中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期療效的觀察

廉軍孝 馬 麗 宋國敏 孫桂潔

1.天津市天津醫(yī)院(天津 300211)；2.貴州醫(yī)科大學(xué)(貴州 貴陽 550025)

隨著現(xiàn)代社會城市發(fā)展日益加快，創(chuàng)傷骨折患者急劇增加[1]。脛腓骨骨折在臨床四肢長骨骨折中發(fā)生率最高[2]，多為雙骨折，約占全身骨折的13.7%[3]。脛腓骨閉合性骨折常伴有周圍軟組織的廣泛損傷及其引發(fā)的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[4]，臨床表現(xiàn)為腫脹和疼痛，其中疼痛是骨折患者的首發(fā)癥狀。目前臨床常規(guī)方法是手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。骨折的上述癥狀均限制了進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)治療的時間；軟組織腫脹程度往往是骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時機(jī)選擇的決定性因素[5]。中醫(yī)藥在治療創(chuàng)傷后肢體腫脹、疼痛方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有療效確切、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，日益受到重視。圍繞治療腫脹、疼痛的中醫(yī)藥研究也日益增多，但是對中藥敷貼措施進(jìn)行骨折早期控制腫脹、疼痛療效的系統(tǒng)而完整的研究比較少。我院以骨科為特色，自行研制外用中藥“沖和膏”并應(yīng)用于早期創(chuàng)傷骨折患者腫脹部位消腫?，F(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1一般資料 按照便利抽樣的方法，選取我院創(chuàng)傷骨科中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的脛腓骨閉合性骨折早期住院治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為脛腓骨閉合性骨折，處于骨折早期且腫脹嚴(yán)重，不能立即手術(shù)的患者；年齡18周歲以上，65周歲以下，知情同意、依從性好、能夠配合試驗(yàn)用藥的患者；無藥物過敏史、無糖尿病、腎臟疾病或其他嚴(yán)重的感染性疾病的患者；患者凝血時間、血紅蛋白等指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢遠(yuǎn)端動脈搏動消失或肢體感覺消失者；干預(yù)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥必須及時手術(shù)者；由腫瘤等因素所致的病理性骨折患者；由任何原因引起的皮膚過敏，出現(xiàn)斑疹等；由其他原因引起的下肢水腫患者。為避免沾染效應(yīng)，按研究時間分為兩組，2016年4～12月為對照組，2017年1～8月為干預(yù)組，干預(yù)組和對照組各30例。研究過程中有3例脫落，脫落原因?yàn)椋貉芯繉ο笞栽敢蟊Ｊ刂委熮D(zhuǎn)入內(nèi)科進(jìn)一步治療(干預(yù)組1例，對照組2例)。最終有57例早期脛腓骨閉合性骨折患者參與完成了研究資料的收集。本研究57例患者，男37例，女20例，年齡21～80歲，平均年齡(50.22±16.88)歲。表1結(jié)果顯示，兩組在性別、年齡、入院血紅蛋白、凝血時間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，兩組具有可比性。

表1 兩組患者的基線比較

1.2研究方法 對照組：入院后均采用甘油果糖氯化鈉注射液靜脈點(diǎn)滴，每日1次；給予冰袋冷敷、骨傷紅外線治療理療等副治療。干預(yù)組：在對照組的治療護(hù)理基礎(chǔ)上，加用“沖和膏”中藥敷貼干預(yù)，每24h更換一次?！皼_和膏”藥物組成為：紫荊皮、白芷、獨(dú)活、石菖蒲、赤芍等。方中紫荊皮能逐血消腫；獨(dú)活動蕩凝滯血脈；石菖蒲善破堅(jiān)硬，破風(fēng)消腫；白芷祛風(fēng)生肌定痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛。諸藥合用，使血生則肌肉不死，血動則經(jīng)絡(luò)疏通，共奏疏風(fēng)消腫，活血祛瘀之功。使用方法：外用，取“沖和膏”10g置于無菌脫脂棉上，厚薄均勻推開，敷于患處，每日上午由研究者為患者換藥，并準(zhǔn)確收集測量指標(biāo)數(shù)據(jù)。單一骨折以骨折處為中心，敷料長約10cm；多段骨折則從上段骨折處和最下段骨折處分別向上向下各延長5cm，寬度以能包繞整個患肢為度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 腿圍 患者患側(cè)與健側(cè)腿圍差，是骨折腫脹程度最直接的表現(xiàn)。由研究者與責(zé)任護(hù)士兩人使用無伸縮性的同一把皮尺每日測量指定部位，并記錄入院后第1～5天干預(yù)組、對照組患肢腫脹周徑的峰值和基礎(chǔ)周徑值，以厘米(cm)為單位。設(shè)自身健側(cè)相同水平截面的小腿周徑為基礎(chǔ)周徑，用腫脹周徑峰值減去基礎(chǔ)周徑值，計(jì)算組間量化變量的標(biāo)準(zhǔn)差；將兩組差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，檢驗(yàn)兩種干預(yù)方法是否有區(qū)別差值并記錄。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale，NRS)評估干預(yù)后患者的疼痛程度；將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，交由病人自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，護(hù)士每天記錄。

