急性冠脈綜合征雙心護(hù)理干預(yù)研究

孫義蘭 李翠榮 劉燕平 馬柳英 龐振瑤 劉衛(wèi)華 陶玉 楊民

【摘要】目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）的雙心護(hù)理干預(yù)效果。方法 按照入院先后順序按1：1的比例將2015年6月～2019年6月住我院心內(nèi)科符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者200例，分為對照組和觀察組各100例，然后將對照組、觀察組再分為冠脈介入（PCI）術(shù)組及非PCI術(shù)組。對各組行綜合醫(yī)院焦慮、抑郁量表（HAD）評分，由心內(nèi)科各級醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成雙心治療團(tuán)隊(duì)，落實(shí)藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、戒煙處方，在此基礎(chǔ)上對對照組ACS患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，對觀察組進(jìn)行雙心護(hù)理。觀察心臟康復(fù)第1階段（即住院期間）各組HAD程度變化、對照組和觀察組兩組胸痛癥狀和生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果 無論對照組或觀察組PCI術(shù)后的HAD評分比術(shù)前增高，雙心治療觀察組HAD評分降低，胸痛緩解總有效率、生活質(zhì)量評分均比對照組高，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 提高了對綜合醫(yī)院ACS患者精神心理問題尤焦慮、抑郁癥狀的認(rèn)識彰顯了對焦慮、抑郁的護(hù)理措施。雙心護(hù)理可顯著改善ACS患者的精神心理問題，有助于提高ACS患者的癥狀改善、提高生活質(zhì)量，為ACS的心臟康復(fù)延續(xù)治療、護(hù)理打下基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】冠心病;PCI;雙心治療;雙心護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.9..02

中國心血管?。–VD）患病率處于持續(xù)上升階段，且死亡率仍屬首位，ACS患者由于冠脈嚴(yán)重狹窄或易損斑塊破裂或糜爛所致急性血栓形成甚至閉塞，易發(fā)生心血管并發(fā)癥和心臟不良事件。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI），非ST段抬高急性冠脈綜合征（NST-ACS）。臨床上遵循相關(guān)診療指南和專家共識規(guī)范了ACS的藥物物治療和冠脈介入（PCI）治療，效果顯著，患者的軀體癥狀已得有效緩解，但精神心理衛(wèi)生問題（主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁）明顯。而焦慮、抑郁會影響冠心病的結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)抑郁程度與心臟事件之間存在線性關(guān)系，雙心醫(yī)學(xué)又稱心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，ACS患者存在著“雙心”危險(xiǎn)，即嚴(yán)重冠脈病變及精神心理問題，流行病學(xué)表明ACS患者行PCI術(shù)后，以焦慮、抑郁為主要表現(xiàn)的精神心理問題比術(shù)前嚴(yán)重[1-3]，本文旨在分析雙心護(hù)理對ACS患者精神心理問題的影響，特?fù)袢CS患者200例作為研究對象，進(jìn)行雙向治療為提高ACS的雙心護(hù)理水平提供相關(guān)的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2015年6月～2019年6月在我院心血管內(nèi)科符合ACS診斷200例，按1：1比例分成對照組和觀察組兩組，再分為PCI術(shù)組及非PCI組，50例/組。排除診斷：有精神病史、軀體殘疾病者，心肌炎、心肌病、心瓣膜病、嚴(yán)重肝腎損害者。對照組：男60例，女40例;年齡37～85（64.85±3.17）歲。觀察組：男58例，女42例;年齡36～86（64.92±3.22）歲。組間基本資料相比無顯著差異（P>0.05），具有對比性。

1.2? 方法

（1）由心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師組成雙心治療團(tuán)隊(duì)，對照組和觀察組均遵循2010年STEMI診斷和治療指南[4]、2012年NSTE-ACS診斷和治療指南[5]、中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[6]，，二組均遵循以冠心病康復(fù)/二級預(yù)防為平臺[7]。落實(shí)藥物PCI治療處方、營養(yǎng)處方、運(yùn)動處方、戒煙處方。

（2）對照組實(shí)施ACS常規(guī)護(hù)理，按HAD的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

（3）觀察組實(shí)施雙心護(hù)理[8-10]。由課題負(fù)責(zé)人組織雙心治療團(tuán)隊(duì)，學(xué)習(xí)有關(guān)雙心治療、雙心護(hù)理的有關(guān)資料，如關(guān)注心血管疾病精神衛(wèi)生問題的建議;焦慮、抑郁癥狀的診斷;冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識;合并焦慮、抑郁急性冠脈綜合征患者的心理干預(yù)。通過學(xué)習(xí)使團(tuán)隊(duì)所有成員了解認(rèn)識雙心醫(yī)學(xué)、雙心護(hù)理的定義、基本知識、內(nèi)容、開展雙心醫(yī)學(xué)的臨床價(jià)值，掌握焦慮、抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握雙心護(hù)理的技能。

