陰道鏡下外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別診斷策略

【摘要】目的 分析陰道鏡下外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別診斷策略。方法 選取2019年5月～2019年6月于我院婦科檢查的4例外陰微乳頭瘤病患者為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施陰道鏡、病理學(xué)、HPV-DNA檢測(cè)。結(jié)果 4例患者病理結(jié)果均與HPV-DNA檢測(cè)、臨床診斷不相符，陰道鏡檢均獲確診。結(jié)論 外陰微乳頭瘤病為良性病變，與尖銳濕疣在處理及治療上大相徑庭，但在臨床及病理上均有較高的誤診率，作為廣大基層陰道鏡醫(yī)師需通過(guò)合理的方法、步驟正確區(qū)分二者，而不是只依賴活檢才能做出診斷，避免過(guò)度診斷及過(guò)度治療。

【關(guān)鍵詞】外陰微乳頭瘤病;假性濕疣;陰道鏡;尖銳濕疣

【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.9..02

外陰微乳頭瘤病，過(guò)去又稱為假性濕疣、絨毛狀小陰唇等，是發(fā)生在雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口、陰道口的一種常見(jiàn)的多發(fā)性丘疹狀良性病變，癥狀輕微，常只需定期觀察，無(wú)需特殊處理。臨床上，其外觀的多樣性導(dǎo)致易與尖銳濕疣混淆;因病理表現(xiàn)的相似性，部分病理醫(yī)師易把它歸入外陰HPV病變。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)陰道鏡診斷為外陰微乳頭瘤病的病例4例，來(lái)自2019年5月～2019年6月本院婦科陰道鏡門診。年齡30～43歲，平均36.3歲，均已婚，所有患者均否認(rèn)性亂行為，配偶無(wú)同時(shí)發(fā)病。

1.2? 方法

所有患者均接受陰道鏡、病理學(xué)、HPV-DNA檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1? 臨床特征

4例患者均無(wú)癥狀，無(wú)外陰瘙癢、白帶增多等不適，行陰道鏡檢查前均無(wú)發(fā)現(xiàn)外陰贅生物史，外陰的局部表現(xiàn)均為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口及尿道口密集分布大小均勻的丘疹，與正常組織顏色相同，病變僅限于小陰唇內(nèi)側(cè)，不累及陰道、宮頸或肛周等其他部位，多數(shù)為對(duì)稱性生長(zhǎng)，外陰無(wú)充血，無(wú)異常分泌物。

2.2? 陰道鏡觀察及病理學(xué)、HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果

本組病例均由專人進(jìn)行陰道鏡檢查。病例1：30歲，為舟狀窩雙側(cè)對(duì)稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，每個(gè)突起均有獨(dú)立的根部，無(wú)分枝生長(zhǎng)，直徑約1～2 mm，可長(zhǎng)達(dá)4～5 mm，表面光滑呈淺黃或淡紅色，末端圓鈍無(wú)針尖樣改變，陰道鏡下可見(jiàn)少許模糊的，涂醋毛細(xì)血管袢，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為（外陰）尖銳濕疣。病例2：34歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭、舟狀窩處散在形狀大小不等的密集小乳頭狀突起，直徑約0.5～1 mm，長(zhǎng)約2 mm，均有獨(dú)立根部，粉紅色，涂醋酸后不變色。病理結(jié)果為：（外陰贅生物）：鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染。病例3：38歲，陰道鏡下表現(xiàn)為雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近尿道口處對(duì)稱密集圓形或半圓形水泡狀贅生物，魚籽樣，直徑約1～2 mm，均有獨(dú)立根部，粉紅色，無(wú)明顯血管，涂醋酸不變色。病理結(jié)果為：（外陰）尖銳濕疣。病例4：43歲，雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)近舟狀窩處1周可見(jiàn)細(xì)小絨毛狀突起，直徑約0.1～0.5 mm，近尿道口左側(cè)處見(jiàn)3個(gè)與病例1相同的絲狀或小息肉樣突起，均為有獨(dú)立根部，無(wú)分支，粉紅色涂醋酸不變色。病理為（外陰贅生物）鱗狀上皮增生及乳頭狀增生，伴HPV感染，符合疣狀改變。

4例患者均接受HPV-DNA分子雜交檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，病理結(jié)果均與HPV-DNA檢測(cè)、臨床診斷不相符，故再次調(diào)閱病理切片在光鏡下仔細(xì)觀察：4例鏡下均表現(xiàn)為鱗狀上皮肥厚，輕度乳頭狀瘤樣增生，棘層淺層空泡化的細(xì)胞有規(guī)律地均勻分布呈網(wǎng)狀，缺乏尖銳濕疣的局灶狀分布的診斷性空泡細(xì)胞，胞核無(wú)異型性?？紤]為外陰微乳頭瘤病。

