不同固定方式治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

田海林 盧進(jìn) 沈陽(yáng)

脛骨平臺(tái)骨折會(huì)導(dǎo)致內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)的受力不均勻，最終會(huì)引起骨性關(guān)節(jié)炎[1]。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折(CTPF)病人的關(guān)節(jié)面損傷更為嚴(yán)重，此次類病人的治療更加困難[2]。目前，臨床上治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要以單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定(ULPIF)、雙切口雙鋼板內(nèi)固定(DIDPIF)和解剖鋼板內(nèi)固定治療為主[3]。我們探討解剖鋼板內(nèi)固定、DIDPIF和ULPIF治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年1月我院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折病人150例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為解剖鋼板內(nèi)固定組、DIDPIF組和ULPIF組，每組50例。其中，解剖鋼板內(nèi)固定組男性30例，女性20例；年齡22～72歲，平均年齡(45.34±3.18)歲；22例左側(cè)骨折，28例右側(cè)骨折；閉合性骨折21例，開放性骨折29例；AO/OTA分型：C型27例，B型23例。DIDPIF治療組男性31例，女性19例；年齡23～72歲，平均年齡(45.45±3.23)歲；右側(cè)骨折27例，左側(cè)骨折23例；閉合性骨折22例，開放性骨折28例；AO/OTA分型：C型26例，B型24例。ULPIF治療組男性31例，女性19例；年齡21～72歲，平均年齡(45.46±3.22)歲；23例左側(cè)骨折，27例右側(cè)骨折；閉合性骨折23例，開放性骨折27例；AO/OTA分型：C型29例，B型21例。3組病人性別、年齡、骨折部位及骨折類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人均簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT和X線片確診[4]；(2)為新鮮骨折，受傷7天內(nèi)進(jìn)行治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有陳舊性骨折、神經(jīng)血管損傷；合并患有關(guān)節(jié)炎；存在意識(shí)障礙及精神疾病。

二、方法

1.解剖鋼板內(nèi)固定治療：將手術(shù)切口作于脛骨前內(nèi)側(cè)和外側(cè)部位，將皮膚和皮下組織給予一次性切開，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的血塊和骨碎片，將骨折端進(jìn)行充分暴露后，對(duì)韌帶、半月板及脛骨平臺(tái)等損傷狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查，并加以修復(fù)，對(duì)修復(fù)后的脛骨平臺(tái)給予克氏針進(jìn)行固定。最后，對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行C臂機(jī)進(jìn)行探查，待復(fù)位滿意后，將合適長(zhǎng)度的有限接觸加壓鋼板的近端放置在干骺端，鋼板遠(yuǎn)端延伸至脛骨干，進(jìn)行螺釘內(nèi)固定，待獲得滿意的膝關(guān)節(jié)復(fù)位效果后，對(duì)病人的脛骨平臺(tái)采用支撐鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，常規(guī)留置引流管，完成手術(shù)。

2.DIDPIF治療：分別于膝前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)各進(jìn)行切口，且兩切口皮橋需超過7 cm，以充分暴露病人的骨折部位和膝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行常規(guī)清理血腫、淤血以及碎骨。經(jīng)膝前外側(cè)以及后內(nèi)側(cè)分別復(fù)位外側(cè)和內(nèi)側(cè)髁骨折，并運(yùn)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，進(jìn)而運(yùn)用頂棒托起壓縮骨折，觀察病人的骨折復(fù)位狀況，并對(duì)伴有韌帶損傷及半月板損傷的病人給予相應(yīng)修復(fù)，以關(guān)節(jié)面的平齊為準(zhǔn)，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，關(guān)節(jié)面損害嚴(yán)重者，運(yùn)用自體骨或者人工異體植骨填塞，之后運(yùn)用雙鋼板鎖定螺釘內(nèi)固定經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口采用常規(guī)加壓鋼板，經(jīng)膝前外側(cè)切口運(yùn)用T形或者L型解剖鋼板，并由外至內(nèi)置入鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，最后運(yùn)用C臂機(jī)進(jìn)行閉合復(fù)位。