①分析性心理治療。對雙心護(hù)理對象評估心理問題，結(jié)合患者的文化背景與文化有關(guān)的行為進(jìn)行分析性心理治療;對老年和文化水平較低的患者采用一對一、用淺顯易懂、言簡意賅的語言講解，對年齡和文化水平較高的患者采用圖表、模型做指點(diǎn)，解釋冠心病特別是ACS的有關(guān)知識，消除患者對PCI術(shù)的神秘和恐懼感，促進(jìn)患者調(diào)整心理結(jié)構(gòu)，消除內(nèi)心情緒，促進(jìn)人格成熟及適應(yīng)能力，減輕、消除患者的焦慮、抑郁癥狀，并維持鞏固其心理健康狀態(tài)[3，10]。

②支持性心理治療。采用重建自我認(rèn)識技術(shù)，消除軀體和情緒不適技術(shù)，改善行為的技術(shù)，用同情心的心態(tài)，體會患者的處境，幫助患者家屬如何對待患者的有關(guān)問題，使患者體得到社會、家人同情安慰、支持和鼓勵(lì)以及慰藉，勇敢面對診療，消除因經(jīng)濟(jì)壓力而出現(xiàn)的思想負(fù)擔(dān)[10-12]。

③認(rèn)知性心理治療。冠心病患者特別是ACS患者可能出現(xiàn)自動性思想和認(rèn)知歪曲，如抑郁三聯(lián)征（對自身、自己周圍世界、自己未來），具有極端的負(fù)性想法，焦慮患者常存在著面臨危險(xiǎn)的思想，存在著任意的推斷、過分概括化、兩極思想、過分?jǐn)U大或過分縮小等認(rèn)知歪曲，眾多患者常臆測血管堵塞造成死亡、支架術(shù)后體內(nèi)的排斥反應(yīng)、支架斷裂脫落，因此在治療過程中要建立良好的治療關(guān)系，找出確定患者的心理問題，利用提問的方法，以幫助患者識別自動式思想，幫助患者矯正其消極的自動式思想，應(yīng)用新的觀念形式以改善癥狀，采用成功病例現(xiàn)身說法，或團(tuán)體教育的現(xiàn)身說教，矯正患者的歪曲認(rèn)知[8]。

④提高治療依從性。加緊診斷治療，使患者體會到診療的價(jià)值，根據(jù)患者的診療需求、教育程度，提供口頭或書面信息，使患者理解接受PCI治療及長期二級預(yù)藥物的好處、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及如何應(yīng)對這種不良反應(yīng)。調(diào)動支持系統(tǒng)：鼓勵(lì)患者家屬和患者之間的感情互動，動員社會與支持，特別避免由于治療費(fèi)用高而產(chǎn)生的焦慮抑郁，減輕或消除患者的消極態(tài)度，提高患者的依從性，提高醫(yī)療效果[12]。

⑤行為性心理治療。具有行為心理從心理學(xué)角度認(rèn)為任何新聞經(jīng)由適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)或處罰，便可操縱其行為。具有行為心理的患者存在抑郁、焦慮的狀態(tài)下出現(xiàn)行動遲緩或激越、自殺觀念和行為、運(yùn)動性不安，要通過健康教育，采用呼吸訓(xùn)練、放檢訓(xùn)練等方法，幫助患者消除不良的新聞，建立符合正確應(yīng)付和落實(shí)有關(guān)治療，領(lǐng)會習(xí)慣、運(yùn)動、二級預(yù)防和繁復(fù)的行為?；颊咭坏┯羞M(jìn)步及時(shí)肯定、鼓勵(lì)，對極不配合的患者，與家屬深層溝通，給予恰如其份的批評指出，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知行為模式，建立正確的應(yīng)對方式和行為模式[13]。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）

HAD共2套測定題，分72項(xiàng)28個(gè)條目，采用4級評分代表抑郁、焦慮的程度，評估雙心治療后的變化。

1.3.2 心絞痛緩解總有效率

觀察兩組患者心絞痛的情況及心電圖變化，按文獻(xiàn)評估兩組PCI術(shù)前、術(shù)后的心絞痛緩解程度分為顯效、有效、無效[14]。

1.3.3 生活質(zhì)量

項(xiàng)目包括自理能力、營養(yǎng)狀況、活動度、對家屬的依賴程度，評估雙心護(hù)理前后分值，總分100分，分值越低，生活質(zhì)量越差[13]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取率表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1? 兩組雙心治療干預(yù)前后HAD

