2009～2018 年北京地區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者住院死亡率變化趨勢(shì)和死亡影響因素的分析

史文冊(cè)，馬文健，錢海燕，高斯德，俞夢(mèng)越，楊躍進(jìn),代表北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心專家委員會(huì)

1984 年，中國完成了第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。從最初全國PCI 年手術(shù)量45 例，到2018 年達(dá)到915 256 例[1]，這30 年介入治療在中國的發(fā)展十分迅猛，尤其是近十年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，城市化進(jìn)程加快，人口老齡化加速，心血管病負(fù)擔(dān)加重[2-3]，冠心病的發(fā)病率和死亡率不斷攀升[4-5]。盡管中國冠心病介入治療專家共識(shí)和衛(wèi)生部發(fā)布的心血管治療規(guī)范[6]在一定程度上提高了冠心病整體的救治水平，但研究顯示不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院之間介入治療死亡率仍有較明顯的差異[7]。既往研究已經(jīng)明確了PCI 后住院期間影響死亡率的患者基線特征，但少見關(guān)于醫(yī)院相關(guān)特征重要意義的報(bào)道。此外流行病學(xué)研究提示，北京地區(qū)冠心病發(fā)病率和死亡率明顯高于全國平均水平[8]，因此了解北京地區(qū)PCI 后住院死亡率和影響死亡率的醫(yī)院相關(guān)因素，對(duì)政府部門制定醫(yī)療政策和提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究回顧性納入2009 年1 月至2018 年12 月北京市心血管介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心的56 家醫(yī)院共473 411 例冠心病患者。納入研究的56 家醫(yī)院覆蓋了北京地區(qū)大多數(shù)醫(yī)院，能夠反應(yīng)北京地區(qū)整體的醫(yī)療情況。每年各個(gè)醫(yī)院的介入中心把當(dāng)年的數(shù)據(jù)上傳至北京市介入質(zhì)量控制與改進(jìn)中心，并由本中心的專業(yè)人員復(fù)核。

研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部最新評(píng)定的三級(jí)醫(yī)院等級(jí)，將這56 家醫(yī)院分為三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院，以天安門為北京市中心坐標(biāo)基準(zhǔn)點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院相對(duì)北京市中心的直線距離，分級(jí)別進(jìn)行量化（1：＜4 km；2：4～7 km；3：7～10 km；4：10～15 km；5：15～25 km；6：＞25 km）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，變化趨勢(shì)使用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic 模型分析醫(yī)院相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 56 家醫(yī)院的基本特征資料（表1，表2）

本研究納入的56 家醫(yī)院中，三甲醫(yī)院23 家（41.1%），非三甲33 家（58.9%）；其中26 家（46.4%）位于距離市中心7 km 范圍內(nèi)的市區(qū)，19 家（33.9%）位于距離市中心7～25 km 內(nèi)的近郊，11 家（19.6%）位于距離市中心25 km 以外的遠(yuǎn)郊；有3 間以上（≥3）導(dǎo)管室的醫(yī)院有6 家（10.7%）。19 家（82.6%）三甲醫(yī)院位于距離市中心15 km 范圍內(nèi)的市區(qū)，且有更多的冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）床位數(shù)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）數(shù)目以及冠心病專用導(dǎo)管室，配備有更多的具備高級(jí)職稱的介入醫(yī)生、護(hù)士和技師，且2018 年P(guān)CI 例數(shù)明顯多于非三甲醫(yī)院。

2.2 住院死亡率分析

整體來看，2009～2016 年間三甲醫(yī)院的整體PCI 后住院死亡率高于非三甲醫(yī)院，2017 年后三甲醫(yī)院PCI 后住院死亡率低于非三甲醫(yī)院（圖1）。2009～2018 年三甲醫(yī)院的急診PCI 后住院死亡率高于非三甲醫(yī)院（P＜0.01），但住院死亡率未見明顯趨勢(shì)變化（圖2）。2009～2018 年擇期PCI 后住院死亡率三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院均較低，且三甲醫(yī)院擇期PCI 后住院死亡率呈明顯降低趨勢(shì)（P＜0.01）（圖3）。

表1 56 家醫(yī)院基本特征數(shù)據(jù)資料[家 (%)]

圖1 整體患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后住院死亡率的變化趨勢(shì)（n=473 411）

2.3 PCI 后患者住院死亡的影響因素分析（表3）

對(duì)全人群多因素分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)士人數(shù)（OR=0.923，95%CI:0.886～0.956，P=0.034）、冠 心病專用導(dǎo)管室間數(shù)（OR=0.947，95%CI:0.863～0.992，P=0.021）、心內(nèi)科排名（OR=0.552，95%CI：0.397～0.874，P=0.047）與PCI 后住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而醫(yī)院距離市中心距離（OR=1.467，95%CI：1.019～2.175，P=0.034）與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示，冠心病專用導(dǎo)管室間數(shù)（OR=0.845，95%CI：0.767～0.916，P=0.012）與三甲醫(yī)院PCI 后患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而醫(yī)院距離市中心距離（OR=1.823，95%CI：1.084～2.621，P=0.023）與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。此外，非三甲醫(yī)院具備高級(jí)職稱介入醫(yī)師人數(shù)（OR=0.082，95%CI:0.031～0.523，P=0.032）和IABP 數(shù) 目（OR=0.471，95%CI：0.034～0.891，P=0.021）與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