3.ULPIF治療：于膝前內(nèi)側(cè)做一切口，打開關(guān)節(jié)腔，并清除淤血和碎骨，使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，若骨折塌陷或者位移較輕，采用頂棒復(fù)位；如若病情重，存在平臺(tái)缺損病人，運(yùn)用骨刀在病人的骨折平面下10 mm處做骨折窗，在關(guān)節(jié)面下缺損區(qū)打壓植入自體骨或者人工骨；對(duì)平臺(tái)塌陷者通過撬撥骨塊使得其復(fù)位，確保脛骨軸線正常，后運(yùn)用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，后運(yùn)用C臂機(jī)透視下確定病人的骨折關(guān)節(jié)面滿意后將鎖定鋼板內(nèi)固定于脛骨外側(cè)髁上給予內(nèi)固定。

以上3組病人手術(shù)均由本醫(yī)院同一科室完成，在手術(shù)時(shí)均遵守同一原則，具有可比性。

4、觀察指標(biāo)：(1)臨床療效包括術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和出血量)和術(shù)后情況。術(shù)后情況包括脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)和后傾角(PA)、愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間。其中TPA和PA分別于術(shù)后即刻、3個(gè)月、12個(gè)月運(yùn)用X線進(jìn)行檢查。(2)膝關(guān)節(jié)功能：運(yùn)用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分[5]：優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后切口感染發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及膝關(guān)節(jié)僵直等狀況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.3組病人的術(shù)中和術(shù)后情況比較見表1。結(jié)果表明，3組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ULPIF治療組負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間小于DIDPIF治療組(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)于DIDPIF治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3組病人PA和TPA比較見表2。結(jié)果表明，3組病人的TPA和PA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中DIDPIF治療組和ULPIF治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3組HSS評(píng)分比較見表3。結(jié)果表明，DIDPIF治療組和ULPIF治療組HSS評(píng)分和優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于解剖鋼板內(nèi)固定治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.3組病人切口感染率和術(shù)后并發(fā)癥比較：解剖鋼板內(nèi)固定4例發(fā)生切口感染，9例發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，8例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直，并發(fā)癥發(fā)生率為42.00%；DIDPIF治療組分別為6例、3例和1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；ULPIF治療組分別為2例、4例和5例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%。ULPIF組和DIDPIF組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但低于解剖鋼板內(nèi)固定治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.3組病人典型病例影像學(xué)資料見圖1。本研究所展示的典型病例病人圖片中，術(shù)后12個(gè)月的X線片即為該病人末次隨訪情況。

表1 3組病人的術(shù)中和術(shù)后情況比較

注：與解剖內(nèi)固定組比較，aP<0.05；與DIDPIF治療組比較，bP<0.05

表2 3組病人的PA和TPA比較(度)

注：與解剖鋼板內(nèi)固定組比較，aP<0.05

表3 3組病人的HSS評(píng)分比較

注：與解剖內(nèi)固定組相比，aP<0.05

圖11a B型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后即刻X線片；1b行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后3個(gè)月X線片；1c行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后12個(gè)月末次隨訪X線片；2a復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后即刻X線片；2b行DIDPIF術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片；2c行DIDPIF術(shù)后12個(gè)月末次隨訪側(cè)位X線片；3a復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后即刻X線片；3b行ULPIF術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片；3c行ULPIF術(shù)后12個(gè)月末次隨訪側(cè)位X線片

討 論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)面塌陷和骨折端粉碎，常伴有骨折斷端神經(jīng)血管損傷和軟組織損傷[6]。膝關(guān)節(jié)位置的特殊性以及其生理結(jié)構(gòu)的特殊性使得復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折端的治療難度增大，并且在治療后病人的膝關(guān)節(jié)功能會(huì)受到影響，不能有效恢復(fù)至膝關(guān)節(jié)損傷前的狀態(tài)[7]。

