早孕期唇腭裂的超聲診斷初探

阿孜古力·馬義爾1,馬乾鳳2,李筱賀,關(guān)歡歡

(1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)中心功能檢查部，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750001；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院解剖教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

唇腭裂是顏面部最常見的先天性畸形，根據(jù)胚胎發(fā)育的起源不同唇腭裂可以分為三類[1]：單純唇裂、唇裂合并腭裂、單純腭裂。唇腭裂發(fā)生率依據(jù)種族及地域不同有很大差別，其中30%為某些綜合征的組成部分，也可以合并其他畸形。染色體異常的合并率與腭裂的類型密切相關(guān)，相比單純唇裂，唇裂合并腭裂及單純腭裂合并其他畸形及染色體異常的概率更高[2]。該病可引起嬰幼兒飲食困難、聽力問題及發(fā)音困難，嚴重影響其生長發(fā)育，患兒從出生到長大成人需要經(jīng)歷多次外科手術(shù)及非外科治療，給家庭及社會帶來沉重負擔。目前唇腭裂的超聲診斷多在中孕期進行，國內(nèi)關(guān)于早孕期診斷唇腭裂的相關(guān)報道較少。隨著超聲儀分辨率的改善，唇腭裂更早期診斷成為可能。早孕期唇腭裂篩查可減少過大孕周胎兒的引產(chǎn)，為孕婦提早進行遺傳咨詢及選擇是否終止妊娠提供依據(jù)。本研究目的在于探討二維顏面部正交叉三切面聯(lián)合掃查以及三維新技術(shù)在早孕期唇腭裂診斷中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年7月于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院行胎兒頸項透明層(NT)檢查的孕婦599例，年齡18～43歲，孕周12～13+6周，胎兒頭臀徑(crown-rump length,CRL)50～84 mm。所有孕婦均在檢查前簽署知情同意書，產(chǎn)后或引產(chǎn)后進行隨訪。

1.2 方法

使用GE Voluson E8、GE730彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭頻率1.6～4.5 MHz，三維凸陣容積探頭，頻率為3.5～5.0 MHz。所有孕婦均經(jīng)腹部檢查，由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師來操作。首先應用二維超聲在常規(guī)NT檢查的基礎上評估胎兒腭部的3個重要標志，即腭線(正中矢狀切面)、上頜骨牙槽突(橫切面)和鼻后三角底部(冠狀切面)。正常胎兒的這3個標志均沒有回聲缺失或連續(xù)性中斷，具體觀察方法見圖1。

發(fā)現(xiàn)可疑胎兒時適當放大胎兒面部，以及與30名二維圖像正常胎兒的面部圖像進行對比，于正中矢狀切面采集容積數(shù)據(jù)，應用TUI、自由解剖技術(shù)(Omni View)、HD Live渲染成像等技術(shù)觀察胎兒腭部，并給予脫機分析(圖2)。

如早孕期發(fā)現(xiàn)胎兒異常則對其父母進行遺傳咨詢并建議對胎兒進行染色體核型檢查，2周以后再次進行超聲復查，所有胎兒均進行中孕期超聲畸形篩查，對所有孕婦產(chǎn)后或引產(chǎn)后進行隨訪。

a:正中矢狀切面顯示腭線(箭頭所指)；b:橫切面上牙槽突(箭頭所指)；c:鼻后三角冠狀切面(箭頭所指)