1.3.3 皮溫 本研究在干預(yù)后1～5天內(nèi)，由研究者采用同一皮溫計(jì)每日晨定部位測量，并與對應(yīng)健側(cè)進(jìn)行比較，計(jì)算差值(℃)并記錄；操作時雙側(cè)肢體應(yīng)處于休息位，并暴露10min后測量。

1.3.4 瘀斑 研究者每日晨觀察記錄患者患肢是否有瘀斑，并記錄瘀斑水平最長徑(cm)。

1.3.5 C-反應(yīng)蛋白(CRP) 記錄兩組患者在干預(yù)后第5天時CRP濃度作為脛腓骨骨折炎性反應(yīng)程度的測量指標(biāo)，將兩組數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)對比。

1.3.6 D-二聚體(D-DIMER) 記錄兩組患者在干預(yù)后第5天的D-DIMER濃度，將兩組數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)對比。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組間患者患肢腫脹程度比較 干預(yù)第1天，兩組患者患肢腫脹程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2～5天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2干預(yù)后兩組間患者疼痛程度比較 干預(yù)第2～5天，兩組患者疼痛評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 干預(yù)后兩組間患者患肢腫脹程度比較

注：*經(jīng)重復(fù)測量方差分析得出兩組患者腿圍差值在時間效應(yīng)、交互效應(yīng)、組間效應(yīng)三方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 干預(yù)后兩組間患者疼痛評分比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3干預(yù)后兩組間患者皮溫情況比較 干預(yù)第1天、第3天、第4天兩組患者皮溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2天、第5天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)后兩組間患者皮溫差值比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4兩組患者瘀斑情況組間比較 干預(yù)第1天、第2天、第3天兩組患者瘀斑直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第4天、第5天有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 干預(yù)后兩組間患者瘀斑直徑比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5兩組患者水泡發(fā)生情況組間比較 干預(yù)后兩組患者水泡發(fā)生個數(shù)、發(fā)生例數(shù)、發(fā)生率，對照組高于干預(yù)組，見表6。

表6 干預(yù)后兩組間患者水泡發(fā)生情況比較(個，例，%)

2.6兩組患者生化指標(biāo)組間比較 干預(yù)第5天兩組患者生化指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 干預(yù)后第5天兩組間患者生化指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期腫脹的干預(yù)效果 兩組脛腓骨骨折患者術(shù)前消腫護(hù)理措施均有效，但干預(yù)組在見效時間上優(yōu)于對照組，在臨床常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上加用中藥敷貼能夠較快捷消腫，減輕患者痛苦，為手術(shù)爭取時間。骨折患者肢體腫脹的主要為局部軟組織腫脹，這是由創(chuàng)傷出血、血液循環(huán)受阻、淋巴回流障礙等因素導(dǎo)致的，組織壓迫并加重血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致缺血缺氧，加重組織腫脹[6]。“沖和膏”能夠有效改善腫脹肢體局部的微循環(huán)，抑制炎性物質(zhì)的滲出，同時加速組織間液的重吸收；對初期腫脹肢體局部有止血且防止?jié)B出的作用。

