宮頸實時剪切波彈性成像對自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測價值

楊小鋒，羅夢蝶，梅 劼，

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

早產(chǎn)是引起圍產(chǎn)期結(jié)局及新生兒預(yù)后的重要因素，國內(nèi)報道其發(fā)生率為5%～15%，其中70%～80%歸因于自發(fā)性早產(chǎn)(spontaneous preterm birth，sPTB)[1]。1992年Jackson 等[2]首次提出采用陰道超聲測量宮頸長度(Cervical Length，CL)來預(yù)測早產(chǎn)，直到現(xiàn)在，CL測量仍是預(yù)測sPTB實用性金標準。Ophir 等[3]在 1991 年提出可以用超聲彈性成像評估組織的硬度，最先應(yīng)用于肝纖維化及實體腫瘤，隨后被用于妊娠宮頸的評估。本研究結(jié)合國內(nèi)外超聲彈性成像技術(shù)(shearwave elastography，SWE)的應(yīng)用經(jīng)驗，應(yīng)用實時剪切波彈性成像技術(shù)對妊娠18～24周宮頸彈性值及宮頸長度進行測量，進而評估宮頸彈性值是否可以作為sPTB的預(yù)測指標。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年5月于四川省人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢的18～24周單胎孕婦150例。納入標準：①我院產(chǎn)前超聲檢查孕婦；②單胎妊娠；③無任何妊娠合并癥及并發(fā)癥；④無內(nèi)外科疾病。排除標準：①因母胎原因終止妊娠者；②失訪。對每位孕婦進行宮頸彈性測量及宮頸長度測量，按照是否早產(chǎn)分為早產(chǎn)組和足月產(chǎn)組。所有孕婦超聲檢查前簽署知情同意書。

1.2 診斷標準自發(fā)性早產(chǎn)指妊娠滿28周但不到37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮(每20分鐘4次或60分鐘8次)，同時伴有宮頸的進行性改變(宮頸容受性≥80%，伴宮口擴張2.0 cm以上)。

1.3 超聲儀器及檢查方法采用法國AixPlorer型全數(shù)字化彩色多普勒超聲波診斷儀(SE12-3，Supersonic Imagine，Aix-en-Provence，F(xiàn)rance)，使用腔內(nèi)超聲探頭，頻率為3～12 MHz。檢查方法及技術(shù)標準：①宮頸長度的測量：囑孕婦排空膀胱取膀胱截石位并暴露外陰部，將探頭置入陰道內(nèi)，保持探頭剛剛接觸宮頸外口，切勿加壓，獲取整個宮頸正中矢狀切面圖，測量宮頸內(nèi)外口之間的距離，連續(xù)三次，取平均值。②宮頸內(nèi)口彈性值測量：完成宮頸長度測量后，探頭仍固定不動，啟動剪切波彈性成像功能，使藍色采樣區(qū)覆蓋宮頸內(nèi)口，待圖像穩(wěn)定3～4 s后凍結(jié)圖像。隨后啟動Q-Box，調(diào)整采樣區(qū)(region of interest，ROI)大小為5 mm，測量宮頸內(nèi)口前后唇楊氏模量值，重復(fù)測量3 次，取平均值(圖1)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(P25，P75)表示，采用非參秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，采用卡方檢驗。繪制宮頸長度、宮頸彈性值分別預(yù)測早產(chǎn)受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)；利用Logistic回歸，構(gòu)建宮頸彈性值和宮頸長度的二元Logistic回歸模型，將Logistic回歸的預(yù)測概率值作為一個新的綜合指標，以預(yù)測概率繪制ROC曲線。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究150例孕婦中20例因母胎因素而提前終止妊娠，排除在外。最終納入130例有效病例，年齡26～31歲，中位年齡29歲，BMI(21.20±2.32)kg/m2。經(jīng)陰道超聲觀察宮頸均顯示滿意，顯示率100%，追蹤妊娠結(jié)局，共20例發(fā)生早產(chǎn)(15.4%)，110例足月產(chǎn)(84.6%)。早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組一般臨床資料結(jié)果：既往早產(chǎn)史、既往流產(chǎn)史、宮頸長度、宮頸內(nèi)口前唇(anterior of internal cervical os，AI)彈性值、宮頸內(nèi)口后唇(posterior of internal cervical os，PI)彈性值、分娩孕周、新生兒身長及體重、轉(zhuǎn)入NICU情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；年齡、BMI、產(chǎn)次、既往宮頸手術(shù)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 孕婦一般特征及超聲檢查結(jié)果

2.2 宮頸彈性值及宮頸長度對早產(chǎn)的預(yù)測應(yīng)用ROC曲線評估宮頸長度、宮頸彈性值對于早產(chǎn)的預(yù)測價值，結(jié)果顯示：單獨預(yù)測指標PI對早產(chǎn)的預(yù)測曲線下面積最大(AUC=0.85)，利用約登指數(shù)(YudenIndex，YI)最大法制定診斷界值，發(fā)現(xiàn)最大YI=0.58，對應(yīng)的宮頸內(nèi)口后唇彈性值為15.25 kPa，即以宮頸內(nèi)口后唇彈性值≤15.25 kPa診斷早產(chǎn)的靈敏度為85%，特異度為86%。為綜合評價宮頸長度、宮頸彈性值對早產(chǎn)的預(yù)測，利用二元Logistic回歸可得到方程：Logit(P)=-1.22×PI-5.5×CL，讓模型中所有系數(shù)除以最小系數(shù)-1.22，得到方程：L=1×PI+4.5×CL。對預(yù)測模型進行評價，模型系數(shù)的全局性O(shè)mnibus檢驗，χ2=38.23，P< 0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義，模型預(yù)測百分比正確率為87%。將患者PI及CL代入方程得到L評分，對L評分再次進行ROC，尋找截斷值。結(jié)果表明，聯(lián)合預(yù)測指標L≤32.58對早產(chǎn)的預(yù)測價值最髙，曲線下面積AUC為0.91，靈敏度為82.0%，特異度為90.0%。見表2，圖2。

