岳軍,吳媛媛,李勤英,宋志剛,趙憲孟
(濮陽市第二人民醫(yī)院,濮陽市眼科醫(yī)院,河南 濮陽 457000)
前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)為供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后短動脈循環(huán)障礙性疾病,以視力突然減退、視野缺損、視盤水腫等為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來,AION的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,目前以大劑量糖皮質(zhì)激素同時配合擴(kuò)張劑、降眼壓藥物及B族維生素等為主要臨床治療手段,但激素治療常引起不良反應(yīng),且其他輔助治療方法療效并不理想[2]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是一種營養(yǎng)性血容量擴(kuò)充劑,靜注后可提高血漿膠體滲透壓,改善微循環(huán),常用于AION的治療,但其不良反應(yīng)與禁忌癥較多。AION在中醫(yī)學(xué)中屬“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇,而舒肝解郁通絡(luò)湯具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血、通行血脈、健脾利水、活血化瘀及通行血絡(luò)等功效,臨床常用于肝氣郁滯、氣血津液出入升降不利及玄府郁閉等相關(guān)疾病的治療[3]。為探討舒肝解郁通絡(luò)湯對AION的治療作用及可能的作用機(jī)制,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
選取2017年1月—2019年1月我院收治的AION患者88例,按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組(43例)與對照組(45例)。其中觀察組43例,43只眼;男性25例,女性18例;年齡42~66歲,(49.38±3.56)歲;病程3~16 d,(7.42±2.68)d;伴有高血壓者38例,糖尿病者16例,動脈硬化者37例。對照組45例,45只眼;男性26例,女性19例;年齡41~68歲,(50.12±3.59)歲;病程2~15 d,(7.22±2.56)d;伴有高血壓者40例,糖尿病者17例,動脈硬化者39例。兩組患者的臨床一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。
1)符合《中華眼科學(xué)》[4]及《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》[5]AION的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)視力突然減退或喪失者;3)伴有眼球轉(zhuǎn)動疼痛或鈍痛者;4)有相對性瞳孔傳人障礙者;5)視盤局限性水腫,視野出現(xiàn)與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損者;6)年齡40~70歲;7)臨床癥狀穩(wěn)定,且愿意配合治療者;8)患者及家屬對本研究內(nèi)容均知情同意。
1)患有其他眼科疾病者;2)先天性視力喪失者;3)對本組研究藥物過敏者;4)妊娠或哺乳期婦女;5)合并心、肝、腎等其他器質(zhì)性病變者;6)精神疾病者;7)有語言溝通障礙者;8)資料不全,無法判定療效者等。
對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液治療,500 mL/次,1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予舒肝解郁通絡(luò)湯治療,組方:柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、香附各12 g,赤芍、茺蔚子、丹參、澤蘭、牛膝各10 g,茯苓、車前子、雞血藤各15 g,木賊、地龍各8 g。每日1劑,水煎2次(300 mL),2次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。
1.5.1 兩組治療前后視力比較
采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測治療前后兩組患者的視力。國際標(biāo)準(zhǔn)視力表,以E字為視標(biāo),其筆劃寬度與間隔均為1分視角,視標(biāo)E的邊寬為5分視角,缺口寬度為3分視角,視標(biāo)排列共12行,視標(biāo)的遞增率為調(diào)合集數(shù),視力為等差級數(shù)(0.1~1.0),數(shù)值越高,表示視力越好。
1.5.2 兩組治療前后眼血流動力學(xué)比較
分別于治療前后采集兩組患者的晨起空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心15 min,取上清,采用全自動生化分析儀檢測全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平。
1.5.3 兩組治療前后圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)及視野平均缺損(MD)比較
采用TGS-35型視覺電生理檢查儀檢查圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)與MD,比較治療前后PVEP的振幅(AP100)、潛伏期(LP100)及MD情況。其中PVEP包括AP100、LP100,AP100越高、LP100越短,表示視力情況越好;MD反映由于各種因素導(dǎo)致的視平均敏感度下降的程度,其值越低,表示視野越好。
1.5.4 不良反應(yīng)
治療期間,依據(jù)《臨床藥物不良反應(yīng)大典》[6]觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括惡心嘔吐,頭痛、頭昏,皮疹等。
與治療前比較,治療后觀察組患者視力指數(shù)0.1~0.3的患者占比降低,視力指數(shù)0.7~0.9與≥1.0的患者占比升高,且觀察組視力指數(shù)0.7~0.9與≥1.0的患者占比顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者治療前后視力比較[例(%)]
注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。
與治療前比較,治療后兩組患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平均降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后眼血流動力學(xué)比較
