髂腹股溝入路與改良Stoppa入路治療骨盆合并髖臼骨折療效及對患者圍術期指標、Harris得分和并發(fā)癥的影響

張欣蔚，程 鵬，萬 躉

(1.成都長江醫(yī)院外科，四川 成都 610106；2.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

據(jù)不完全統(tǒng)計，每年骨盆骨折和髖臼骨折發(fā)生率高，分別約為23/100000和3/100000[1]。骨盆骨折和髖臼骨折由高能量損傷所致，具有并發(fā)癥多、致殘率和致死率高等特點，臨床治療多以切開復位內(nèi)固定術為主[2]。已有學者報道稱，由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)特殊復雜，切開復位內(nèi)固定術不同入路的選擇關系盆骨、髖臼骨折術后髖關節(jié)恢復效果[3]。手術入路選擇不當可導致手術暴露不充分，增加術后神經(jīng)麻痹、血管痙攣、靜脈血栓等并發(fā)癥，降低手術安全性和術后康復質(zhì)量[4]。目前，臨床常用的手術入路方式為髂腹股溝入路和改良Stoppa入路，但兩種手術入路方式優(yōu)缺點和對骨盆合并髖臼骨折療效、圍術期指標、Harris得分及并發(fā)癥的影響，臨床相關報道相對少見。本研究針對以上問題進行探討，旨在為臨床研究提供依據(jù)和補充數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年10月至2018年10月本院骨科收治的盆骨合并髖臼骨折患者108例，納入標準：①經(jīng)骨盆X射線、CT三維重建等影像學手段檢查明確診斷為盆骨合并髖臼骨折；②骨折至手術時間在2～14 d；③符合切開復位內(nèi)固定手術指征，待生命體征穩(wěn)定后擇期進行手術；④符合《赫爾辛基基本原則》對于受試對象的倫理要求，經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，簽署知情同意書者。排除標準：①開放性骨折；②合并骨腫瘤；③先天性成骨不全；④合并甲狀腺功能亢進；⑤其他因素所致病理性骨折；⑥合并嚴重心腦血管疾??；⑦精神系統(tǒng)疾病；⑧凝血功能障礙；⑨其他血液系統(tǒng)疾病；⑩肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；本研究手術禁忌證。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各54例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1術前準備 入院后，所有患者均給予積極進行并發(fā)癥對癥處理，術前根據(jù)患者骨折情況進行下肢骨牽引固定和骨盆外固定支架處理，術前1 d給予預防性抗生素治療，待患者生命體征穩(wěn)定后擇期進行切開復位內(nèi)固定手術。

1.2.2手術方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。觀察組選擇改良Stoppa入路治療，選擇骨折對側(cè)，自恥骨聯(lián)合上方1.5～2.5 cm處進行橫切口處理，切口長度在9～11 cm，將皮膚、皮下組織及肌肉組織依次切開，并將腹壁下動脈給予結(jié)扎處理，由上至下縱行切開腹白線，剖開腹直肌，向外牽開腹直肌后于患側(cè)切斷，鈍性分離Retzius間隙，選擇恥骨上下支后表面處，沿著骨膜進行分離，直至將骶髂關節(jié)、骨盆前環(huán)、髖臼前柱以及四邊體內(nèi)側(cè)壁充分暴露，操作過程中注意切勿損傷膀胱等臟器。待骨折端充分暴露后，使用骨盆重建鋼板或配合螺釘進行固定復位，在恥骨梳或真性骨盆髂恥線內(nèi)側(cè)將重建鋼板塑型內(nèi)置其中。借助C型臂X射線機透視進行鉆孔和螺釘固定，待固定滿意后，清洗創(chuàng)口，留置引流管進行引流，縫合腹直肌前鞘，并逐層關閉上傷口。對照組選擇髂腹股溝入路治療，選擇骨折同側(cè)，確定手術體表標志為肚臍、恥骨聯(lián)合、傷側(cè)髂前上棘3個點，確定肚臍與傷側(cè)髂前上棘連線外1/4點處(A點)和恥骨聯(lián)合1.5～2.5 cm與傷側(cè)髂前上棘連線的中內(nèi)1/3點處(B點)，起于A點向B點做微外側(cè)弧形切口，弧長約10 cm，逐步切開皮膚、皮下組織及肌肉組織，并將腹壁下動脈給予結(jié)扎處理，小心剝離髂肌和腹外斜肌腱的附著點，切勿損及股外側(cè)皮神經(jīng)，將腹股溝管外環(huán)上方和骶髂關節(jié)前方充分暴露，再將精索或圓韌帶及腹股溝神經(jīng)進行鈍性分離，聯(lián)合肌腱與腹直肌鞘作切開處理，選擇腹股溝韌帶下處將牽引帶穿入并經(jīng)過股神經(jīng)束和髂腰肌，切開髂恥筋膜，顯露髂恥弓內(nèi)側(cè)、閉孔血管神經(jīng)束、恥骨上支及四方區(qū)全部。骨盆復位與固定同觀察組。

