CT 定量評價左心耳解剖結構與心房顫動射頻消融術后復發(fā)的相關性研究

袁迎芳，李彩英，田偉偉，卓利勇，陳琛，楊蘭

心房顫動（房顫）的導管消融治療已成為藥物難治性房顫的一線治療方案。房顫患者異位起搏點主要來源于肺靜脈[1]，肺靜脈隔離是導管消融術的基石，因為其既能消除心肌袖內電活動對心房觸發(fā)的心律失常，也能消除心房電活動對心肌袖內電活動的易化和觸發(fā)，從而治療房顫。盡管手術效果較好，但術后復發(fā)率可高達35.3%～59.3%[2-3]。這與非肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外，其他非肺靜脈區(qū)域可能是患者心房顫動維持啟動的源頭[4]。最多常見部位有：上腔靜脈，下腔靜脈、Marshall 韌帶，冠狀竇、右心房、左心房后壁、左心耳（LAA）[1,5-6]。目前已經(jīng)研究報道導管消融后左心房的相關因素是房顫復發(fā)的預測因子[7-8]，如左心房體積（LAV）、左心房直徑、左心房纖維化等，但對左心耳的相關研究較少。因此，本研究旨在探討左心耳解剖結構對房顫射頻消融術后復發(fā)的預測作用。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2016 年10 月至2017年6 月在我院因房顫行導管射頻消融術的患者83例。平均年齡（60.36±10.11）歲，體重指數(shù)（BMI）：（25.98±4.06）kg/m2，男性49 例（59.04%），中位隨訪時間19（4～24）月，27 例（32.53%）復發(fā)。納入標準：（1）首次并成功行導管射頻消融治療的房顫患者，房顫患者均為臨床證實、體格檢查及心電圖確診；（2）術前行256 層螺旋CT 冠狀動脈檢查；（3）未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥。排除標準：（1）CT 血管造影（CTA）影像質量差，無法測量左心房和左心耳體積；（2）CTA 檢查禁忌者、對比劑過敏者、起搏器植入及其它心臟內置入物者。（3）合并瓣膜性心臟病及先天性心臟病患者。

檢查方法：應用philips 256 層螺旋CT 對房顫患者按照肺靜脈成像掃描方案檢查。掃描前對患者進行呼吸訓練，對心率過快、心律不穩(wěn)的房顫患者應用美托洛爾調節(jié)心率。將非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ ml，0.8 ml/ kg）使用雙筒高壓注射器從靜脈注入，自氣管分叉下方0.5 cm 掃描至心臟膈面。采用回顧性心電門控技術，掃描參數(shù)為管電壓80～120 kV，管電流280～350 mAs/ 轉，準直128×0.625 mm，螺距0.18，矩陣512×512，旋轉時間330 ms，掃描視野250 mm，根據(jù)患者BMI 調整掃描電壓及電流減少掃描劑量。

圖像后處理技術：應用Philips EBW 4.5 工作站將心動周期45% 時相的原始圖像進行重組。在左心耳開口處應用多平面重建（MPR）技術，從不同角度進行觀察及測量。采用心功能處理軟件獲得左心耳及左心房的三維圖像，自動獲取左心耳及左心房的總體積，在左心耳與左心房移行處進行切割，得到左心耳圖像，測量左心耳體積（LAAV）及深徑（深徑定義：從左心耳開口中點到尖端的距離，測量方法：在切割出的左心耳3D 圖像上左心耳尖端到左心耳基底部中點的距離）。（圖1）

圖1 左心耳深徑測量方法

生理檢查和導管射頻消融：導管射頻消融術均于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內科按統(tǒng)一標準行環(huán)肺靜脈隔離術。術前連接多導電生理及CARTO 3.0 三維標測系統(tǒng)，穿刺患者鎖骨下靜脈或股靜脈置入冠狀竇電極，行房間隔穿刺，進行左心房-肺靜脈三維重建，于肺靜脈處連接成線，行雙肺靜脈隔離消融。術后經(jīng)電生理刺激誘發(fā)證實肺靜脈與左心房之間為雙向阻滯。

術后管理及隨訪：所有患者術后均予口服抗心律失常藥物及抗凝藥物3 個月，調整國際標準化比值（INR）2.0～3.0。患者于術后隨訪至少1 年，通過電話或門診隨訪第3、6 和12 個月心電圖結果，行12 導聯(lián)體表心電圖和24 h 動態(tài)心電圖檢查，評估房顫復發(fā)情況。若患者在隨訪期間出現(xiàn)心悸胸悶癥狀，立即行心電圖檢查記錄房顫是否復發(fā)；12 個月以后通過電話進行隨訪。房顫復發(fā)定義為術后3 個月空白期后經(jīng)12 導聯(lián)體表心電圖或24 h 動態(tài)心電圖記錄到快速型房性心律失常（房性心動過速、心房撲動、房顫）持續(xù)超過30 s。

