經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床效果分析

劉詠松，王政昊，劉聰穎，魏武然

(1.四川省宜賓市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 宜賓 644000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041；3.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 宜賓 644000)

腎盂輸尿管連接部狹窄(Stenosis of ureteropelvic junction，UPJO)是一種臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要由先天發(fā)育異常、結(jié)石梗阻、腔鏡或開放式手術(shù)等操作所引起，發(fā)病率較高[1]。該病會(huì)造成患者的腎盂積水，并且會(huì)損害患者的腎功能，甚至危及患者的生命安全[2]。其治療一般以解除梗阻為主要目的。當(dāng)前的臨床研究發(fā)現(xiàn)在腎結(jié)石合并UPJO治療過程中常見的并發(fā)癥有大出血和術(shù)后感染性休克，因此探討更優(yōu)的治療方案也成為該病的研究熱點(diǎn)之一[3]。早有文獻(xiàn)指出，通常采用的腎盂輸尿管成形術(shù)具有二次手術(shù)困難、并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且手術(shù)臨床效果和預(yù)后均較差[4]。近年來，并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)效果好和出血量小的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣。有學(xué)者將微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石治療中發(fā)現(xiàn)，可顯著提高臨床效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[5]。但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的報(bào)道較缺乏，且對規(guī)范化操作和手術(shù)技巧無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究以探討經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床效果為目標(biāo)，以期規(guī)范操作方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2018年6月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的50例腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接狹窄患者，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完善體格檢查、泌尿系超腎、靜脈或逆行腎盂造影及全腹增強(qiáng)CT檢查可見腎盂顯影延遲、腎盂腎盂腎盞擴(kuò)張，且腎功能遭受不同程度破壞，經(jīng)同一位專科醫(yī)師確診腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄；②年齡大于18歲；③狹窄段長度<2 cm；④術(shù)前檢查未提示手術(shù)絕對禁忌證；⑤無重大泌尿系統(tǒng)疾病史或手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況較差無法接受手術(shù)者；②腔靜脈后神經(jīng)、迷走血管和輸尿管引起的腎盂輸尿管連接狹窄者；③住院資料及術(shù)前檢查缺乏者；④合并其他泌尿系疾病者；⑤對治療不配合，無法完成隨訪者。

