超聲引導外周神經(jīng)阻滯在髖部骨折手術中的應用

陳超 梅偉

我國髖部骨折手術日益增多。高齡病人常合并多種基礎疾病，病死率高，麻醉方式可能是影響病人圍手術期病死率的獨立危險因素之一[1]。超聲引導外周神經(jīng)阻滯是近年來麻醉領域的研究熱點。

一、老年髖部骨折手術的麻醉

髖部骨折常見于老年人，由于高齡、并存病多和伴有其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作等危險因素，髖關節(jié)周圍骨折后的致死風險極為突出，約三分之一病人骨折1年后死亡[2]。髖部骨折采取保守治療的并發(fā)癥和死亡率高，早期外科手術是首選方法[3]。Moja等[4]研究團隊對35個臨床試驗、超過19萬例病人髖部骨折的數(shù)據(jù)進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，48小時內(nèi)手術可降低術后死亡風險(OR=0.74，95%CI：0.67～0.81)。隨著年齡增長，老年人各臟器功能均有不同程度的衰退，合并基礎疾病較多，最常見合并的疾病包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等[5]，約70%的病人為ASAⅢ～Ⅳ級，病人手術和麻醉的風險極高[6]。

全身麻醉和區(qū)域麻醉是髖部骨折手術通常采用的麻醉方法。Parker等[7]對322例老年髖部骨折病人進行隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和區(qū)域麻醉組術后1個月的死亡率沒有統(tǒng)計學差異(4.3% 和3.2%)；但區(qū)域麻醉1年死亡率比全身麻醉高(20.2% 和12.1%)。2017年的一篇Meta分析總結(jié)了20個回顧性觀察研究和3個隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)區(qū)域麻醉有助于降低住院的死亡率，但對30天的死亡率沒有影響；區(qū)域麻醉可降低心肌梗死和呼吸衰竭的發(fā)生率，區(qū)域麻醉病人住院時間明顯縮短，但對術后肺部感染或肺栓塞沒有影響[8]。

近年興起的外周神經(jīng)阻滯技術對全身影響小，術中血流動力學平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛較完善[9]。用于髖部骨折的外周神經(jīng)阻滯的方法有腰叢阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、腰骶叢阻滯、腰椎旁間隙阻滯等，或聯(lián)合應用幾種麻醉方法[10]。Karaca等[1]觀察了分別采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯的髖部骨折手術病人257例，結(jié)果顯示全身麻醉的病人1年病死率為41.7%，椎管內(nèi)阻滯和外周神經(jīng)阻滯的病人術后1年死亡率為22.0%和28.3%，接受周圍神經(jīng)阻滯的病人ASA分級最高，經(jīng)統(tǒng)計校正后，認為外周神經(jīng)阻滯可降低死亡率。

中華醫(yī)學會麻醉學分會老年麻醉學組《中國老年髖部骨折病人麻醉及圍術期管理指導意見》建議無禁忌證時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，推薦首選輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上)，其次可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術，常用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術等[11]。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段。

二、超聲引導外周神經(jīng)阻滯的應用

1.超聲引導下外周神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯麻醉阻斷髖部大部份神經(jīng)的沖動傳導，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，輔以少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥即可滿足手術的要求。目前已有一些心肺功能極差的病人成功應用神經(jīng)阻滯順利度過圍術期的報道[12-13]。對于這些病人，神經(jīng)阻滯是一種較好的麻醉選擇。超聲圖像可以清楚地顯露腰叢、骶叢神經(jīng)，并能引導穿刺針準確地將局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍，有意識地避開重要臟器和血管，避免損傷腎臟、刺破腹膜、直腸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[14-17]。超聲引導定位較之傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更為準確，效果更好，用藥量和并發(fā)癥更少[18]。

