先天性二尖瓣關閉不全患兒成形手術近中期結果分析

張本青，龔丁旭，焦若男，馬凱，張森，花中東，李守軍

先天性二尖瓣關閉不全是一種常見的心臟畸形，常合并其他心臟畸形[1-3]。由于兒童心臟大小的限制，許多患兒無法進行二尖瓣置換術，二尖瓣成形術是其唯一的選擇。我 院 自2016 年1 月 至2018 年1 月共對70 例患兒實施了一種標準化的“三步法”二尖瓣成形術，取得了良好的結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016 年1 月至2018年1 月經(jīng)超聲心動圖檢查診斷為二尖瓣關閉不全的患兒70 例。納入標準：超聲心動圖檢查主要診斷為二尖瓣中重度關閉不全者；擬行二尖瓣成形術者。排除標準：（1）合并其他需手術處理的復雜先天性心臟畸形，二尖瓣病變?yōu)榇我\斷者；（2）二尖瓣狹窄（壓差＞10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）者；（3）重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征者；（4）房室間隔缺損者；（5）感染性心內(nèi)膜炎活動期者。

1.2 手術方法及術后處理

手術均采用胸骨正中切口，均在全麻低溫體外循環(huán)下進行。二尖瓣成形采用“三步法”進行：（1）松解瓣上和瓣下結構，增加瓣葉活動度，包括：切除二尖瓣瓣上隔膜，劈開融合的乳頭肌，去除附著于瓣體的腱索（圖1）；（2）糾正對合錯位的瓣葉：縫合瓣葉裂、折疊冗長的瓣尖、對合錯位的瓣葉交界（圖2）；（3）環(huán)縮后瓣環(huán)，防止瓣環(huán)擴張（圖3），環(huán)縮后瓣環(huán)大小與既往報道一致[4]。成形完畢使用注水試驗判斷二尖瓣成形效果，心臟復跳后行食道超聲檢查評估二尖瓣功能。術后早期控制血壓，維持心率在較快水平。

圖1 松解瓣上和瓣下結構，增加二尖瓣瓣葉活動度

圖2 糾正對合錯位的二尖瓣瓣葉

圖3 使用Gore-tex 條環(huán)縮二尖瓣后瓣環(huán)

所有使用Gore-tex 血管條環(huán)縮后瓣環(huán)的患兒接受常規(guī)抗血小板治療。治療方案為：術后第1 天開始口服阿司匹林3～5 mg/kg，每日1 次，共6 個月。

隨訪：全部患兒術后進行門診隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差，偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示；手術前后中量以上瓣膜反流比例比較使用卡方檢驗，P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 70 例患兒臨床基線資料及病變特征

本研究共納入70 例二尖瓣關閉不全的患兒，其中男性31 例，女性39 例；年齡中位數(shù)23.83（四分位間距：7.58，52.39）個月；身高85.50（67.75，105.25）cm；體重11.75（6.48，16.88）kg。其具體臨床基線資料及病變特征見表1。

表1 70 例患兒臨床基線資料及病變特征[例（%）]

2.2 70 例患兒圍術期結果（表2）

體外循環(huán)時間（102.10±40.65）min，主動脈阻斷時間（67.76±32.97）min。所有患兒均采用“三步法”進行二尖瓣成形。圍術期死亡率2.86%，重癥監(jiān)護病房時間中位數(shù)1.00（四分位間距：1.00，5.00）天（3 例左冠狀動脈起源異常患兒監(jiān)護室停留時間大于30 天，射血分數(shù)均低于25%），呼吸機使用時間11.00（5.00，26.00）小時，術后住院時間15.50（11.75，25.75）天。術前中量以上反流比例為100%，術后早期復查超聲心動圖二尖瓣中量反流5.71%，大量反流1.43%；術后二尖瓣中度以上關閉不全患者比例較術前顯著降低（術前100%，術后7.14%；P＜0.01），詳見圖4。

表2 70 例患兒圍術期結果

圖4 一例患兒術前、術后超聲心動圖檢測二尖瓣反流量對比

2.3 患兒隨訪結果（表3）

共隨訪68 例患兒，術后隨訪20（17.45～26.30）個月。隨訪期間死亡率為1.50%，再次手術發(fā)生率為7.35%，二尖瓣中量及以上反流發(fā)生率為14.71%，大量反流4.41%。