a、b:腭部3個正交平面的超聲所見以及面部的渲染成像；c:Omni View顯示腭部；d:HD Live渲染技術(shù)顯示腭部

圖2 不同三維顯像技術(shù)對正常腭部的顯示

2 結(jié)果

本研究599例胎兒共發(fā)現(xiàn)7例不同類型的裂缺，其中單側(cè)唇腭裂3例，雙側(cè)唇腭裂2例，中央型唇腭裂2例，其中部分病例合并其他畸形(表1)，典型病例超聲表現(xiàn)見圖3～7。 其余胎兒3個超聲標志均沒有回聲缺失或連續(xù)性中斷。先采用二維超聲對7例陽性病例進行檢查，采用三維容積數(shù)據(jù)分析診斷其具體類型及嚴重程度。本研究中所有胎兒均獲得滿意的二維圖像，即腭線、上牙槽弓即鼻后三角，而隨機抽取的30例正常胎兒中有3例胎兒因其母體腹壁過厚，無法獲得滿意的三維容積數(shù)據(jù)。經(jīng)中孕期系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)1例單純唇裂漏診(早孕期檢查沒有發(fā)現(xiàn))，分析漏診原因與早孕期胎兒軟組織發(fā)育不夠完善有關(guān)；其余胎兒中孕期系統(tǒng)篩查及產(chǎn)后隨訪中均未發(fā)現(xiàn)陽性病例。經(jīng)2周后復查，7例唇腭裂陽性孕婦均選擇引產(chǎn)。產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果與引產(chǎn)后結(jié)果均一致。本研究的敏感度為87.5%，特異性為100%，假陽性率為0，假陰性率為12.5%。

表1 早孕期診斷腭裂胎兒情況

a:一側(cè)牙槽嵴回聲中斷;b:鼻后三角底部一側(cè)缺損;c:面部渲染成像;d:TUI顯像;e:翻面技術(shù)顯示缺損深度達繼發(fā)腭

圖3 單側(cè)唇腭裂超聲表現(xiàn)

a:正中矢狀面觀，可見腭線的前半部分消失；b:冠狀面鼻后三角，可見鼻后三角底部消失

圖4 中央型唇腭裂超聲表現(xiàn)

a: 旁矢狀切面可見腭線連續(xù)性中斷；b:橫切面可見明顯犁骨，提示繼發(fā)腭裂；c:三維腭部的三個正交平面，中線處可見犁骨，提示有繼發(fā)腭裂

圖5 伴有腦膜膨出胎兒單側(cè)唇腭裂超聲表現(xiàn)

3 討論

唇腭裂是由在胚胎發(fā)育的第4周至第10周面部的5個原始突起生長和融合障礙所致[3]。胚胎發(fā)育至第4周時原始口腔周圍形成5個突起，分別為上方正中的額鼻突、兩側(cè)2個上頜突和下方2個下頜突。胚胎發(fā)育至第5周時，在額鼻突的兩側(cè)形成一對鼻原基，鼻原基內(nèi)外兩側(cè)突起形成左、右內(nèi)側(cè)鼻突和左、右外側(cè)鼻突，兩側(cè)內(nèi)側(cè)鼻突逐漸向中線及下部方向移行，至胚胎第7周末，內(nèi)側(cè)鼻突在中線處融合形成上頜間支。上頜間支與上頜突從后向前融合失敗則導致唇裂、上牙槽突裂、切牙孔前方的硬腭(即原發(fā)腭)裂。繼發(fā)腭位于切牙孔后方，由上頜突的腭突發(fā)育融合而來，正常情況下自中線處切牙孔后方從前向后融合，止于懸腭垂即軟腭處[4]。兩側(cè)腭突融合失敗導致繼發(fā)腭裂。簡言之，原發(fā)腭起源于額鼻突，繼發(fā)腭起源于上頜突。胎兒唇腭是在胚胎12周以前發(fā)育形成的，這為胎兒早中孕期篩查唇腭裂提供了解剖學基礎。

a:正中矢狀切面頜骨前突；b:鼻后三角底部兩邊回聲缺失

a:正中矢狀切面腭線未見明顯連續(xù)性中斷；b:旁矢狀切面原發(fā)腭與硬腭之間見回聲缺失；c:橫切面見牙槽突連續(xù)性中斷；d:冠狀切面鼻后三角底部一側(cè)連續(xù)性中斷；e:橫切面可見明顯犁骨，提示繼發(fā)腭裂；f:引產(chǎn)

圖7 單側(cè)唇腭裂超聲表現(xiàn)

