貴州地區(qū)肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)狀分析

司曉云　李偉　潘家義　石林艷　胡歡　王龍　段小容

【摘要】目的 分析貴州地區(qū)不同類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓患者臨床表型及血流動(dòng)力學(xué)特征，為該類(lèi)疾病的防治提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。方法 選取貴州醫(yī)科大學(xué)2010年12月～2018年11收治的116例肺動(dòng)脈高壓患者，按病因?qū)W將患者分為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（IPAH）、遺傳性肺動(dòng)脈高壓（HPAH）、疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（APAH）3 組，其中，APAH組分為結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（CTD-PAH）、門(mén)靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（portalHT-PAH）、先天性心臟病 相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（CHD-PAH）3組，比較不同亞型肺動(dòng)脈高壓患者臨床表型及血流動(dòng)力學(xué)特征的差異。結(jié)果 （1）患者年齡中位數(shù)為36 歲;女性占69.0%;;APAH占84.8%;首次出現(xiàn)癥狀到初次確診的時(shí)間中位數(shù)為26月;疲勞、乏力癥狀為最常見(jiàn)的癥狀。（2）APAH組相比，IPAH、HPAH組TPR、PVRI指標(biāo)升高，CI/L降低，均P<0.05;（3）與APAH組比，IPAH、HPAH組Ⅲ/Ⅳ級(jí)心功能患者發(fā)生例數(shù)明顯升高，均P<0.05（4）與APAH組相比，IPAH組ALT、STB明顯升高，PAB、TB明顯降低，均P<0.05;亞組間比較，與CHD組相比，CTD、portal HT組ALT、AST明顯升高，TP明顯降低;與portal HT組相比，CTD、CHD組STB明顯降低，PAB明顯升高，均P<0.05。結(jié)論 貴州地區(qū)肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)病年齡中位數(shù)為36歲，女性多見(jiàn)，病因構(gòu)成以APAH為主;IPAH患者肝功能、心功能受損較早，HPAH患者心功能受損較早。

【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈高壓;貴州;血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.7..04

Analysis of pulmonary hypertension in Guizhou

SI? Xiao-yun， LI? Wei*， PAI? Jia-yi， SHI? Lin-yan， HU? Huan， WANG? long， DUAN? Xiaorong

（Department of Cardiovascular Medicine， Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，

Guizhou Guiyang 550004，China）

【Abstract】Objective To analyze the characteristics of PAH in Guizhou Province.Methods A retrospective study was conducted in which 116 cases came from Guizhou Province and the starting and ending time is from 2010 to 2018.All the cases were divided into three groups：IPAH group、HPAH group、APAH group byetiology and APAH group were subdivided into three subgroups：CTD-PAH subgroup、HT-PAH subgroup、CHD-PAH subgroup.Related indicators were analyzed from 2010 to 2018 that included the general characters、hemodynamic parameters、Cardiac function and biochemical function.Results （1） The median age of the patients was 36 years old; females accounted for 69.0%;APAH accounted for 84.8%; the median time from the first symptom to the initial diagnosis was 26 months;fatigue symptoms were the most common symptoms.（2）Compared with the APAH group，the TPR and PVRI indexes of the IPAH and HPAH groups were increased，and the CI/L was decreased，both wereP<0.05.（3）Compared with the APAH group， the IPAH and HPAH group III/IV patients with cardiac function occurred.The number increased significantly， both P<0.05.（4） Compared with the APAH group，the ALT and STB in the IPAH group were significantly increased，and the PAB and TB were significantly decreased，P<0.05.Compared with the CHD group，the CTD was compared with the CHD group. In the portal HT group， ALT and AST were significantly increased， and TP was significantly decreased.Compared with the portal HT group，the STB in the CTD and CHD groups was significantly decreased， and the PAB was significantly increased， both P<0.05.ConclusionThe median age of onset of pulmonary hypertension in Guizhou is 36 years old.Women are more common. The major cause for PAH is APAH.The liver function and heart function in IPAH patients are affected earlier，and the heart function for HPAH patients is earlier，too.