3 討 論

假性濕疣首先由Akmeyer等[1]于1982年報(bào)道，錢德英等[2]于1993年報(bào)道其陰道鏡表現(xiàn)可分兩種類型：（1）水泡狀增生型：15%，（22/147）。多見(jiàn)于小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜，呈對(duì)稱分布針尖大小的水泡狀隆起，水腫透亮，直徑約1～2 vmm，表面有淡紅色上皮被覆，隆起頂點(diǎn)有時(shí)可見(jiàn)模糊的點(diǎn)狀血管。（2）絲狀增生型：85%（125/147）。見(jiàn)于小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口及陰道口，呈多發(fā)性對(duì)稱密集分布的絲狀或小息肉狀突起增生，直徑約1～2 mm，增生明顯的突起物可長(zhǎng)達(dá)4～5 mm，但無(wú)分枝生長(zhǎng)，表面光滑呈淡紅色，鏡下可見(jiàn)突起的絲狀物，有模糊的毛細(xì)血管袢。E.J.Mayeaux，Jr.等[3]稱之為“微乳頭”、外陰微乳頭瘤病，“并將其與醋酸白、血管擴(kuò)張及皮脂腺增生歸為最常見(jiàn)的正常外陰的表現(xiàn)。其病因及發(fā)病機(jī)理尚未明確。遠(yuǎn)藤顯子認(rèn)為是一種良性乳頭瘤，與男子的陰莖珍珠樣丘疹同屬異?；?也有人認(rèn)為，可能與分泌物及慢性炎癥刺激有關(guān)，但與性亂行為無(wú)關(guān)”;葉慶佾等報(bào)道該病是一種并非少見(jiàn)的、與真菌或病毒感染無(wú)關(guān)的生理發(fā)育上的變異，并提出應(yīng)將本病放在末端血管纖維瘤范疇，無(wú)功能意義;有報(bào)道兒童及絕經(jīng)后女性未見(jiàn)發(fā)病，不排除與體內(nèi)性激素水平有關(guān)。尖銳濕疣的病因明確，主要通過(guò)性接觸傳染，少數(shù)通過(guò)間接接觸傳染。

外陰乳頭瘤病與外陰尖銳濕疣的異同點(diǎn)及鑒別：（1）均可表現(xiàn)為前庭乳頭狀小突起，肉眼可見(jiàn)，但最好放大觀察，乳頭可多可少，多可覆蓋大部分小陰唇黏膜表面。但大部分尖銳濕疣乳頭頂端往往可見(jiàn)針尖樣改變，乳頭為從寬的基底部上有多個(gè)突起，鏡下可見(jiàn)分支狀改變，而外陰乳頭瘤病的乳頭頂端為圓弧形，均有獨(dú)立根部，無(wú)分支。（2）少數(shù)外陰微乳頭瘤病因合并陰道炎等原因可表現(xiàn)為非特異性醋酸白，大部分均涂醋酸不變色。少數(shù)的外陰尖銳濕疣如亞臨床型，可醋酸試驗(yàn)陰性，大部分醋酸試驗(yàn)可不同程度變白，故單憑醋酸試驗(yàn)區(qū)別二者不可靠。（3）外陰乳頭瘤病活檢病理經(jīng)常被報(bào)告為挖空細(xì)胞[2-3]，為單乳頭樣輕度增生和棘層肥厚，有時(shí)有角化不全，但其均缺乏真正挖空細(xì)胞所具有的核異型性、多核細(xì)胞或角化不良這些確診HPV相關(guān)疾病的必要特征[4-5]。尖銳濕疣上皮的增生程度及診斷性挖空細(xì)胞的存在是病理診斷尖銳濕疣的關(guān)鍵。但在實(shí)際病理檢查中，由于切片、取材的原因，部分尖銳濕疣的不典型病例不見(jiàn)任何挖空細(xì)胞，故組織學(xué)未見(jiàn)挖空細(xì)胞，不能除外尖銳濕疣的可能。[6]（4）二者均一般無(wú)任何自覺(jué)癥狀，少數(shù)有瘙癢，有些尖銳濕疣有出血、異味。外陰乳頭瘤病的外觀較穩(wěn)定，定期觀察無(wú)明顯變化。尖銳濕疣定期觀察，皮疹會(huì)出現(xiàn)增多或減少：尖銳濕疣的潛伏期約為1～8月，平均為3月，初起為小而柔軟淡紅色頂端稍尖的贅生物，逐漸增大增多，互相融合形成各種不同的形態(tài)，濕潤(rùn)柔軟呈乳頭狀、菜花狀及雞冠狀，根部多半有蒂，質(zhì)脆，易出血。尖銳濕疣除了上述典型的病變，在干燥部位可呈扁平疣狀、不同部位病變可較小或過(guò)度增生呈巨塊狀，此外還有微小無(wú)蒂疣、微小的乳頭狀隆起、外觀正常的環(huán)狀皮膚損害三種亞臨床感染。其中微小無(wú)蒂疣、微小的乳頭狀隆起外觀上極易與外陰微乳頭瘤病混淆。（5）外陰微乳頭瘤病患者常常不伴有陰道及宮頸病變，而外陰尖銳濕疣患者往往伴有陰道及宮頸的感染。（6）當(dāng)陰道鏡及病理檢查對(duì)本病的診斷仍未明確時(shí)，應(yīng)行病毒學(xué)檢測(cè)以明確HPV是否存在。尖銳濕疣經(jīng)HPV免疫組化染色為陽(yáng)性，在空泡細(xì)胞核內(nèi)見(jiàn)棕色顆粒，進(jìn)行HPV—DNA分子雜交檢測(cè)為陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。而外陰微乳頭瘤病HPV免疫組化染色及HPV—DNA分子雜交檢測(cè)均為陰性[2]。但不除外極少數(shù)人外陰微乳頭瘤病和HPV感染同時(shí)存在導(dǎo)致HPv—DNA分子雜交檢測(cè)陽(yáng)性。