目前國內(nèi)外文獻報道對唇腭裂的超聲診斷時間主要集中在中晚孕期[5-6]。大部分唇裂二維超聲就可以檢出，但由于腭位于口腔頂部，呈弧形前后方向走行，其前方和兩側(cè)均有上頜骨牙槽突遮擋，從而限制了繼發(fā)腭裂的檢出。翻面技術(shù)首先于2005年由Campbell等[7-8]提出，后來其對孕16周用牙槽突切面對胎兒腭部進行三維評估給予了高度評價。Wong等[9]對經(jīng)證實上腭正常的31例胎兒的三維容積數(shù)據(jù)進行回顧性分析，提出翻面技術(shù)可以顯示胎兒的繼發(fā)腭，尤其適用于妊娠中晚孕期。Gindes等[10]的一項研究報告顯示，在橫切面對腭的三維評估中假陽性率為23%。對于中晚孕期診斷的唇腭裂，其中一部分胎兒因孕周過大，不能進行染色體檢查，不利于對其預后進行準確判斷。然而對早孕期胎兒唇腭裂的超聲診斷國內(nèi)外報道不多。Sepulveda等[11]于2010年提出鼻后三角可以作為妊娠早期診斷腭裂的超聲標志，如鼻后三角的底邊連續(xù)性中斷則可診斷為原發(fā)腭裂。Chaoui等[12]于2015年提出早孕期胎兒正中矢狀切面上如上頜骨出現(xiàn)間隙亦可診斷為唇腭裂，該指標的假陽性率為7%。Lakshmy等[13]于2017年對2 014例早孕期胎兒進行唇腭裂檢查，發(fā)現(xiàn)14例不同類型的唇腭裂，提出胎兒正中矢狀切面腭部骨性結(jié)構(gòu)由上方的犁骨、前下方的原發(fā)腭以及后下方的繼發(fā)腭組成。范敏容等[14]和劉士龍等[15]對早孕期唇腭裂鼻后三角的超聲特點進行了研究，提出在胎兒11～13+6周時可以通過檢測鼻后三角的連續(xù)性診斷是否存在唇腭裂。國內(nèi)目前對早孕期唇腭裂的診斷研究較少，尤其是繼發(fā)腭裂的報道罕見，缺乏對早孕期唇腭裂胎兒超聲表現(xiàn)的總結(jié)。

本研究在以往國內(nèi)外學者的研究基礎上，對早孕期唇腭裂的超聲表現(xiàn)進行了初步的探索。首先在二維平面對腭部的3個重要解剖標志進行評估，即腭線(正中矢狀切面)、上頜骨牙槽突(橫切面)和鼻后三角底部(冠狀切面)，正常胎兒的這3個標志均沒有回聲缺失或連續(xù)性中斷。單側(cè)唇腭裂胎兒正中矢狀切面腭線未見明顯中斷，牙槽突橫切面及鼻后三角切面底部偏一側(cè)可見缺損；雙側(cè)唇腭裂胎兒正中矢狀切面唇部前方可顯示頜骨前凸，如合并有繼發(fā)腭裂犁骨下移，原發(fā)腭與犁骨之間可見缺損，牙槽突切面及鼻后三角底部可見雙側(cè)缺損；中央唇腭裂胎兒正中矢狀切面腭線縮短(下方的原發(fā)腭及繼發(fā)腭缺損，上方的犁骨下移)，鼻后三角切面底部中央可見缺損。

早孕晚期胎兒鼻后三角切面較容易獲取，只要在NT切面上旋轉(zhuǎn)探頭90°，連續(xù)橫斷面掃查得到牙槽突切面(注意跟下牙槽突進行鑒別)，然后向胎兒尾側(cè)偏斜約30°至面?zhèn)葧r，即可獲取鼻后三角，且不會明顯增加檢查時間。本研究對胎兒骨性結(jié)構(gòu)進行評估，結(jié)果顯示假陽性率為0，假陰性率為12.5%，有1例單純唇裂漏診，其原因為早孕期胎兒軟組織發(fā)育不完善，此方法對單純唇裂以及軟腭裂不敏感。聯(lián)合應用3個標志可避免僅憑某一切面的正常表現(xiàn)而漏診可能存在的異常。

本研究對可疑腭裂胎兒進一步行三維評估，三維超聲可通過多平面、斷層顯像、自由解剖技術(shù)及渲染技術(shù)，更充分地顯示腭部的解剖結(jié)構(gòu)，進一步印證二維超聲的腭部異常表現(xiàn)，為腭裂的早期發(fā)現(xiàn)與基因檢查等奠定了一定的基礎。