在皮膚壞死感染、跟腱外露的風險[3]，因此創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術在臨床中被推廣應用。我們采用硬膜外穿刺導針作為引導，無需其他特殊器械，完成急性閉合性跟腱斷裂跟腱的微創(chuàng)縫合16例，并與傳統(tǒng)的手術方法組比較。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年9月～2018年4月急性閉合性跟腱斷裂病人29例，根據治療方式不同分為導針引導微創(chuàng)治療組和常規(guī)開放治療組。運動(籃球，羽毛球等)損傷26例，日常生活所致跟腱斷裂3例。微創(chuàng)組16例，男12例，女4例，年齡21～49歲，平均年齡(35.69±4.12)歲。開放組13例，男11例，女2例，年齡25～56歲，平均年齡(37.23±4.76)歲。主要表現為患足背屈后足跟部突然的疼痛，隨之受傷處腫脹、壓痛、踝跖屈力量減弱；除常規(guī)體檢外，運用Thompson 試驗，單足提踵試驗進一步確診。所有病人均行B超檢查查看跟腱斷裂情況，跟骨X線判斷是否存在跟腱末端疾??；必要時行MRI檢查。所有病人均同意并簽署知情同意。

納入標準：(1)急性跟腱斷裂，手術在傷后2周內完成；(2)跟腱斷裂為閉合性；(3)跟腱斷裂位于根骨結節(jié)上2～8 cm；(4)隨訪時間>12個月。排除標準： 跟腱斷裂時間>2周； 跟腱斷裂處皮膚、軟組織缺損，開放性傷口； 跟腱斷裂處距根骨結節(jié)<2 cm；跟腱末端病及跟腱炎病人；近期有局部注射類固醇激素或服用氟喹諾酮類藥物所致跟腱斷裂者； 依從性差及隨訪時間不足。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術情況和術后結果比較

注：與手術前比較，aP<0.05

二、方法

所有手術由同一手術醫(yī)生實施。術前30分鐘常規(guī)抗生素預防感染。取俯臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，跖屈踝關節(jié)時觸及跟腱凹陷處為斷裂處，患肢大腿根部上止血帶，術野消毒鋪巾。

導針引導微創(chuàng)手術組：于斷端內側緣做一長約2～3 cm縱行切口，暴露斷端，查看撕裂情況并適當修理。卵圓鉗鉗夾近端跟腱，采用改良Kessler縫合方法，應用無菌硬膜外導針自跟腱斷端偏內側斜行插入，于同側上方2 cm處穿出，2號愛惜邦不可吸收縫線自導針內部從遠端到近端引出；拔出導針，水平從跟腱內部再次插穿，引導縫線橫越過近端跟腱；最后，導針從外側斜行向遠端插入跟腱，縫線于斷端穿出。至此，斷端近端導針引導下微創(chuàng)縫合完畢。注意于上方穿針處切開約5 mm手術切口，盡量分離皮下組織、腱膜與肌腱組織，防止跟腱因縫線卡壓。同樣方法縫合遠端跟腱。檢查兩側縫線強度及跟腱張力大小，使跟腱斷端靠攏后打結，再用0號可吸收縫線做Krackow縫合加強斷端，觀察縫合后跟腱是否牢固，再縫合跟腱外膜，沖洗后關閉手術切口。 使用預制的高分子石膏或熱塑板材膝屈曲30°，踝關節(jié)跖屈30°長腿石膏固定[4]。

常規(guī)手術組：在斷裂處，沿跟腱內側緣做一長約10～12 cm切口，暴露跟腱斷端，清洗、修整跟腱。屈曲踝關節(jié)，用不可吸收縫線作跟腱斷端Krackow縫合，在跟腱的一側進針做連續(xù)鎖邊縫合，再至另一側朝斷端做鎖邊縫合，采用相同方法縫合另一端跟腱后，于跟腱兩側打結，再逐層縫合腱周組織和切口，跟腱旁放置引流片。