1.2.3術后處理 兩組術后均行骨盆X射線檢查、CT檢查及三維重建，定期復查。所有患者常規(guī)負壓引流2～5 d，待傷口無未見液體流出，或引流量不足50 ml，便可撥出引流管；常規(guī)進行抗生素治療2～3 d，以積極預防傷口感染；常規(guī)抗凝2～4周，避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓；術后第1～3 d，待患者病情穩(wěn)定后，指導其進行早期下肢康復訓練，術后1個月后，指導患者進行拄拐下床活動和患側(cè)負重訓練，術后3個月根據(jù)患者耐受情況進行完全負重行走。

1.3 觀察指標①圍手術期指標：觀察并統(tǒng)計兩組手術顯露時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、引流管拔除時間及術后住院時間。②骨折復位：根據(jù)骨盆骨折復位Matta影像學標準[4]評價兩組術后1周骨折復位質(zhì)量，分為優(yōu)良可差共4個等級，將術后骨折塊分離最大距離不足4 mm記為優(yōu)，4～10 mm記為良，11～20 mm記為可，在20 mm以上記為差，統(tǒng)計兩組骨折復位優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%。③髖關節(jié)功能：應用Harris評分系統(tǒng)(HHS)[5]評估兩組患者術后3個月的髖關節(jié)功能狀態(tài)，共涉及疼痛(44分)、關節(jié)活動度(47分)、疼痛(5分)及畸形(4分)四個維度，共100分制，分值在90分及以上記為優(yōu)，分值在80分及以上記為良，得分在70分及以上記為可，得分不足60分記為差，記錄兩組患者的Harris得分優(yōu)良率。④術后并發(fā)癥：觀察并統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況(腹股溝疝、異位骨化、深靜脈血栓、尿路感染、切口感染、股外側(cè)神經(jīng)麻痹及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥)。⑤生活質(zhì)量：選用健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]對兩組患者的術前及術后3個月的生活質(zhì)量進行評估，共涉及總體健康、生命活力、社交功能、健康狀況、軀體功能、機體疼痛及心理健康7個維度，12個條目，各維度得分依照標準積分公式[(實際得分-該維度可能最低得分)/(該維度可能最高得分-最低得分)×100%]獲取標準得分，以百分制進行評估，得分越高，表示患者關于生活質(zhì)量改善情況越良好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期指標結(jié)果比較觀察組手術時間、切口長度、引流管拔除時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標結(jié)果比較

2.2 兩組骨折復位和髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率比較觀察組術后1周的骨折復位優(yōu)良率和術后3月的Harris評分優(yōu)良率均高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組骨折復位和髖關節(jié)Harris評分的優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.285，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組術前及術后3月的SF-36量表評分比較

術后3月后，兩組SF-36量表中關于總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機體疼痛共5個維度評分顯著提高(P< 0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組術前及術后3月SF-36量表評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

