玻璃體手術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療對(duì)糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜厚度、視力水平及術(shù)后并發(fā)癥的影響

吳小利，廖 敏，李 濤

(四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科，四川 資陽(yáng) 641300)

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)展及生活方式的改變，我國(guó)糖尿病患者群越來(lái)越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病重要并發(fā)癥之一，占糖尿病患者的24.7%～37.5%[1]，而糖尿病性黃斑水腫(DME)是視網(wǎng)膜病變的重要表現(xiàn)形式。DME的治療方法包括視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、使用糖皮質(zhì)激素和手術(shù)等[2]。激光在改善和提高視力方面效果不佳，玻璃體手術(shù)仍是治療DME的重要方法，但手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中易出血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前已有研究應(yīng)用抗VEGF藥物聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療DME獲得更佳療效[4]，考慮抗VEGF藥物價(jià)格昂貴，不便于廣泛應(yīng)用。本研究探討玻璃體手術(shù)聯(lián)合聯(lián)合曲安奈德治療對(duì)DME患者視網(wǎng)膜厚度、視力水平及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的112例DME患者(112眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描確診DME；②年齡>18歲；③未經(jīng)其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重器官功能不全、惡性腫瘤；②其他眼底疾??；③明確有本組藥物禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各56例。觀(guān)察組男19例、女37例，年齡55～70歲[(62.24±7.15)歲]，糖尿病病程5～17年[(9.67±2.27)年]，左眼22例、右眼34例。對(duì)照組男21例、女35例，年齡58～70歲[(64.01±7.70)歲]，糖尿病病程5～15年[(9.73±2.59)年]，左眼25例、右眼30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)?；颊呔橥饨?jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法兩組均予玻璃體切割術(shù)：所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼3～5 d后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)眼科手術(shù)準(zhǔn)備，患者取平臥位，使用2%利多卡因5 ml進(jìn)行球后麻醉，在鞏膜緣后做3個(gè)穿刺切口，使用25 g+手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行玻璃體切除。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上增加曲安奈德(生產(chǎn)企業(yè)：昆明積大制藥股份有限公司，規(guī)格：1 ml：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)注射：抽取曲安奈德0.2 ml充分搖勻，快速注入玻璃體內(nèi)，術(shù)后囑患者保持半臥位4～6 h，防治曲安奈德顆粒沉積于黃斑部。

1.3 評(píng)估方法治療前及治療1、6月時(shí)均使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)定最佳矯正視力(BCVA)；使用光學(xué)相干斷層掃描檢查(蔡司HD 5000 OCT)測(cè)定黃斑中心凹厚度水平；使用CT-1/1P型電腦非接觸式眼壓計(jì)(日本拓普康生產(chǎn))測(cè)定患者眼壓。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)治療前、治療1月及6月時(shí)，評(píng)估兩組患者視力、黃斑中心凹厚度、眼壓，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力比較治療1、6月后，兩組BCVA均較治療前升高，觀(guān)察組各時(shí)間點(diǎn)BVCA水平均高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組BCVA比較

HF系數(shù)：0.802，F(xiàn)組間=86.067；F時(shí)間=1408.522，F(xiàn)交互=24.514，均P<0.05

2.2 兩組黃斑中心凹厚度比較治療1、6月后，兩組黃斑中心凹厚度均較治療前降低，觀(guān)察組各時(shí)間點(diǎn)黃斑中心凹厚度均低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組黃斑中心凹厚度比較 (μm)

HF系數(shù)：0.883，F(xiàn)組間=8.426，F(xiàn)時(shí)間=1763.349，F(xiàn)交互=6.643，均P<0.05

2.3 兩組眼壓比較治療1、6月后，兩組眼壓水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，且存在組間和時(shí)間的交互效應(yīng)(P> 0.05)，兩組眼壓時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示：觀(guān)察組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，對(duì)照組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，觀(guān)察組治療1月后眼壓水平高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組眼壓比較 (mmHg)

HF系數(shù)：0.985，F(xiàn)組間=1.093，F(xiàn)時(shí)間=4.896，F(xiàn)交互=3.653

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組玻璃體積血、新生血管性青光眼、瞳孔區(qū)膜性滲出、晶狀體混濁加重和總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

玻璃體手術(shù)是治療DME的重要方法，相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，玻璃體切割術(shù)后黃斑中心凹水腫消退大概為150～250 mm，矯正視力可提高5～15個(gè)字母[6]。但有研究指出，很多患者即使進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后，也會(huì)因術(shù)后視網(wǎng)膜大片出血影響術(shù)后視力，加重瞳孔區(qū)膜性滲出[7]。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，作用于眼組織可降低炎癥血管的通透性、限制纖維蛋白樣滲出，抑制上皮細(xì)胞的增生和新生血管的形成[8]。周榮樂(lè)等[9]研究也顯示，玻璃體腔注射曲安奈德可在短期內(nèi)顯著改善DME。但曲安奈德雖為長(zhǎng)效藥物，仍有代謝周期，因此單純注射曲安奈德治療DME遠(yuǎn)期效果不佳。故本研究應(yīng)用玻璃體手術(shù)、曲安奈德聯(lián)合方案，以期進(jìn)一步改善DME近遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療1、6月后BCVA水平均持續(xù)升高，說(shuō)明玻璃體切割術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合曲安奈德注射均有利于改善DME患者視力。玻璃體切割手術(shù)改善患者視力的機(jī)制主要從以下方面考慮：①玻璃體切除可解除玻璃體對(duì)黃斑部的牽拉[10]，消除玻璃體牽拉導(dǎo)致的液體積聚，繼而減輕黃斑水腫；并可同時(shí)使玻璃體牽拉導(dǎo)致的黃斑淺脫位復(fù)位，綜合改善患者視力。②玻璃體手術(shù)有利于增加視網(wǎng)膜氧供[10]，緩解視網(wǎng)膜缺氧，既可通過(guò)促進(jìn)恢復(fù)小動(dòng)脈收縮、降低流體靜壓，又可通過(guò)提高玻璃體腔氧張力、緩解血管滲漏，綜合緩解黃斑水腫。③玻璃體切割術(shù)可去除玻璃體腔內(nèi)的VEGF等促進(jìn)血管生長(zhǎng)、滲漏的因子等。在此基礎(chǔ)上加用曲安奈德，曲安奈德作為激素藥物，具有顯著的抗炎、減輕水腫作用及一定的抗血管生成作用[11]，有利于增強(qiáng)手術(shù)效果。同時(shí)，玻璃體切割減輕黃斑水腫，改善眼部血液循環(huán)，也有利于藥物吸收，故聯(lián)合用藥方案協(xié)同增強(qiáng)臨床治療效果，觀(guān)察組治療后各時(shí)間點(diǎn)BVCA水平均高于對(duì)照組。

黃斑中心凹厚度可直觀(guān)地反映DME患者黃斑水腫消退情況。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組治療1月、6月后黃斑中心凹厚度均降低，且觀(guān)察組各時(shí)間點(diǎn)水平均更低，與視力改善趨勢(shì)一致，林再雄等[7]也獲得類(lèi)似結(jié)論。有研究顯示，曲安奈德玻璃體腔注射后，DME患者術(shù)后眼壓升高發(fā)生率均高于70%[12]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療1月后眼壓水平高于對(duì)照組，但治療6月后兩組眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曲安奈德玻璃體腔注射引起的高眼壓是一過(guò)性的、可逆的，不損傷眼部神經(jīng)，但對(duì)于術(shù)后持續(xù)高眼壓的患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物處理。