所有病人手術完成后，常規(guī)無需運用抗生素，隔天換藥處理；長腿石膏固定4周，繼而短腿石膏固定或踝部跟腱支具保護2～3周。然后逐步行踝關節(jié)的主動跖屈背伸功能鍛煉，小腿肌肉力量練習。 術后對病人進行腓腸神經所支配區(qū)域感覺的體檢；3個月、6個月復查跟腱部位B超，判斷跟腱愈合程度及是否存在粘連；所有病人進行至少為期1年的隨訪，1年后應用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分和跟腱完全斷裂評分標準(ATRS)評價踝關節(jié)功能{5-6]。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組病人受傷至手術間隔時間和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組及常規(guī)手術組均未出現術后腓腸神經損傷及跟腱再斷裂情況，但常規(guī)手術組在隨訪期間出現3例皮膚感染壞死/延遲愈合情況，經換藥后愈合。兩組術前術后AOFAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中微創(chuàng)組優(yōu)14例，良2例；常規(guī)組優(yōu)12例，良1例。兩組1年后ATRS評分，盡管數據上微創(chuàng)組高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

討 論

跟腱由比目魚肌和內外側腓腸肌下端會合而成，止于根骨結節(jié)后側平面內1/3，具有良好的韌性和力量，其大部分血供來源中間腱系膜，根骨結節(jié)以上2～6 cm因相對缺血成為最易斷裂部位[7]。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，男女比例約為3∶1～5.7∶1。Wilkins等[8]回顧分析677例跟腱斷裂病人的臨床資料，結果表明手術后跟腱再斷率明顯低于保守治療。為恢復足部活動水平，避免嚴重并發(fā)癥，目前絕大多數醫(yī)生選取能降低再斷率同時可以早期進行康復鍛煉的手術方式。 治療急性閉合性跟腱斷裂手術方式又分為常規(guī)開放縫合法及微創(chuàng)手術方法。常規(guī)開放縫合能夠完整評估跟腱損傷程度且手術效果明顯，但是10～12 cm的長切口存在術后切口感染與皮膚壞死率高的弊端。微創(chuàng)手術可減少皮膚軟組織剝離。Ma等[9]提出經皮微創(chuàng)縫合跟腱，此方式可以保留腱周組織及血供，但早期研究發(fā)現，經皮縫合可能增加腓腸神經的損傷。Gigante等[10]認為，經皮微創(chuàng)縫合能減少皮膚切口并發(fā)癥發(fā)生，縮短手術時間，加速切口愈合。另一方面，內鏡下輔助微創(chuàng)手術在一定程度下解決了經皮微創(chuàng)縫合的缺點，直視跟腱斷端情況。Doral等[11]內鏡下輔助經皮治療62例病人，取得了較好的療效，但并沒有取得廣泛的臨床應用。近年來，微創(chuàng)Achillon吻合器的運用，證明其比常規(guī)手術存在較大的優(yōu)勢，Assal等[12]隨訪了26個月經過此器械治療的82例手術病人，未出現切口感染、延遲或不愈合及腓腸神經損傷，其中3例出現再斷裂，總體效果良好。但是，該縫合系統(tǒng)費用較高，增加了病人住院期間花費。

本研究中，微創(chuàng)組采取跟腱斷端小切口聯(lián)合硬膜外導針微創(chuàng)縫合跟腱，術后長腿石膏更換短腿石膏或支具固定，結合早期功能鍛煉，在隨訪期未有切口感染、肌腱粘連、腓腸神經支配區(qū)感覺損害及跟腱再斷裂等并發(fā)癥，手術效果明顯：手術切口小至2～3 cm，硬膜外導針廉價創(chuàng)傷小，對腱周組織破壞少，不易于損傷腓腸神經，利于早期恢復和減少病人手術時間；AOFAS評分較術前明顯提高。由此可見，此手術方式較常規(guī)切開具有更大的優(yōu)勢；與其他微創(chuàng)方式相比能減輕病人的經濟負擔。手術注意事項：(1)使用卵圓鉗鉗夾跟腱，務必顯露跟腱全層進行縫合，減少跟腱再斷裂可能；(2)使用硬膜外導針從斷端向遠近端穿刺后，即用小尖刀沿穿刺針做小切口，并用血管鉗分離，避免造成縫線卡壓肌腱周圍組織；(3)斷端用可吸收線加固時，務必使肌腱平整光滑，減少術后肌腱的粘連；(4)縫合跟腱外膜，進一步減少粘連；(5)若微創(chuàng)切口不能滿足跟腱的全層縫合，應擴大切口縫合之。

跟腱斷裂處小切口結合導針引導下縫合跟腱能夠極大程度上避免常規(guī)大切口導致的切口弊端問題，緩解疼痛，提高跟腱活動能力，術后并發(fā)癥少，中遠期臨床療效滿意。