經尿道輸尿管鏡球囊擴張與腔內鈥激光內切開術治療輸尿管狹窄的臨床療效分析

蔡 巍，繆勛忠

(成都市第六人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610051)

輸尿管狹窄(ureteral strictures，US)為手術、炎癥、腫瘤、代謝等因素所致的泌尿外科疾病，近年來隨人們生活水平提高及腔鏡技術發(fā)展，US已成為影響人們身體健康的重要疾病[1]。目前腔內手術治療US較普遍，包括內切開、輸尿管硬鏡擴張、球囊擴張等，各有優(yōu)缺點，其中腔內鈥激光內切開術采用脈沖式鈥激光，有組織穿透性淺、脈沖持續(xù)時間短、切割精度高等特點，但因切割范圍大或深度過深而導致局部瘢痕增生，術后有增加輸尿管再狹窄的風險[2，3]。球囊擴張有簡便易行、安全有效、可再次手術等優(yōu)勢，但有遠期效果差、復發(fā)率高等不足[4，5]。本研究將經尿道輸尿管鏡球囊擴張與腔內鈥激光內切開術聯(lián)合，用于US的治療，旨在提高其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年1月我院收治的US患者64例。納入標準：①因腰腹痛于我院接受檢查，B超及靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)明確存在US；②影像學提示狹窄近端輸尿管明顯擴張，中重度腎積水，且腎功能受損；③對本研究內容知情且簽署手術知情同意書。排除標準：①合并輸尿管腫瘤或泌尿系統(tǒng)結石、活動性感染者；②輸尿管狹窄長度>2 cm，腔靜脈后輸尿管或輸尿管閉鎖者；③異位血管壓迫輸尿管或一般情況較差難以耐受手術者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各32例，兩組性別、年齡、狹窄長度、狹窄部位、腎積水程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法采用9.5F輸尿管硬鏡(購自德國Wolf公司)，30 W鈥激光機與配套光纖(購自上海愛科凱能科技有限公司)、德國BARDF9球囊導管、STORZ輸尿管液壓灌注泵。對照組單純予以腔內鈥激光內切開術治療。取膀胱截石位，腰麻后于直視下將輸尿管硬鏡插入至狹窄處，鈥激光光纖在內鏡工作腔道置入，設定脈沖頻率8～10 Hz，能量控制在1.5～2.0 J，于清晰視野下切開狹窄段3、6、9、12點處瘢痕組織，其切除深度依據(jù)經驗掌握，將隆起的瘢痕全部切除，修平尿道內腔，邊切邊推進內鏡，切通狹窄段。術后予以抗生素治療3～5 d。觀察組采用經尿道輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術治療。取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在液壓灌注泵灌注下將患側輸尿管開口擴張，于輸尿管硬鏡直視下將斑馬導絲插入并穿過狹窄段輸尿管，退出輸尿管鏡后測量尿道口距狹窄處距離，沿導絲將球囊導管插入并放置在狹窄處，注入生理鹽水使壓力維持在0.98～2.95 kPa，持續(xù)5～6 min充分擴張狹窄段輸尿管。退出球囊導管，沿導絲置入輸尿管硬鏡，直視下以鈥激光機系統(tǒng)(365 μm光纖，輸出能量30 W，輸出頻率10 Hz)切開狹窄段輸尿管及周圍脂肪組織，超過狹窄段上下緣約1 cm。術后留置導尿管3～5 d，于術后2個月內拔除雙J管，拔除后隨訪6個月，復查B超及IVU。

1.3 觀察指標①兩組治療有效率。治愈：B超及IVU顯示輸尿管狹窄消失且腎積水顯著減少；好轉：B超IVU顯示輸尿管狹窄消失，腎積水有所減輕；無效：B超IVU顯示輸尿管狹窄未消失，且腎積水無減輕甚至加重。有效率=(治愈數(shù)+好轉數(shù))/總例數(shù)×100%；②兩組圍術期指標，其中手術出血量包括手術中吸引器直接吸引的失血量及除吸引器吸血外手術創(chuàng)面失血量(采用紗布估算，將無菌紗布稱重，后將手術中用過的紗布再次稱重)，紗布稱重的差值加上吸引器中失血量即為術中失血量；③兩組術前、拔除導管時輸尿管狹窄程度；④兩組術后6個月內尿外漏、直腸損傷、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，計量資料比較采取t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=6.62，P< 0.05)。見表2。

2.2 兩組圍術期指標比較觀察組手術時間、術中出血量高于對照組，術后輸尿管擴張時間短于對照組，再手術率低于對照組，住院費用高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組治療有效率比較 [n(%)]