手術(shù)是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的首選方法。目前，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的外科治療尚未達(dá)成共識(shí)，因此采取何種方法恢復(fù)病人的正常解剖定位，且經(jīng)過內(nèi)固定治療恢復(fù)及維持關(guān)節(jié)面，以更好地恢復(fù)病人膝關(guān)節(jié)功能成為治療的關(guān)鍵[8]。目前，臨床上主要有解剖鋼板內(nèi)固定、DIDPIF和ULPIF。解剖型鋼板內(nèi)固定主要以支撐模式來固定病人脛骨近端的骨塊，通過鋼板近端松質(zhì)骨拉力螺釘將關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行固定，在病人骨折部位穩(wěn)定后可及早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練且無(wú)需額外的固定輔助[9]。DIDPIF采用雙切口入路，從內(nèi)外側(cè)兩側(cè)的螺釘進(jìn)行交叉固定，為膝關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定的內(nèi)固定力，有利于膝關(guān)節(jié)力線的恢復(fù)，還能夠抵抗內(nèi)側(cè)柱的移位，使得內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折部位得到即可的固定作用，進(jìn)而減少由于剪切力和旋轉(zhuǎn)力引起的殘留型內(nèi)翻畸形和骨折移位，但是該手術(shù)方式切口大，對(duì)軟組織的分離和剝離較廣泛，且破壞骨折斷端的血運(yùn)，增加病人術(shù)后的愈合時(shí)間、術(shù)后切口感染及皮膚壞死的概率[10]。

ULPIF是利用帶有螺紋的固定裝置，其鋼板自身具有自身交鎖結(jié)構(gòu)，具有結(jié)合動(dòng)力加壓孔以及圓錐形鎖定紋孔技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而具有鎖定和加壓的兩項(xiàng)功能，穩(wěn)定性好，為骨折斷面提供了較好的支撐力，其軸向穩(wěn)定性和角穩(wěn)定性能夠防止在復(fù)位后高度和角度的丟失，有利于維持病人的脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性[11]。該技術(shù)采用的是自攻螺釘，可有效減少術(shù)中骨鉆和攻絲，降低骨皮質(zhì)和鋼板間的壓力，減少骨折面及鋼板面的接觸，保護(hù)骨膜，為骨膜的血運(yùn)提供有利條件，且符合生物學(xué)上的固定原則[12]。但該手術(shù)采用的螺釘不易拆卸，進(jìn)而影響術(shù)后的早期功能活動(dòng)，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直的狀況。

本研究表明，3組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組病人負(fù)重時(shí)間、愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中ULPIF組負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間小于DIDPIF組，膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)于DIDPIF組。ULPIF和DIDPIF療效優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定治療。ULPIF負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間優(yōu)于DIDPIF，DIDPIF膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間優(yōu)于ULPIF。脛骨平臺(tái)骨折后，整個(gè)脛骨平臺(tái)都受到不同程度的損傷，情況較為復(fù)雜，一方面，由于ULPIF降低骨皮質(zhì)和鋼板間的壓力，減少骨折面及鋼板面的接觸，保護(hù)骨膜，為骨膜的血運(yùn)提供有利條件，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定破壞骨折斷端的血。另一方面，由于ULPIF采用的螺釘不易拆卸，進(jìn)而影響病人術(shù)后的早期功能活動(dòng)。

另外，對(duì)病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，3組病人的TPA和PA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中DIDPIF組和ULPIF組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DIDPIF組和ULPIF組HSS評(píng)分和優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，DIDPIF和ULPIF優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定，但是DIDPIF和ULPIF兩者本身在治療脛骨平臺(tái)骨折方面臨床療效相當(dāng)，均可獲得相似的力學(xué)穩(wěn)定性。結(jié)果表明，ULPIF不利于術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而不能夠較早地開展膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，故其膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率高于DIDPIF。同樣，由于DIDPIF破壞骨折斷端的血運(yùn)，進(jìn)而增加術(shù)后愈合時(shí)間，使得術(shù)后切口感染率高于ULPIF。另外，鎖定鋼板較解剖鋼板的螺釘紋和鎖定孔螺紋的吻合度更高，螺釘退出率低。

綜上所述，ULPIF和DIDPIF治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效相當(dāng)，均能夠獲得滿意的固定穩(wěn)定性，優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定。但各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上需根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。