1.2 方法手術(shù)設(shè)備：輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管(美國COOK)、雙J管(美國COOK)、斑馬導(dǎo)絲(德國萊凱ST-32150)、輸尿管硬鏡(Wolf 8.0/9.8F)、筋膜擴(kuò)張器(F8、F10、F12、F14、F16、F18)、腎穿刺針(COOK)。術(shù)前給予患者抗生素等常規(guī)治療，并完善所有術(shù)前檢查，由醫(yī)師詢問病史和過敏史；全身麻醉后，患者取截石位，在患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入Fr5輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管緩慢勻速持續(xù)注入生理鹽水，后留置20Fr三腔導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管。隨后變換體位，幫助患者取俯臥位，B超的探頭貼合患者第11肋和12肋間的皮膚，根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中彩超定位情況確定結(jié)石的位置。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎臟穿刺，完成操作通道的建立。用18 g穿刺針穿刺結(jié)石所在腎盂，之后拔除針芯，如有清涼或淡血性尿液流出，則證明穿刺針已成功進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)。將導(dǎo)絲置入穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級鈍性擴(kuò)張通道至滿意，完成穿刺通道的建立。在直視下，了解腎盂輸尿管連接部狹窄情況、操作通道情況以及結(jié)石位置。首先采用第三代EMS氣壓彈道和超聲碎石機(jī)清除結(jié)石，之后進(jìn)行腔內(nèi)電刀切開術(shù)，在六點(diǎn)和九點(diǎn)兩個(gè)位置做縱向切口，切開輸尿管管壁，直到周圍的脂肪顯露出來。如果手術(shù)中出現(xiàn)出血過多的情況，應(yīng)該立即止血；并且觀察通道出血的情況以及是否有結(jié)石殘留。在手術(shù)完畢后，留置雙J管和腎造瘺管；依據(jù)患者術(shù)中及術(shù)后情況，造瘺管選擇在術(shù)后4～7天時(shí)拔除；雙J管在術(shù)后1～3個(gè)月拔除。補(bǔ)救措施：若通道建立失敗則術(shù)中改為開放取石；若術(shù)中出血較嚴(yán)重則停止手術(shù)留置腎造瘺管改Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療。所有患者均給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理和治療，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)結(jié)果：比較不同嚴(yán)重程度腎積水的手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、單/雙通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石。②結(jié)石取凈率：結(jié)合術(shù)后泌尿系彩超及腹部平片評估體內(nèi)取石數(shù)量，取石成功為無結(jié)石；結(jié)石取凈率=(取出結(jié)石數(shù)目/總結(jié)石數(shù)目)×100%。③腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況：顯效：腹痛、明顯的消化道不適、血尿等臨床癥狀顯著改善；泌尿系彩超檢查提示腎盂擴(kuò)張積水顯著減少，造影結(jié)果顯示腎盂輸尿管連接部狹窄基本消失。有效：相關(guān)的臨床癥狀有所改善；泌尿系彩超提示腎盂擴(kuò)張積水有所減少，IVU檢查下狹窄病變部位有所縮小。無效：臨床癥狀和影像學(xué)檢查均無明顯改善。④并發(fā)癥：記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；⑤腎功能指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后1周、1月、6月抽取患者空腹靜脈血，置于含促凝劑的真空采血管中，20分鐘內(nèi)4 ℃，1000 g離心15分鐘，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?；采用BS 600全自動(dòng)生化分析儀測定尿素氮(uBUN)、肌酐(Scr)水平；腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)用B超檢測，由五年以上?？漆t(yī)師進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS軟件Version18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)多組間比較采用方差分析，術(shù)后隨訪腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)和腎功能等重復(fù)測量的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況50例患者均完成隨訪，其中男27例，女23例，年齡(39.95±7.59)歲；單發(fā)性結(jié)石39例，多發(fā)性結(jié)石11例；15例無自覺癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；16例因腰痛和腹脹就診；19例因腰脹、尿頻和尿急就診；重度腎積水15例，中度腎積水15例，輕度腎積水20例；原發(fā)性28例，繼發(fā)性22例。

2.2 結(jié)石取凈率50例患者共54顆結(jié)石，其中單發(fā)性腎結(jié)石39顆，結(jié)石取凈率94.87%(37/39)；多發(fā)性腎結(jié)石15顆，結(jié)石取凈率100.00%(15/15)。

2.3 不同嚴(yán)重程度患者手術(shù)結(jié)果分析50例患者中，輕、中度患者均一次取石成功，1例重度患者進(jìn)行二次取石；手術(shù)時(shí)間40～65 min[(47.16±6.13)min]，住院時(shí)間6～13 d[(12.30±5.21)d]。輕、中、重度患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、單/雙通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度患者手術(shù)結(jié)果分析

2.4 腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況47例患者腎盂輸尿管連接部狹窄得到改善；3例患者腎盂輸尿管連接部狹窄仍較明顯，需進(jìn)行第二次手術(shù)，改善率94.00%(47/50)。輕、中、重度患者顯效率及整體改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 腎盂輸尿管連接部狹窄改善情況 [n(%)]

2.5 術(shù)前與術(shù)后腎功能比較術(shù)前和術(shù)后1周、3月、6月BUN、Scr水平及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；術(shù)后3、6月與術(shù)后一周BUN、Scr水平及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)下降程度更顯著(P< 0.05)。見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后腎功能比較

*與術(shù)前比較，P<0.05；△與術(shù)后1周比較，P<0.05

2.6 不同嚴(yán)重程度患者腎積水手術(shù)并發(fā)癥分析術(shù)中1例穿刺失??；術(shù)后發(fā)生2例感染和1例感染性休克；術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率2.00%(1/50)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.00%(3/50)。