表3 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組輸尿管狹窄程度比較術后兩組輸尿管狹窄段增寬，而擴張程度減少(P< 0.05)，且觀察組術后輸尿管狹窄段增寬程度高于對照組，狹窄近端輸尿管擴張程度低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組輸尿管狹窄程度比較 (mm)

1)與術前比較，P< 0.05

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術后6個月內并發(fā)癥發(fā)生率6.25%(尿外漏、海綿體損傷各1例)低于對照組25.00%(尿外漏、感染各3例，出血2例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.267，P< 0.05)。

3 討論

US為輸尿管管腔縮窄引起的一種梗阻性病變，其可引起上尿路積水擴張、腎絞痛、腎功能損害，若未及時治療可能引起不可逆性腎功能衰竭[6]。球囊擴張及鈥激光內切開是治療US的腔內治療方法，鈥激光內切開引流術為經尿道將狹窄段切口的手術方法，包括切開瘢痕組織至正常輸尿管組織使瘢痕擴張、管腔擴張愈合，目的是分離瘢痕上皮使其發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)面愈合[7，8]。在利用鈥激光消融組織、止血時，對尿道損傷輕微，術后恢復快，有高脈沖、低損傷等優(yōu)點。但也有不少研究[9，10]報道其會進一步增加US風險。球囊擴張原理為球囊導管擴張輸尿管，使狹窄纖維瘢痕斷裂，從而達到尿道再通目的，尤其是在輸尿管鏡直視下操作只要球囊擴張器可經由導絲通過狹窄部位就可成功進行擴張[11]，但因球囊擴張器價格昂貴，器械易損，應用也受限，因此輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術在US中應用價值受到關注。

本研究顯示，觀察組治療有效率高于對照組，與劉洪凱等[12]的報道結果相近，表明輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術有助于提高對US的療效。鈥激光經調整能量與脈沖而有效凝固組織，達到汽化、切割及良好止血目的，熱損傷小，瘢痕形成少，但術中可能因視線不佳而影響整體療效，而球囊擴張則有簡單快速，學習曲線短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，將鈥激光內切開術與球囊擴張聯(lián)合后，即使球囊擴張失敗也可被繼行的鈥激光內切開術所彌補，而不影響手術療效，因此將輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術有助于提高整體療效[13]。

觀察組術后輸尿管擴張時間短于對照組，再手術率低于對照組，表明輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術可有效縮短輸尿管擴張時間，降低再手術率。可能是因為聯(lián)合手術中，于直視下切開輸尿管狹窄段全層，充分解除狹窄，同時可利用鈥激光粉碎汽化息肉或輸尿管結石，避免再次手術率，減少患者痛苦[14]。但同時，本研究也顯示觀察組手術時間、術中出血量較對照組延長/增多，說明輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術仍有一定創(chuàng)傷。術中應用球囊擴張需超過狹窄段上下端5 mm以上，并在輸尿管鏡可視下對擴張程度進行評估，以擴張寬度及與正常輸尿管寬度相等為宜。此外術中需注意緩慢灌注氣囊防止劇烈擴張引起輸尿管撕裂或破裂、缺血水腫，對擴張效果不滿意者建議行多次擴張，每次擴張時間也需控制好，本科室經驗為擴張次數(shù)≤3次，每個時間以2 min為宜。本研究也顯示，觀察組住院費用高于對照組，表明采用輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術可能會增加患者醫(yī)療負擔，在臨床實際中仍需考慮患者家庭經濟狀況、意愿選擇治療方案。

觀察組術后6個月內并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術治療US可減少并發(fā)癥風險。對照組采用的腔內鈥激光內切開術適于輕中度US，其在擴張輸尿管方面有盲目性，因為鈥激光可損傷輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層，嚴重者引起輸尿管堵塞，而聯(lián)合輸尿管鏡球囊擴張后，打破傳統(tǒng)治療方式，在輸尿管視野改善方面有創(chuàng)新性突破效果，克服了單純腔內鈥激光內切開術中視野狹窄的不足，且該新型聯(lián)合技術對狹窄瘢痕區(qū)域也有良好擴張效果，對輸尿管損傷較小，輸尿管腔擴張后平整寬闊，操作導致的炎癥概率低，因此并發(fā)癥風險低。

綜上所述，輸尿管鏡球囊擴張聯(lián)合腔內鈥激光內切開術治療US療效較好，可積極有效改善患者輸尿管狹窄，降低再手術率和并發(fā)癥風險，但需注意選擇合適球囊擴張器、控制擴張次數(shù)，以取得最佳療效，同時考慮到輸尿管鏡球囊價格較昂貴，在臨床實際工作中仍需結合患者家庭經濟能力、意愿選擇治療方案。