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一種以肺毛細(xì)血管進(jìn)行性增生和阻塞、肺循環(huán)阻力升高為特定，并能夠引起心臟結(jié)構(gòu)改變和運(yùn)動(dòng)耐量受限，最終導(dǎo)致患者右心衰竭，甚至死亡的臨床綜合征[1]。肺動(dòng)脈高壓病因多樣，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不典型，各地區(qū)發(fā)病特點(diǎn)具有差異性。目前，世界上歐美等國(guó)及亞洲的部分國(guó)家如日本、韓國(guó)均有相應(yīng)的現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)[2-3]。在我國(guó)，有研究學(xué)者對(duì)曾對(duì)中東部地區(qū)的肺動(dòng)脈高壓特征進(jìn)行了分析[4-6]，但由于我國(guó)東西部地域具有較大差異，加之貴州地區(qū)地處山區(qū)，為少數(shù)民族聚集地，經(jīng)濟(jì)、文化、生活方式等與中東部地區(qū)有較大的不同，有必要對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)分析研究，為該地區(qū)肺動(dòng)脈高壓的預(yù)防及診治提供詳實(shí)的前期數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月～2018年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的116例肺動(dòng)脈高壓患者。依據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療指南指定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25 mmHg。（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）<15 mmHg;3.肺血管阻力（PVR）>3Wood單位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。（2）慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓;3.慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)病因?qū)W，將患者分為IPAH組，即特肺動(dòng)脈高壓組（IPAH），HPAH組，即遺傳性肺動(dòng)脈高壓組（HPAH），APAH組，即疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓組（APAH）。APAH組又分為CTD組，結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓組（CTD-PAH），HT組，門(mén)靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓組（HT-PAH）及CHD組，先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓組（CHD-PAH）。

1.2 資料采集

（1）患者的一般情況資料：性別、年齡、體重、文化程度、城鄉(xiāng)居住;（2）患者臨床癥狀、家族史及既往史;（3）患者的生命體征：血壓、心率等;（4）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：平均右房壓（mRAP）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺-體動(dòng)脈收縮壓比值（Pp/Ps），全肺阻力（TPR），肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）、心指數(shù)（CI），混合靜脈氧飽和度（SvO2）;（5）功能評(píng)估參數(shù)：WHO心功能分級(jí)、6分鐘步行距離（6MWD）;（6）生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腦鈉肽（BNP）、前白蛋白（PAB）、總蛋白（TP）、總膽紅素（STB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析。偏鋒分布用M（Q25，Q75）描述平均水平。分類(lèi)變量用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

116例患者的性別、年齡、體重指數(shù)、城鄉(xiāng)分布等情況見(jiàn)。按病因?qū)W分類(lèi)，其中APAH組有16例，占14%;HPAP組2例，占1.2%，APAH組98例，占84.8%。其中APAH組中，CTD亞組16例，占APAH組的16.3%;portHT組4例，占APAH組的4%;CHD組78例，占APAH組的79.6%。見(jiàn)表1。

2.2 臨床癥狀

患者自首次出現(xiàn)癥狀到初次確診的時(shí)間中位數(shù)為26個(gè)月，HPAH組最小，為11個(gè)月，APAH組最大，為31.3個(gè)月。疲勞、乏力癥狀為最常見(jiàn)的癥狀，共計(jì)患者為49例，占42.24%，其次為呼吸困難，共計(jì)為45例，占38.79%，口唇紫紺共計(jì)24例，占20.69%。亞組比較時(shí)，portalHT組患者自首次出現(xiàn)癥狀至初次確診時(shí)間中位數(shù)最大，為30月，CTD組最小，為7月。CHD7組患者出現(xiàn)紫紺的為7例，占8.97%，高于其他兩組。portal HT組出現(xiàn)水腫的為2例，占50%，高于其他兩組。見(jiàn)表2。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

與APAH組相比，IPAH、HPAH組TPR、PVRI指標(biāo)升高，CI/L降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05，其余指標(biāo)組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亞組間分析，與PortalHT組相比，CTD、CHD組mPAP、Pp/Ps升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。見(jiàn)表3。

2.4 心功能評(píng)估

與APAH組比，IPAH、HPAH組Ⅲ/Ⅳ心功能患者發(fā)生例數(shù)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05，6MWD指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組間分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.5 生化指標(biāo)

與APAH組相比，IPAH組ALT、STB明顯升高，PAB、TB明顯降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;亞組間比較，與CHD組相比，CTD、portal HT組ALT、AST明顯升高，TP明顯降低;與portal HT組相比，CTD、CHD組STB明顯降低，PAB明顯升高，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

3 討 論

肺動(dòng)脈高壓以起病隱匿、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、進(jìn)行性加重為主要病變特點(diǎn)，是一類(lèi)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素參與的綜合征。近年來(lái)隨著靶向藥物的應(yīng)用，尤其是靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用，該類(lèi)疾病患者的生存期已明顯延長(zhǎng)，但仍有很高的死亡率。本研究結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