統(tǒng)計學分析：用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗進行比較。服從正態(tài)分布兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，用均數(shù)±標準差表示；不服從正態(tài)分布的用Wilcoxon 秩和檢驗，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。用單因素和多因素Cox 比例風險回歸模型評價房顫復發(fā)的相關因素。將單變量分析中P＜0.05 的變量以前進法（Forward：LR）進行多變量回歸分析，分析與房顫射頻消融術后復發(fā)相關的獨立預測因子并計算校正HR。應用ROC 曲線計算預測房顫復發(fā)的預測因子的最佳臨界值。用Kaplan-Meier 方法分析無房顫復發(fā)事件生存率，并用log-rank 檢驗比較組間的生存差異有無統(tǒng)計學意義。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組臨床資料對比（表1）：復發(fā)組與未復發(fā)組間年齡、性別、BMI 及糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率及房顫持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），復發(fā)組持續(xù)性房顫患者及心衰患者比例及CHA2DS2-VASc 評分均高于未復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組左心耳及左心房CT 相關參數(shù)對比（表2）：通過256 層螺旋CT 定量測量左心房體積、左心耳體積、左心耳開口周長、開口短徑、開口長徑、深徑，結果顯示以上參數(shù)復發(fā)組均大于未復發(fā)組（P均＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

表1 房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組臨床資料對比（±s）

表1 房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組臨床資料對比（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作。*：Wilcoxon 秩和檢驗P 值；△：中位數(shù)（四分位間距）

表2 房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組左心耳及左心房CT 相關參數(shù)對比（±s）

表2 房顫射頻消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組左心耳及左心房CT 相關參數(shù)對比（±s）

注：*：Wilcoxon 秩和檢驗P 值；△：中位數(shù)（四分位間距）

Cox 比例風險回歸分析臨床資料及CT 參數(shù)與房顫射頻消融術后復發(fā)的關系：單因素分析顯示（表3），心衰、CHA2DS2-VASc 評分、左心房體積、左心耳體積、左心耳開口長徑、短徑及深徑是房顫復發(fā)的危險因素（P＜0.05）。多因素分析結果顯示，左心耳體積增大是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因 子（HR=1.160，95%CI：1.095～1.229，P＜0.001），即左心耳體積每增大1ml，房顫射頻消融術后復發(fā)的風險增加1.160 倍。

ROC 曲線分析顯示（圖2），左心耳體積＞9.25 ml對射頻消融術后復發(fā)預測價值最高（AUC：0.82），敏感度85.2%、特異度67.9%。其中27 例術后復發(fā)患者中僅4 例左心耳體積≤9.25 ml。Kaplan-Meier 曲線分析（圖3）進一步顯示，左心耳體積＞9.25 ml 的患者，其房顫射頻消融術后復發(fā)率較高（log-rank 檢驗P＜0.00l）。

表3 房顫復發(fā)相關因素Cox 風險比例回歸單因素分析

圖2 左心耳體積的ROC 曲線

圖3 左心耳體積不同的房顫患者無房顫復發(fā)事件生存率的Kaplan-Meier 分析

3 討論

房顫是老年人常見的心律失常，房顫會增加卒中及心衰的風險，增加死亡率。射頻消融術已成為藥物難治性房顫的一線治療方案，但術后復發(fā)率仍較高。因此，研究房顫射頻消融術后復發(fā)的危險預測因子顯得尤為重要。

本研究結果顯示復發(fā)組中持續(xù)性房顫患者比例高于未復發(fā)組，表明持續(xù)性房顫患者較陣發(fā)性房顫患者射頻消融術后復發(fā)率更高，其機制有可能是持續(xù)性房顫患者心房基質重構加重，左心房增大，需要消融范圍增大，從而引起消融不完全[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)房顫射頻消融術后復發(fā)組比未復發(fā)組心衰患者所占比例更高，心衰導致左心房壓力及容量增大，引起左心房擴張，可誘發(fā)房顫，而房顫時不規(guī)則心室率會降低心輸出量進一步加重心衰，心衰與房顫互為因果，形成惡性循環(huán)。以往研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 評分增高是射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子，并指出CHA2DS2-VASc 評分≥2 時預測價值最高[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)組CHA2DS2-VASc 評分高于未復發(fā)組。