3.2中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期疼痛的干預(yù)效果 疼痛是由軟組織損傷產(chǎn)生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒，或心血管和呼吸等生理方面的變化。局部疼痛是創(chuàng)傷骨折患者氣血經(jīng)絡(luò)損傷的病理反應(yīng)，氣血凝滯，流通不暢，甚至筋脈破損，血溢脈外，故見疼痛。本研究采用中藥“沖和膏”有舒筋活絡(luò)、消腫止痛的作用，且外敷于患處使藥力直達(dá)患者患骨折部位。另外，水腫引起組織張力的增高是引起疼痛的一個重要的原因，因此水腫減輕疼痛也會減輕。所以，中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期患者術(shù)前疼痛療效確切，值得臨床推廣。

3.3中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期皮溫的干預(yù)效果 本研究中兩組早期脛腓骨骨折患者術(shù)前中藥敷貼措施對患者皮溫的影響不穩(wěn)定，出現(xiàn)此結(jié)果主要有兩點(diǎn)原因：首先是：“冷敷”的護(hù)理措施：Enwemeka等[7]發(fā)現(xiàn)冷凍療法可以降低皮膚以下2cm組織的溫度；但“冷敷”對早期骨折患者局部腫脹疼痛療效顯著，并且具有效果明顯、無毒無害、成本低、不良反應(yīng)少及患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)[8]。所以此項(xiàng)護(hù)理措施不可取消，其對皮溫測量的影響無法避免。其次是病室環(huán)境溫度的影響，使測量不夠精確，結(jié)果有偏倚。

3.4中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期瘀斑的干預(yù)效果 患者創(chuàng)傷骨折出血進(jìn)入軟組織內(nèi)，因血液運(yùn)行不暢而阻滯于脈中，或溢于脈外，凝聚于某一局部而形成瘀斑。瘀斑消散是一個緩慢的過程，“沖和膏”雖具有止血化瘀功效，但藥物經(jīng)皮滲透入機(jī)體，屬于緩釋劑，人體吸收緩慢，中藥敷貼護(hù)理干預(yù)對早期脛腓骨骨折患者術(shù)前瘀斑消退的療效確切，但見效時間較長。

3.5中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期水泡的干預(yù)效果 中藥敷貼能夠改善血液動力學(xué)，增加動脈血流量，降低血管阻力，改善組織器官的供血供氧；改善患者微循環(huán)，解除全身血管痙攣，促進(jìn)患者微血管血流速度，降低毛細(xì)血管通透性[9]，從而預(yù)防骨折后張力性水泡的發(fā)生。

3.6中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期生化指標(biāo)的干預(yù)效果 本研究檢測并對比兩組病例血液中 CRP、D-DIMER 濃度改變，從控制炎癥反應(yīng)的程度這一角度說明，干預(yù)組方法控制骨折早期腫痛程度的臨床效果優(yōu)于對照組。這可反映出干預(yù)組消腫方法在控制炎癥反應(yīng)程度和壞死組織、細(xì)胞的清除率上臨床效果優(yōu)于對照組。炎癥反應(yīng)是機(jī)體全身性反應(yīng)，在治療過程中，術(shù)后靜脈用藥、冷敷、骨傷紅外線治療等護(hù)理措施都能引起炎癥反應(yīng)減輕，機(jī)體 CRP、D-DIMER 水平降低，此結(jié)果是以上干預(yù)措施共同作用的結(jié)果。中藥敷貼護(hù)理干預(yù)通過對創(chuàng)傷后患者腫痛有效的緩解作用達(dá)到對炎性反應(yīng)的控制作用，屬于中藥輔助作用。

4 結(jié)論

脛腓骨閉合性骨折早期患者肢體腫脹嚴(yán)重，臨床用藥之外，護(hù)理干預(yù)措施地位舉足輕重。本研究首次提出將中藥敷貼療效評價指標(biāo)量化的方法，量化中藥敷貼措施改善脛腓骨閉合性骨折早期各項(xiàng)指標(biāo)的臨床效果評價指標(biāo)，得出此干預(yù)能夠有效改善早期脛腓骨骨折患者術(shù)前腫脹、疼痛，有效預(yù)防張力性水泡的發(fā)生，有助于減輕患者炎性反應(yīng)，有效降低早期脛腓骨骨折患者炎性反應(yīng)生化指標(biāo)；從而減少患者創(chuàng)傷后的痛苦，為手術(shù)創(chuàng)造良好的皮膚條件。同時試驗(yàn)過程中，均無皮膚瘙癢等過敏反應(yīng)，安全可靠。