2.髖部相關神經(jīng)解剖：髖部手術涉及區(qū)域的神經(jīng)支配極為復雜。以傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術后外側(cè)入路(Gibson入路)為例[19]，依據(jù)解剖層次由淺入深對此入路涉及的神經(jīng)支配進行分析。皮區(qū)：切口的上段皮區(qū)神經(jīng)支配包括來自第1～第3腰神經(jīng)后支外側(cè)支的臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)(T12前支)的外側(cè)皮支、髂腹下神經(jīng)(L1前支)的外側(cè)皮支，中下段皮區(qū)的神經(jīng)支配為股外側(cè)皮神經(jīng)(L2～L4前支)的后支[20]。肌肉及筋膜：臀大肌由臀下神經(jīng)(L5～S2前支)支配，闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌由臀上神經(jīng)(L4～S1前支)支配。髖關節(jié)囊前側(cè)及前外側(cè)由股神經(jīng)(L2～L4前支)支配，前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)(L2～L4前支)支配，后內(nèi)側(cè)由坐骨神經(jīng)(L4～S3前支)關節(jié)支支配，而其后外側(cè)由臀上神經(jīng)(L4～S1前支)支配。

3.術前鎮(zhèn)痛：2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)目前已發(fā)表的關于>65歲的病人髖部骨折治療的系統(tǒng)性回顧，制訂了《老年髖部骨折管理》的指南，其中強烈推薦應用神經(jīng)阻滯技術改善老年髖部骨折病人的術前疼痛[21]。目前常用于髖部骨折病人術前鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯技術為股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯。

股神經(jīng)位置較淺表，接受抗凝治療病人也可實施，但股神經(jīng)阻滯主要適用于大腿到膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)的鎮(zhèn)痛。因此，單純的股神經(jīng)阻滯不能為髖關節(jié)部位提供完善的鎮(zhèn)痛效果。髂筋膜間隙阻滯的目標神經(jīng)由外向內(nèi)分別為股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，由于局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)的擴散范圍有限，通常髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經(jīng)的阻滯效果較差[22]。

Lee等[23]將急診室內(nèi)的47例老年髖部骨折病人隨機分組，評估阻滯前后不同時間點的疼痛評分，發(fā)現(xiàn)阻滯后股神經(jīng)阻滯組的疼痛評分明顯低于對照組，且股神經(jīng)阻滯組的靜脈嗎啡使用量明顯減少，證實股神經(jīng)阻滯簡單易行、成功率高，相比于傳統(tǒng)的單純靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛起效迅速、不良反應少，尤其適用于基礎狀況差(ASAⅢ～Ⅳ級)的老年病人。

Kumar等[24]選擇50例髖部骨折的病人作為研究對象，在椎管內(nèi)麻醉前實施超聲引導下髂筋膜阻滯，能明顯減輕術前疼痛，使病人順利配合，擺放麻醉體位。Reavley等[25]對比了髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯用于急診室髖部骨折病人鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)兩者幾乎等效，但髂筋膜間隙阻滯更容易實施，急診室護士也可輕松掌握[26]。最近報道的髖關節(jié)囊周阻滯技術可能作為一種新的入路應用于髖部骨折術前鎮(zhèn)痛，目前僅有病例報道，還需進一步的研究以證實[27]。

4.術后鎮(zhèn)痛：2017版《中國老年髖部骨折病人麻醉及圍術期管理指導意見》建議首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術，效果較好的方法包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術的聯(lián)合。Rashiq等[28]對包含1422例病人的21個隨機對照實驗進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經(jīng)阻滯能降低股骨頭置換術后患者的疼痛視覺模擬評分，而閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯是目前治療髖部骨折術后急性疼痛最有效的方式。

三、超聲引導外周神經(jīng)阻滯的局限性與展望

超聲引導外周神經(jīng)阻滯需要麻醉醫(yī)師有較高水平的操作技能。外周神經(jīng)阻滯同樣存在禁忌如外周神經(jīng)病變、穿刺部位感染、凝血功能異常等，深部阻滯如腰叢、骶叢阻滯對于凝血功能的要求應等同于椎管內(nèi)麻醉。由于解剖變異等原因，髖部手術時肋下神經(jīng)外側(cè)皮支、髂腹股溝神經(jīng)外側(cè)皮支、臀上皮神經(jīng)等支配區(qū)域可能出現(xiàn)阻滯不全，需要復合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，才能滿足手術的需要。吳茜等[29]嘗試超聲引導下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯用于全髖關節(jié)置換，取得較好的臨床效果。

隨著臨床應用解剖結(jié)合超聲技術的進展，將來可能會有更多新的外周神經(jīng)阻滯入路應用于髖部手術的麻醉和鎮(zhèn)痛中，超聲引導外周神經(jīng)阻滯技術將會有更廣闊的應用前景。