本研究中本院采用改良Stoppa入路切開復位內(nèi)固定手術治療的54例骨盆合并髖臼骨折病例(觀察組)，其手術時間、切口長度、引流管拔除時間及術后出院時間有明顯縮短，術中出血量、術后引流量有明顯減少，改善效果較本院采用髂腹股溝入路同術治療的另54例同病病例(對照組)更佳，提示選擇改良Stoppa入路的切開復位內(nèi)固定手術具有手術時間短、創(chuàng)口小、術中出血量少及術后康復快的特點，可促進骨盆合并髖臼骨折患者及早康復出院。吳照祥等[7]報道證實，改良Stoppa入路的手術暴露簡單、固定可靠，能縮短手術時間，減少組織創(chuàng)傷和術中出血量，手術創(chuàng)口小，效果優(yōu)于髂腹股溝人路。郭仕強[8]研究認為，Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折在切口長度、術中失血量、手術時間及并發(fā)癥方面的改善優(yōu)勢優(yōu)于髂腹股溝入路。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術后1周的骨折復位優(yōu)良率為92.59%，術后3個月的Harris評分優(yōu)良率為96.30%，均明顯高于對照組的75.93%和81.48%，提示選擇改良Stoppa入路切開復位內(nèi)固定手術治療骨盆合并髖臼骨折患者能獲得良好骨折復位效果，利于患者的髖關節(jié)功能改善，效果優(yōu)于髂腹股溝入路治療，與凌健等[9]報道結(jié)果一致?？紤]擇改良Stoppa入路治療優(yōu)勢在于：①改良Stoppa入路的操作相對簡單，可經(jīng)腹中線腹膜外進入骨盆內(nèi)，可避免對股動靜脈、股神經(jīng)及髂腰肌等部位暴露和精索分離，能減少對組織創(chuàng)傷程度，避免因相應血管、神經(jīng)及肌肉組織對手術術野的阻擋，可充分暴露骨盆前環(huán)及方形區(qū)的完整結(jié)構(gòu)；②手術操作視野直觀，能直視整個前柱、骶髂關節(jié)、坐骨大切跡、部分髖臼后柱以及四邊體區(qū)，手術顯露時間短，操作簡便安全，創(chuàng)傷小、更利于骨折復位；③可直接對“死亡冠”血管進行結(jié)扎處理，避免其破裂；④重建鋼板能直接置于髖關節(jié)內(nèi)側(cè)，固定支撐于方型區(qū)，塑性簡單、安置便捷[10，11]。但筆者認為，在進行改良Stoppa入路操作時需注意以下幾點：①在暴露髖臼內(nèi)側(cè)壁前需輕柔、小心分離、牽拉腰骶干和支配閉孔肌的神經(jīng)血管束，以避免造成醫(yī)源性損傷；②針對髖關節(jié)脫位病例，術中需立即進行復位處理，同時對下肢進行持續(xù)牽引，并及時進行關節(jié)腔內(nèi)壓減壓處理，以降低關節(jié)炎和股骨頭壞死風險；③術中需徹底沖洗切口，充分進行引流處理，以避免異位骨化情況發(fā)生；④術中充分暴露恥骨聯(lián)合和恥骨上支過程中極易發(fā)現(xiàn)Coro-na Mortis動脈，需及時進行結(jié)扎處理，避免電凝止血[12]。

其次，文中觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯減少，提示切開復位內(nèi)固定手術選擇改良Stoppa入路治療能降低并發(fā)癥發(fā)生風險。郭前進等[13]研究認為，髂腹股溝入路在顯露骨折端組織時，極易損傷腹股溝韌帶、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股血管神經(jīng)束、精索或子宮圓韌帶，且暴露髖臼內(nèi)壁不充分，擴大髂腹股溝入路可造成更大損傷，造成并發(fā)癥多，且髂腹股溝入路手術結(jié)束后，需修補腹直肌前鞘，增加醫(yī)源性腹股溝疝發(fā)生風險，而改良Stoppa入路能避開髂腹股溝入路所帶來的一些并發(fā)癥，臨床應用具有一定安全性。最后，本文中觀察組術后3個月的SF-36量表中總體健康、生命活力、健康狀況、軀體功能及機體疼痛共5個維度評分有明顯提高，且高于對照組，說明選擇改良Stoppa入路的切開復位內(nèi)固定手術治療更利于骨盆合并髖臼骨折患者的生活質(zhì)量提高。王春榮等[14]報道，選擇改良Stoppa入路的切開復位內(nèi)固定手術治療骨盆、髖臼骨折患者的療效和安全性，更有助于患者的生活質(zhì)量提高。然而，改良Stoppa入路應用仍存在一定限制：①針對肥胖、血管彈性不佳的老年患者，在牽拉腹部過程中因脂肪過多過厚造成視野受限，加之血管彈性不足極易造成血管組織牽拉傷；②針對既往腹部手術史患者，由于腹膜不同程度粘連可造成Stoppa入路暴露骨折前端難度大，術中操作需推開腹膜而極易造成腹膜破裂。