表3 68 例患兒隨訪結果［例（%）］

3 討論

先天性二尖瓣關閉不全患兒年齡小、生長發(fā)育較快，生物瓣容易毀損，很少進行生物瓣置換術；而機械瓣置換術后需終生抗凝，對于處于生長期的兒童來說抗凝藥劑量調整極其困難，機械瓣置換術后病死率高，出血、栓塞等并發(fā)癥多[5-6]，且多數(shù)患兒需再次手術更換機械瓣膜[7-9]；受兒童二尖瓣瓣環(huán)大小限制，許多患兒無法進行二尖瓣置換術，二尖瓣成形術是許多先天性二尖瓣關閉不全患兒唯一的選擇。二尖瓣成形術后患者無需抗凝，保留了自身瓣膜生長發(fā)育的潛能，能減少遠期并發(fā)癥，提高患者生活質量。因此，治療先天性二尖瓣關閉不全原則上首選瓣膜成形手術。

先天性二尖瓣病變復雜多樣[1-2]，二尖瓣成形手術風險高、難度大，術式眾多[10-11]，目前國內(nèi)各中心尚無標準化的手術操作流程，再次手術發(fā)生率居高不下。經(jīng)本中心研究發(fā)現(xiàn)先天性二尖瓣關閉不全病理特征及處理策略依然具有一定的規(guī)律，自2016 年開始總結既往經(jīng)驗，實施了一種標準化的“三步法”二尖瓣成形術，該術式盡量恢復瓣膜正常的形態(tài)結構，已獲得較好的早中期結果。

該術式具體步驟如下：第一步，松解瓣上和瓣下結構，增加瓣葉活動度；第二步，糾正對合錯位的瓣葉：縫合瓣葉裂、折疊冗長的瓣尖、對合錯位的瓣葉交界、瓣葉楔形切除以及補片加寬；第三步，環(huán)縮后瓣環(huán)，防止瓣環(huán)擴張。瓣環(huán)環(huán)縮是既往報道中最常用的成形方法[12]，本研究患兒病理改變中瓣環(huán)擴張患兒比例最高（82.86%）與既往研究一致[13-14]（表1）。由于目前尚無適合兒童的商業(yè)化二尖瓣成形環(huán)，各種生物材料又有易鈣化及易擴張的特點，本研究使用Gore-tex 血管條作為環(huán)縮材料縮小后瓣環(huán)直徑，瓣環(huán)擴張?zhí)貏e顯著時環(huán)縮范圍可以至前后交界。環(huán)縮后的瓣口達到按體重或者體表面積計算的最小瓣口面積即可[15]，術后早期輕微的舒張期峰值流速增高不影響預后。術后超聲心動圖檢查示瓣膜功能較術前顯著改善。該術式的隨訪結果也比較滿意，隨訪期間再次手術的發(fā)生率較低。

術中應常規(guī)安裝臨時心臟起搏器，以利于術后控制心率于較快水平[16]。術后早期應控制液體入量，維持負平衡；控制血壓，避免血壓過高。通過上述措施降低心臟前負荷和后負荷，避免心臟脹滿，以提高手術療效。因術中使用Gore-tex 血管條作為環(huán)縮材料，術后需口服阿司匹林抗血小板治療6 個月。

二尖瓣成形術時機的選擇主要取決于二尖瓣的病理形態(tài)、患者年齡和一般狀態(tài)。單純或原發(fā)的輕中度二尖瓣關閉不全不影響心臟功能者，定期復診即可；合并其他畸形需手術治療時可同期行探查手術。中度二尖瓣關閉不全者如患者一般情況良好，超聲心動圖檢查未見左心室進行性增大，可隨診觀察。中度以上反流出現(xiàn)臨床癥狀、心功能減低、左心室進行性增大、肺動脈壓力增高應積極手術治療。新生兒和小嬰兒因瓣膜組織發(fā)育脆弱，術后易再發(fā)功能障礙[17]，如未出現(xiàn)心力衰竭和生長發(fā)育遲緩等癥狀不建議手術。

既往研究發(fā)現(xiàn)低齡，左心室流出道狹窄，術后殘余瓣膜反流是再次手術的危險因素[18]。本研究中一例合并左心室流出道狹窄患兒隨訪期間進行了再次瓣膜成形術，與既往研究結果一致。本研究中有3 例左冠狀動脈起源異常的患兒監(jiān)護室停留時間大于30 天，且射血分數(shù)低于25%，可能是延遲恢復的高危因素。

局限性：本研究納入樣本量有限，且為回顧性研究，結論尚需大樣本臨床試驗的驗證。

綜上所述，“三步法”二尖瓣成形術是一種標準化、安全、有效的治療先天性二尖瓣關閉不全的方法，早中期結果良好。