表3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者住院死亡的影響因素分析

3 討論

美國一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究資料顯示2011 年至2014 年，PCI 后住院死亡率為1.3%～1.4%[9]。本研究顯示，2009 年至2018 這10 年間，北京市整體PCI 后死亡率為0.4%～1.0%，與美國報(bào)道的結(jié)果比較偏低。美國的另一項(xiàng)多中心研究提示，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行PCI 后住院死亡率為2.4%[10]，這與北京地區(qū)急診PCI 后住院死亡率相近（2.2%），提示北京地區(qū)急診介入救治水平與美國相近。同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)，這十年間，北京地區(qū)三甲醫(yī)院的擇期PCI 后住院死亡率呈明顯降低趨勢(shì)，提示這十年間北京地區(qū)三甲醫(yī)院介入水平逐步提高。同時(shí)我們注意到，北京地區(qū)三甲醫(yī)院PCI 后的住院死亡率普遍比非三甲醫(yī)院高，這可能由于三級(jí)醫(yī)療制度在北京的普及，多支病變、左主干病變以及合并癥較多的高危患者從非三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)移至三甲醫(yī)院所致。但由于研究數(shù)據(jù)有限，患者基線變化情況和其他并發(fā)癥相關(guān)資料不全，因此對(duì)北京地區(qū)介入治療的評(píng)估不夠全面，今后的研究應(yīng)該納入更多的考核指標(biāo)。

本研究評(píng)價(jià)了影響PCI 后住院死亡率的醫(yī)院相關(guān)因素。這一信息將為衛(wèi)生部門制定醫(yī)療政策提供依據(jù)。經(jīng)過多因素校正發(fā)現(xiàn)，對(duì)于總?cè)巳?，?dǎo)管室護(hù)士人數(shù)越多與PCI 后住院死亡率降低相關(guān)。既往政策制定認(rèn)為科室高級(jí)職稱醫(yī)師數(shù)目是科室醫(yī)療質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)，可以減少擇期PCI 后患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是死亡事件的發(fā)生，這一點(diǎn)與我們的研究結(jié)果相符。但是導(dǎo)管室專業(yè)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的建設(shè)往往得不到醫(yī)院冠心病介入中心和醫(yī)療決策制定者的重視。我們的研究證實(shí)導(dǎo)管室的護(hù)士人數(shù)是一個(gè)顯著的保護(hù)因素，在中國醫(yī)院的冠心病介入中心，接受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士在并發(fā)癥處置的過程中發(fā)揮著重要的作用，能夠及時(shí)協(xié)助術(shù)者處理并發(fā)癥，減少不良事件的發(fā)生。因此，在今后的介入中心質(zhì)量評(píng)定和介入質(zhì)量改善政策制定中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)護(hù)士的重要性，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院冠心病介入中心儲(chǔ)備專業(yè)的介入護(hù)士。其次，冠心病專用導(dǎo)管室間數(shù)越多的醫(yī)院，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，因?yàn)楣谛牟Ｓ脤?dǎo)管室數(shù)目在一定程度上反映了該介入中心的技術(shù)水準(zhǔn)，往往冠心病專用導(dǎo)管室越多的中心技術(shù)實(shí)力越強(qiáng)，處理嚴(yán)重并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)越豐富。

我們還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院距離市中心距離越遠(yuǎn)，患者PCI 后死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，這可能是郊區(qū)急診患者在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作時(shí)不能得到有效救治，耽誤血運(yùn)重建時(shí)間造成的。來自我國的大規(guī)模多中心中國急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究提示較長(zhǎng)的球囊開通（S2B）時(shí)間會(huì)影響心肌的灌注[11]，從而導(dǎo)致住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[12-13]。因此，S2B 應(yīng)當(dāng)納入政策部門對(duì)介入中心質(zhì)量評(píng)估的考核因素中，并促進(jìn)遠(yuǎn)郊地區(qū)“綠色通道”的建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化急診流程，降低S2B 時(shí)間。

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)劃分的進(jìn)一步分析結(jié)果提示，三甲醫(yī)院冠心病專用導(dǎo)管室間數(shù)越多與死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，這一結(jié)果支持我國三甲醫(yī)院評(píng)審和冠心病介入中心質(zhì)量考核的參考指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用這一指標(biāo)。非三甲醫(yī)院，能夠?qū)嵤㏄CI 的高級(jí)職稱醫(yī)師數(shù)目和導(dǎo)管室配備的IABP 數(shù)目越多與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，提示非三甲醫(yī)院應(yīng)該培訓(xùn)更多的能夠開展PCI 的高級(jí)職稱醫(yī)師，同時(shí)配備更多的IABP。IABP-SHOCK Ⅱ研究證實(shí)IABP 的置入可以即刻改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[14-15]。此外國內(nèi)研究也表明，體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合急診PCI 治療心肌梗死后心臟驟停，患者的生存率高，且安全性較好[16-17]。同時(shí)，一項(xiàng)最新的研究表明，IABP 聯(lián)合ECMO 可降低心原性休克患者短期死亡率，并減少外周灌注不足的并發(fā)癥[18]。因此，這提示政策制定者應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有條件導(dǎo)管室配備更多IABP，甚至ECOM。

本研究也存在明顯的不足。第一，所選取的醫(yī)院均為北京地區(qū)，其結(jié)果不能推廣至全國，但我們的研究為今后的全國大規(guī)模多中心研究提供了一個(gè)新的方向，醫(yī)院相關(guān)的因素應(yīng)該得到研究者的更多關(guān)注；第二，由于本研究納入的患者基線資料有限，因此可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后的研究應(yīng)當(dāng)納入更多的患者臨床基本特征；最后，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中，病情復(fù)雜和危重的患者傾向于選擇三甲醫(yī)院治療，因此納入研究的兩組患者有選擇偏倚，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。