本研究提示，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生無(wú)年齡差異性，本項(xiàng)目的研究中提示年齡最小者為14歲，最大為78歲;大部分患者的年齡集中在18～50歲之間?；颊咧形粩?shù)年齡為36歲，明顯低于法國(guó)國(guó)家的登記注冊(cè)研究[7-8]?；颊吣信壤秊?：2.01，與法國(guó)登記注冊(cè)的研究相似，低于美國(guó)及REVEL登記注冊(cè)研究，高于NIH登記注冊(cè)研究[9-12]。目前對(duì)于那你比例差異研究尚無(wú)確切定論，不過(guò)目前研究提示肯能與雌激素相關(guān)[13-14]。

在疾病構(gòu)成比方面，本研究中APAH患者最多，占84.8%，其次為IPAH占14%，這與 Badesch、Farber等的研究結(jié)果一致[12，15]。APAH組中，CHD-PAH組患者最多，其次為CTD-PAH組與HT-PAH組，這與我國(guó)中東部地區(qū)分研究相似。

本研究結(jié)果提示，口唇發(fā)紺為PAH患者最常見(jiàn)出現(xiàn)的癥狀?；颊邚淖钤绯霈F(xiàn)癥狀至初次確診的時(shí)間間隔中位數(shù)25.4月。研究提示這一時(shí)間的長(zhǎng)短與本地區(qū)開(kāi)展的科普宣教、患者的文化水平及衛(wèi)生健康意識(shí)有關(guān)。在不同組別間比較，HPAH組患者的診斷間隔時(shí)間最短，考慮這與家族性可能相關(guān)。同一家族中一旦發(fā)現(xiàn)患者患有此類(lèi)疾病，一方面，家族中其他成員會(huì)提高警惕，另一方面就診醫(yī)師會(huì)常常會(huì)提示患者家屬進(jìn)行體檢，進(jìn)行排查。在亞組的分析中提示，CHD-PAH組出現(xiàn)口唇紫紺的比例高于其他兩組，這可能與與CHD-PAH患者較早出現(xiàn)右向左分流有關(guān)，在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，間接提示病情的進(jìn)展與惡化。

血流動(dòng)力學(xué)比較結(jié)果提示，IAPH、HPAH組中的TPR、PVRI指標(biāo)高于APAH組，提示這兩組中的全肺阻力及血管阻力指數(shù)可能是有別于APAH類(lèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。亞組分析中提示portal HT組的mPAP低于CTD、CHD組，考慮可能與其病因相關(guān)。門(mén)脈性相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，多伴有乙肝肝炎、自身免疫性肝炎等相關(guān)基礎(chǔ)疾病，而CTD、CHD多是由于免疫性反應(yīng)累積多系統(tǒng)或心臟結(jié)構(gòu)通道改變，最終經(jīng)病理生理演變導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高。心功能評(píng)估中，IPAH、HPAH組中Ⅲ/Ⅳ級(jí)心功能患者所占比例，分級(jí)明顯高于AHAP組，這提示IPAH、HPAH患者可較早的產(chǎn)生對(duì)心功能的受累，提示可以及早改善心功能，預(yù)防心力衰竭發(fā)生。

生化指標(biāo)分析結(jié)果提示，IPAH組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯高于APAH組，而谷草轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯差異?？赡茉?yàn)楣缺D(zhuǎn)氨酶為主要存在于胞漿內(nèi)，而谷草轉(zhuǎn)氨酶存在于細(xì)胞線粒體內(nèi)，在肝細(xì)胞早期受到損害時(shí)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶首先釋放與血液而被檢測(cè)到，故可較早的提示IPAH患者的肝損害。結(jié)合IPAH患者PAB、TP較APAH患者降低而STB升高，提示IPAH患者的合成功能降低、肝臟代謝受損。綜合來(lái)看，提示IPAH較APAH可較早的產(chǎn)生肝功能損害。提示對(duì)此類(lèi)患者可以及早進(jìn)行肝臟功能保護(hù)。

亞組分析提示結(jié)締組織病及門(mén)脈高壓組患者較心臟病組患者可以產(chǎn)生較早的肝臟損害，主要體現(xiàn)在ALT、AST的升高及TP的降低。門(mén)脈高壓患者組由于多伴有肝病損害，較其他兩組有明顯的代謝功能受損，表現(xiàn)為反應(yīng)合成功能的PAB降低及代謝功能的STB升高。

本次研究一定程度上反映了貴州地區(qū)肺動(dòng)脈高壓患者的人口學(xué)分布特征、臨床表形及血流動(dòng)力學(xué)差異。這為該類(lèi)疾病的統(tǒng)計(jì)、分析，制定相關(guān)的防治措施提供了詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。盡管如此，本研究由于為單中心研究，不能反映其他診治單位的實(shí)際情況，尚需大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

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