表2 宮頸形態(tài)學(xué)指標ROC曲線分析結(jié)果

圖2 宮頸彈性值、宮頸長度分別及聯(lián)合對早產(chǎn)預(yù)測的ROC曲線

3 討論

隨著二胎政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦的增加及輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，早產(chǎn)率有逐年升高趨勢。早產(chǎn)發(fā)生前無明顯臨床表現(xiàn)，因此需要對早產(chǎn)高危因素者進行早產(chǎn)的預(yù)測以評估早產(chǎn)的風(fēng)險。目前國內(nèi)外研究表明，宮頸的機械性能與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)，其中宮頸長度及宮頸軟硬度是兩個最重要的指標。

研究表明經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度可進行自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測，妊娠24周前CL<25 mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風(fēng)險增大[4]。Grobman等[5]對16～22周孕婦行宮頸長度測量，得出運用CL<10th(30 mm)預(yù)測sPTB的曲線下面積為0.63，認為于妊娠16～22周CL測量預(yù)測sPTB具有較低的特異性。國內(nèi)有文獻以25 mm作為截斷值，診斷早產(chǎn)的靈敏度為75%，特異度為61%；若以30 mm作為截斷值其靈敏度為57.1%，特異度為45.2%[6]。由此可見，在18～24周宮頸長度(CL<25 mm或CL<30 mm)預(yù)測早產(chǎn)，雖然敏感性較高，但特異性較低，CL≥25 mm或CL≥30孕婦不排除早產(chǎn)的可能。本研究進一步證實了經(jīng)陰道超聲測量CL預(yù)測早產(chǎn)具有可行性，但特性性較低。

除了宮頸長度，宮頸軟硬度與早產(chǎn)也密切相關(guān)。在妊娠期，隨孕周增加，宮頸管會發(fā)生基質(zhì)增加、膠原溶解、膠原成分減少、基質(zhì)張力下降、膠原網(wǎng)松弛等一系列變化，進而導(dǎo)致宮頸軟化、縮短、消退、擴張等變化，這些變化統(tǒng)稱“宮頸重塑”[7]。正因為宮頸經(jīng)歷著上述的病理生理改變，在宮頸變短或內(nèi)口漏斗形成之前宮頸可能已變軟，進而使得超聲彈性成像對sPTB進行預(yù)測成為可能。Edgar等報道[8]宮頸長度和宮頸硬度之間存在微弱的相關(guān)性，長宮頸可能是軟宮頸，宮頸長度作為早產(chǎn)預(yù)測可能得到較高的誤診率，盡管分娩前這兩種參數(shù)同時發(fā)生改變，但大量研究表明這兩種參數(shù)是相互獨立的，進一步證明需要對宮頸的硬度進行定量評估。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組宮頸彈性值存在差異，超聲彈性成像在預(yù)測sPTB中具有較大價值。最初關(guān)于宮頸彈性的研究集中在宮頸外口，探頭對宮頸外口的壓力可能影響對早產(chǎn)的預(yù)測，限制了超聲彈性成像對妊娠宮頸的應(yīng)用。Reusch等[9]對宮頸組織學(xué)研究表明，宮頸內(nèi)口膠原蛋白交聯(lián)程度強于宮頸外口，同時宮頸內(nèi)口的膠原蛋白縱向纖維密度更大，宮頸膠原蛋白網(wǎng)具有高度非均質(zhì)性，推測宮頸內(nèi)口與sPTB的關(guān)系更密切。Hernandez-Andrade等[10]的研究也進一步證實宮頸外口彈性值與sPTB無關(guān)。本研究對宮頸內(nèi)口前后唇、宮頸長度以及聯(lián)合預(yù)測指標L預(yù)測sPTB的ROC曲線比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測指標L曲線下面積最大，以L≤32.58對早產(chǎn)的預(yù)測價值最髙，靈敏度為82%，特異度為90.0%，提高了兩者單獨預(yù)測的效能。Edgar等[8]研究認為于妊娠18～24周，CL<25 mm聯(lián)合宮頸彈性值<25th增加了早產(chǎn)的發(fā)生率，聯(lián)合兩者可以提高sPTB的預(yù)測，與本研究得到了類似的結(jié)論。本研究證實，宮頸彈性成像對sPTB預(yù)測具有優(yōu)勢，但彈性成像技術(shù)也有一定的局限性：①呼吸因素、子宮的生理性收縮、胎盤位置、胎動等對彈性值測值有影響；②因條件所限，本研究樣本量相對較少，研究部位及孕周有限，今后需大樣本及整個妊娠期的研究。

綜上所述，sPTB發(fā)生涉及一系列復(fù)雜病理生理變化，具體機制不明。通過本次研究，可以認為于妊娠18～24周檢查宮頸彈性值對sPTB的預(yù)測具有價值，宮頸長度聯(lián)合宮頸彈性值可以提高對sPTB的預(yù)測效能。隨著超聲彈性成像技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，實時剪切波彈性成像技術(shù)在預(yù)測sPTB方面的應(yīng)用將有更廣闊的前景。