注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。
與治療前比較,兩組患者的AP100升高,且觀察組高于對照組;LP100縮短,且觀察組短于對照組;MD降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后AP100、LP100及MD比較
注:與本組治療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05。
治療期間,對照組有2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,1例出現(xiàn)頭痛、頭暈,1例出現(xiàn)皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45),觀察組有1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,1例出現(xiàn)頭痛、頭暈,1例出現(xiàn)皮疹,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%(3/43),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);上述不良反應(yīng)均不影響研究進(jìn)行。
AION是由于供應(yīng)視神經(jīng)乳頭血液的小血管發(fā)生缺血性病變,致使視神經(jīng)乳頭局部供血不足所致,多見于中老年人,雖然目前其發(fā)病的確切病因還不清楚,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多由于血液黏稠度增高、眼內(nèi)壓增高、糖尿病、高血壓、動脈硬化及嚴(yán)重貧血等因素引起[7-8]。西醫(yī)治療主要給予大劑量的皮質(zhì)類固醇藥物,同時配合血管擴(kuò)張劑,降低眼壓及維生素等神經(jīng)營養(yǎng)藥物,大劑量激素可減少視乳頭水腫,但會對AION其他的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等有加重作用,使得激素治療受限[9-10]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由低分子右旋糖酐和11種氨基酸制成的滅菌水溶液,為營養(yǎng)性血容量補(bǔ)充藥,具有降低血糖黏度,增加血容量,防止紅細(xì)胞及血小板聚集、改善微循環(huán)等作用,但可出現(xiàn)過敏反應(yīng)及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng),使其應(yīng)用受限[11]。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AION的主要病機(jī)為肝氣郁滯,血瘀絡(luò)阻,氣血津液出入升降不利,玄府壅塞,目系失榮等,故需解而疏之;肝主調(diào)暢氣機(jī),氣為血之帥,當(dāng)以舒肝解郁通絡(luò)為法[12]。肝氣通于目,肝脈連目系,肝氣郁滯,目之玄府不暢,氣血津液出入升降不利,玄府郁閉,神光發(fā)越受阻,導(dǎo)致視力下降,視野缺損,視功能嚴(yán)重障礙[13]。氣血并行脈中,周流不息,若交結(jié)瘀阻,需解而疏之,舒肝解郁通絡(luò)湯由柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、赤芍、茯苓、茺蔚子、香附、丹參、車前子、木賊、雞血藤、地龍、澤蘭、牛膝組成。方中柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)疏肝解郁、健脾養(yǎng)血;赤芍、茺蔚子、澤蘭、丹參活血祛瘀、通行血脈;牛膝活血祛瘀引血下行;地龍祛風(fēng)解痙;香附理氣開郁;車前子清肝利水;茯苓健脾利水;木賊為風(fēng)藥,風(fēng)藥善行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)而有活血化瘀之效,具有祛風(fēng)開玄府之功;諸藥合用,共奏解郁通絡(luò)、活血化瘀之功[14]。有研究報(bào)道[15],活血通絡(luò)中藥聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液對AION患者的療效顯著,可提高視力指數(shù)≥1.0的患者占比,升高收縮期峰值流速(PSV)與舒張末期流速(EDV),從而改善微循環(huán),保護(hù)視力?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[16],單味柴胡具有一定的降脂作用。肖匯穎等[17]研究發(fā)現(xiàn),舒肝解郁通絡(luò)湯可以改善AION患者眼的血流動力學(xué),最終達(dá)到提高視力,治療AION的目的。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者視力指數(shù)0.7~0.9與≥1.0的占比顯著高于對照組,且患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平均低于對照組,提示舒肝解郁通絡(luò)湯治療AION可明顯提高患者視力指數(shù),同時改善血流動力學(xué)。
PVEP是評價視網(wǎng)膜、視神經(jīng)功能變化的重要手段,應(yīng)用于AION的研究,可以客觀地了解治療前后視功能的變化。舒肝解郁通絡(luò)湯具有健脾養(yǎng)血、通行血絡(luò)及活血化瘀等功效,可改善視神經(jīng)乳頭局部供血障礙,與PVEP的改變密切相關(guān)。研究顯示[18],PVEP及中心視野是評估視功能的客觀方法和分析指標(biāo)?,F(xiàn)代藥理研究顯示[19],地龍與丹參具有增加血流速度和血流量,降低血液黏度,改善血循環(huán)的作用,從而提高眼的血流供應(yīng),改善視神經(jīng)功能,提高視力。文獻(xiàn)[20]報(bào)道,通竅活血湯可改善AION患者的視覺誘發(fā)電位(VEP)、電腦視野與最佳矯正視力(BCVA),從而達(dá)到治療AION的目的。但目前關(guān)于舒肝解郁通絡(luò)湯對PVEP作用的研究尚少,本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者AP100高于對照組;LP100、MD低于對照組,且治療過程中,兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng),提示舒肝解郁通絡(luò)湯可明顯改善AION患者的PVEP,從而控制視力的進(jìn)一步減退,且安全性高。
綜上所述,舒肝解郁通絡(luò)湯可明顯提高AION患者的視力指數(shù),改善血液流變學(xué)與PVEP,且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生、安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。