兩組急性冠脈綜合征患者干預(yù)前的HAD評分對比差異不大（P>0.05），兩組組內(nèi)干預(yù)前、干預(yù)后非PCI術(shù)組的HAD評分均比PCI術(shù)組低（P<0.05），且觀察組干預(yù)后的焦慮及抑郁評分均比對照組低（P<0.05）。見表1：

2.2? 心絞痛癥狀改善情況

雙心治療干預(yù)后心絞痛緩解，觀察組總有效率為95.00%，對照組總有效率為78.00%，觀察組心絞痛緩解總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者雙心治療干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

顯示干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討 論

ACS是冠心病的嚴(yán)重病癥，易發(fā)生心血管并發(fā)癥和心臟不良事件。臨床上遵循先關(guān)指南和專家共識，規(guī)范了ACS的藥物治療和冠脈PCI治療，效果顯著，冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，患者的軀體癥狀已得到有效緩解，但精神心理衛(wèi)生問題主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁癥狀明顯。流行病學(xué)研究顯示ACS患者焦慮癥狀患病率為78.9%，抑郁癥狀患病率為58.6%，PCI術(shù)前合并抑郁者為25.5%，術(shù)后則增加到38.5%，可見ACS患者包括PCI術(shù)前、術(shù)后以焦慮抑郁為主要的精神心理衛(wèi)生問題普遍存在[1-2]。研究表明，提示心理問題對心臟有負(fù)面影響，抑郁程度與心臟時(shí)間之間存在線性關(guān)系，抑郁越嚴(yán)重，心臟事件發(fā)生越早，病情越嚴(yán)重[15]。心肌梗死后抑郁的mefa分析顯示心梗后抑郁提示不良事件，全部死亡，心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)再發(fā)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)[9]。有焦慮、抑郁癥狀的患者不僅生活質(zhì)量減低，而且影響患者的治療依從性[9，12]，因而無論心臟中心或是綜合醫(yī)院，對冠心病尤其是ACS患者及時(shí)篩查評估以焦慮、抑郁為主要表現(xiàn)的精神心理問題，更好地理解心臟病和精神心理二者之間的相互作用、病理生理的特點(diǎn)，關(guān)注冠心病包括介入術(shù)后患者的精神心理康復(fù)，開展雙心治療邁向?qū)颊咝睦?生理-社會綜合服務(wù)的全新模式，組成心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、心理醫(yī)師、運(yùn)動醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師的雙心治療團(tuán)隊(duì)，以冠心病康復(fù)/二級預(yù)防為平臺，落實(shí)藥物和PCI治療處方、營養(yǎng)處方、運(yùn)動處方、戒煙處方[7，9-10]，在此基礎(chǔ)上患者的精神心理狀態(tài)、HAD評分，開展落實(shí)“雙心護(hù)理”?！半p心護(hù)理”模式是在注重病人心血管疾病整體護(hù)理的同時(shí)強(qiáng)化心理護(hù)理的現(xiàn)代模式，是雙心醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)組成部分，心理護(hù)理由經(jīng)過護(hù)理心理學(xué)、理論與心理護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行心理測評和有計(jì)劃性的心理護(hù)理[10，11，15]。ACS的雙心護(hù)理主要是對焦慮和/或抑郁的干預(yù)，焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征。抑郁癥是心境障礙的一種類型，臨床上以情志低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為特征，臨床過程往往表現(xiàn)為混合性焦慮、抑郁障礙，因此開展雙心護(hù)理落實(shí)分析性心理治療、支持性心理治療、認(rèn)知性心理治療、行為性心理治療，同時(shí)結(jié)合個(gè)體化綜合護(hù)理提高患者的健康知識掌握水平，提高治療依從性。

本研究對ACS患者實(shí)施雙心治療后，患者的HAD評分顯著降低（P<0.05），胸痛緩解總有效率、生活質(zhì)量評分顯著提高（P<0.05）。本文應(yīng)用雙心治療特別是雙心護(hù)理干預(yù)ACS患者的精神心理問題，為提高ACS的治療效果提供更多臨床依據(jù)，不僅進(jìn)一步彰顯了雙心醫(yī)學(xué)，而且為冠心病PCI術(shù)后連續(xù)性護(hù)理打下基礎(chǔ)，可望提高患者的服藥依從性，減少不良心血管事件的發(fā)生，提高患者的滿意度[16]。

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基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（編號Z2015488）

作者簡介：孫義蘭，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，主要從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理工作及心臟介入的工作。