陰道鏡下診斷步驟：因取材、切片及經(jīng)驗(yàn)等因素，病理學(xué)檢查有一定局限性，作為臨床陰道鏡醫(yī)師，應(yīng)通過(guò)合理的方法、正確的步驟區(qū)分二者，而不是只依賴活檢才能做出診斷：遇到初步考慮為外陰乳頭瘤樣病變的患者，（1）首先應(yīng)采集病史及流行病學(xué)資料。應(yīng)詢問(wèn)相關(guān)的既往病史、性生活史、性伴侶有無(wú)同時(shí)發(fā)病等，有無(wú)HPV檢查史及結(jié)果，以初步鑒別尖銳濕疣的可能性。采集病史過(guò)程中因注意保護(hù)患者隱私，以免引發(fā)患者家庭矛盾及醫(yī)患矛盾，同時(shí)不利于采集到真實(shí)的情況。引起尖銳濕疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型，外陰微乳頭瘤病病因與HPV感染無(wú)關(guān)。（2）陰道鏡下仔細(xì)辨別病變處乳頭形狀，是否有針尖樣突起、有無(wú)分支、是每個(gè)乳頭均有獨(dú)立的根部還是在寬的基底部有多個(gè)乳頭突起。病變是否累及陰道、宮頸、肛周。（3）尖銳濕疣病灶涂醋酸往往變白色，毛細(xì)血管不消失，而外陰乳頭瘤樣病變涂醋酸絕大多數(shù)不變色，毛細(xì)血管消失。（4）如遇到不容易區(qū)分的早期、亞臨床型尖銳濕疣、帶毛細(xì)血管袢的乳頭瘤樣病變等不典型病變，如患者無(wú)明顯癥狀，有隨訪條件者，可短暫觀察（1～2個(gè)月），前后對(duì)比皮疹的細(xì)微變化，如為尖銳濕疣，皮疹形態(tài)會(huì)多少有改變，微乳頭瘤病的外觀基本無(wú)變化。（5）可完善HPV-DNA檢測(cè)了解HPV感染情況。必要時(shí)可行活檢病理檢查聯(lián)合HPV免疫組化染色提高病理的準(zhǔn)確率。

綜上所述，外陰微乳頭瘤病與尖銳濕疣的鑒別并非簡(jiǎn)單，但也有具體的方式方法，廣大婦科及陰道鏡醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)鑒別，以免對(duì)患者造成誤診誤治。

參考文獻(xiàn)

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[6] 程仲謀，陶華青，尖銳濕疣和假性濕疣的鑒別診斷.中原醫(yī)刊，2002.29：47.

作者簡(jiǎn)介：史璐瑜（1982年-），女，本科，主治醫(yī)師，婦科專業(yè)，E-mail：sly0404@qq.com