3 討論

UPJO病理改變與發(fā)病機(jī)制主要與以下兩個(gè)方面有關(guān)：①腎盂輸尿管連接部平滑肌發(fā)育不良，細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)較多，導(dǎo)致細(xì)胞間信息傳遞受阻；②腎盂輸尿管連接部位的膠原纖維組織堆積而細(xì)胞間連接不良，導(dǎo)致腎盂輸尿管處發(fā)生狹窄[6，7]。該病的一系列并發(fā)癥可使腎臟受損，甚至危及患者生命安全。目前研究認(rèn)為若能早期識別該病并及時(shí)治療，可有效減輕腎功能的損傷，并改善患者生活質(zhì)量[8]。

在目前的治療中，常采用開放或腔鏡下行離斷腎盂成形術(shù)治療。雖然這種手術(shù)方式具有較好的遠(yuǎn)期療效和較高的成功率，但合并較高的術(shù)后再狹窄率及較大創(chuàng)傷和較長住院時(shí)間[9]。凌鋒等的研究中指出輕度積水的腎盂輸尿管連接部狹窄患者在接受該治療后，其臨床表現(xiàn)改善不顯著，且對二次手術(shù)不耐受，難以達(dá)到理想治療效果[10]。趙明等的研究指出，該手術(shù)方式不能較好保護(hù)供應(yīng)血管，剪裁腎盂瓣時(shí)做管狀延長后不能較好與輸尿管吻合[11]。另腎盂輸尿管成形術(shù)在切口縫合中常出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻現(xiàn)象，葉繼榮等研究指出這是梗阻發(fā)生率高主要原因之一[12]。謝猛的研究發(fā)現(xiàn)在對腎盂輸尿管成形術(shù)后并發(fā)癥高危因素分析中發(fā)現(xiàn)，吻合口過小與術(shù)后感染具有相關(guān)性[13]。目前，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于合并輸尿管腔外病變等疾病患者的局限性在于醫(yī)師未結(jié)合患者自身情況選擇手術(shù)方式，Gupta等曾在報(bào)道中也提到過[14，15]。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄及泌尿系結(jié)石的患者，50例患者中49例均I期完全清石，說明用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在治療合并UPJO的結(jié)石上有較好的清石率。同時(shí)處理腎盂輸尿管連接部狹窄的改善率也較滿意。進(jìn)一步分析手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度患者手術(shù)時(shí)間均較短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，說明該手術(shù)有較高的效率及安全性。針對本研究手術(shù)方法發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予抗生素常規(guī)治療，腎造瘺管留置時(shí)間為4～7天，有利于減少尿外滲的發(fā)生和有效控制感染；術(shù)后留置海馬管，其前端較粗的雙J管保證將狹窄且開端撐開給予足夠壓迫和止血；留置時(shí)間為1～3個(gè)月，避免了拔除時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。BUN、Scr水平直接反映腎功能。而腎盂集合系統(tǒng)分離直接提示腎積水情況，分離指數(shù)越高說明腎積水越嚴(yán)重，其可間接作為腎盂輸尿管連接部狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中患者術(shù)后BUN、Scr、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)逐漸降低，且六個(gè)月降低到正常形態(tài)，進(jìn)一步說明該手術(shù)治療預(yù)后較好。

但在腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者治療中，應(yīng)特別注意：①EMS第三代氣壓彈道碎石具有確切療效，治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行碎石操作，避免切口出血而導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入到輸尿管內(nèi)或者影響視野。②術(shù)中應(yīng)在狹窄處外側(cè)做切口，直至見到脂肪，以避免損傷輸尿管血供和周圍血管，同時(shí)減少出血量；切口在覆蓋整個(gè)狹窄段后，還應(yīng)在狹窄段方向上下延伸0.5～1 cm。③采取精準(zhǔn)B超定位有利于觀察腎周圍情況以及其和毗鄰組織的關(guān)系，避免對周圍的組織器官造成誤傷；另B超可發(fā)現(xiàn)在X射線下移位和無法發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，幫助操作不熟練的醫(yī)師命中結(jié)石所在腎盂，以減少腎盂中的結(jié)石殘余率和X射線對人體造成的傷害。④對于狹窄段距離小于2 cm的腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者，應(yīng)首先給予患者順行法治療。

綜上所述，經(jīng)腎皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄療效較好，且具有并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。