射頻消融治療復發(fā)率較高可能與非肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外其他非肺靜脈區(qū)域可能是患者房顫的維持啟動的源頭[4]。左心耳就是引發(fā)房顫的異位起搏點之一[1,6]。Hocini 等[10]通過對74 例行射頻消融術的持續(xù)性房顫患者房性心動過速起源總結，發(fā)現(xiàn)15 例來源于左心耳，在左心耳內消融后，13 例（87%）患者在隨訪過程中未復發(fā)，證實左心耳是持續(xù)性房顫及再次消融手術中房性心動過速局灶性折返的重要來源。Di Biase 等[11]報告在987 例再次行射頻消融術治療的房顫患者中，27%是源于左心耳的觸發(fā)灶和局灶性放電，并指出行左心耳電隔離術可提高二次消融房顫的成功率。通過進一步研究，提出左心耳電隔離術可以在不增加并發(fā)癥的前提下提高持續(xù)性房顫射頻消融術的成功率[4]。起源于左心耳的房顫具有典型的電生理和心電圖特征，并且左心耳的病灶消融成功率高，復發(fā)率低[12]。左心耳異位起搏點引發(fā)房顫可能與左心耳的組織學來源有關。Douglas 等[13]發(fā)現(xiàn)左心耳及左心房交界處組織學類似于冠狀靜脈竇，他們假設在肺靜脈和周圍的心肌進入左心房過程中，血管壁的成分增加，這可能使靜脈竇的心肌減少到圍繞左心耳的入口區(qū)域，在這個區(qū)域心肌成分很少或缺失，可能是發(fā)生心律失常的原因。

既往研究表明，左心房體積及纖維化程度的增加可預測房顫射頻消融術后復發(fā)[8-9]，這可能與左心房重構，引起結構功能改變，導致傳導異常有關。本次研究中房顫射頻消融術后復發(fā)組左心房體積大于未復發(fā)組，符合既往研究結果。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)左心耳體積、左心耳開口周長、短徑、長徑、深徑復發(fā)組均大于未復發(fā)組，并且左心耳體積增大是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立預測因子，尤其是當左心耳體積＞9.25 ml 時，提示手術復發(fā)率明顯提高。左心耳徑線及體積增大與房顫射頻消融術后復發(fā)之間的關系可能與左心耳重構有關，與國外學者研究發(fā)現(xiàn)左心耳體積是房顫消融術后復發(fā)預測因子結果相同，以往研究結果為對房顫射頻消融術后復發(fā)預測價值較高的左心耳體積臨界值分別為8.825 ml、8.800 ml[14-15]。這可能與所選心動周期時相或樣本不同有關，Teixeira 等在40%心動周期測量左心耳體積，本次研究在45%心動周期測量。Matsumoto 等[16]研究發(fā)現(xiàn)慢性房顫患者左心耳的深徑、開口面積及徑線、左心耳的舒張末期體積比非房顫患者顯著增大，提示房顫會改變左心耳結構。左心耳順應性高于左心房，在左心房壓力或體積超負荷時，它可以改善左心房的貯存功能[17]。因此由于房顫導致左心房內壓力增高時，左心耳體積代償性增大以緩解左心房壓力，左心耳起源于原始的左心房，它們在組織學上是相同的，房顫造成左心房結構重塑的同時，也可以使左心耳的徑線及體積增大。Suksaranjit 等[18]通過延遲增強磁共振成像（LGE-MRI）對房顫患者左心耳的研究證實，大多數(shù)房顫患者均具有輕度左心耳結構重塑，而且左心耳結構重塑程度越高的患者射頻消融術后心律失常復發(fā)的風險越高。

經(jīng)食道超聲心動圖是目前已經(jīng)廣泛應用于評估左心耳的形態(tài)及功能，有研究通過TEE 測定左心耳相關指標，表明左心耳容積及分葉數(shù)目對房顫復發(fā)有預測價值[19]。但是TEE 容易受操作者經(jīng)驗及設備影響，同時經(jīng)食道超聲心動圖屬于半有創(chuàng)檢查，檢查過程中可產(chǎn)生不同程度的不良反應。心臟磁共振成像是評價左心耳功能和結構的一種新方法，但是適用范圍較窄，不適用于心臟起搏器患者。而多層螺旋CT 所獲得的圖像擁有較高的質量，能夠通過多種后處理技術較為客觀的評價心臟的解剖結構[20]，并且具有無創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點。學者也普遍應用多層螺旋CT 進行左心耳結構及其與毗鄰結構的相關研究[21]。

本研究的局限性：首先樣本量較小，并且隨訪時間相對較短，可能隨訪期間未復發(fā)，從而低估房顫術后復發(fā)率。其次，通過定期篩查及電話隨訪，一部分無癥狀房顫復發(fā)可能會被忽視；因此，以后需要更大樣本量、更長時間的隨訪來進一步驗證研究結果。

結論：256 層螺旋CT 測量左心耳體積增大是房顫患者首次射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素。左心耳體積＞9.25 ml 時預測房顫射頻消融術后復發(fā)的敏感度85.2%、特異度67.9%，具有一定的預測價值。此外，房顫消融術后復發(fā)的左心耳徑線及體積均大于未復發(fā)組。因此，左心耳徑線及體積增大患者房顫射頻消融術后復發(fā)可能性更高，為臨床治療方式的選擇提供一定的指導意義。