輸尿管鏡碎石術(shù)、微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段復雜性結(jié)石的療效分析

廖 艷，胥國微，廖 娟

(四川大學華西醫(yī)院 a.泌尿外科/泌尿外科研究所，b.感染性疾病中心，四川 成都 610041)

我國是全球范圍內(nèi)三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，據(jù)統(tǒng)計我國泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，超過25%患者需住院治療[1]，其中輸尿管上段復雜性結(jié)石為泌尿系常見類型，發(fā)病率占所有輸尿管結(jié)石的12%～20%，由于輸尿管上段復雜性結(jié)石在輸尿管局部嵌頓或結(jié)石體積較大，常規(guī)手術(shù)操作難度較大[2]。目前國內(nèi)外醫(yī)學界對于輸尿管上段復雜性結(jié)石尚無標準的治療方案，歐洲泌尿外科學會多推薦輸尿管鏡碎石術(shù)對直徑>1 cm的輸尿管上段結(jié)石患者進行治療，但該術(shù)式治療后易致患者術(shù)中碎裂的結(jié)石上移至腎盂，增加結(jié)石殘留或二次手術(shù)風險[3]；目前有關(guān)微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在輸尿管上段復雜性結(jié)石治療中的應用也有報道[4，5]，但對于輸尿管鏡碎石術(shù)、微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段復雜性結(jié)石的療效以及安全性尚缺乏統(tǒng)一定論。本文以126例輸尿管上段復雜性結(jié)石患者為研究對象，分別采用輸尿管鏡碎石術(shù)、微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療，比較三種術(shù)式的安全性和有效性，旨在為臨床合理術(shù)式的選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年1月我院收治的120例輸尿管上段復雜性結(jié)石患者。納入標準：①經(jīng)泌尿系超聲、腹部平片以及泌尿系CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；②單側(cè)輸尿管上段單個結(jié)石，結(jié)石直徑≥1 cm；③病史>3個月；④本研究征得患者知情同意書。排除標準：①存在先天性輸尿管狹窄畸形、重度腎積水所致腎功能損害；②同側(cè)輸尿管或同側(cè)腰腹部手術(shù)史；③存在嚴重腎功能障礙以及精神異常者?；颊甙凑站驮\順序編號后，采用隨機數(shù)字表法分為A組(輸尿管鏡碎石術(shù))、B組(微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù))、C組(腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù))各40例。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法①A組采用輸尿管鏡碎石術(shù)，氣管插管全麻成功后取截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡(并置入斑馬導絲)，經(jīng)導絲插入軟鏡鞘至腎盂處，將停留在輸尿管的結(jié)石推入腎盂以及上盞，鈥激光粉碎結(jié)石(<3 mm)，取石網(wǎng)籃盡量取凈腎盂內(nèi)殘余結(jié)石，待剩余碎片結(jié)石自行排出，F(xiàn)6輸尿管支架置入后，常規(guī)留置導尿；一旦輸尿管狹窄或扭曲較大，軟鏡鞘較難順利置入，F(xiàn)6輸尿管支架留置，術(shù)后行體外震波碎石輔助治療。②B組采用微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，全麻成功后取膀胱截石位，經(jīng)輸尿管硬鏡置入6F輸尿管外支架管以及導尿管，改俯臥位，馬鞍型墊墊高腰腹部，B超引導下穿刺中上盞，待尿液流出后將斑馬導絲留置，以12、16及18F沿導絲擴張皮腎通道，將輸尿管鏡插入，入激光光纖粉碎結(jié)石，鏡下鉗取出較大結(jié)石，順行將雙J管置入，常規(guī)留置腎造瘺管(術(shù)后5 d拔除)，雙J管在術(shù)后5～7周拔除。③C組采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，全麻成功后，取患者健側(cè)臥位，常規(guī)三孔法后腹腔鏡入路，建立CO2氣腹(氣壓維持13 mmHg)，在腰大肌內(nèi)緣尋輸尿管，抓鉗對近端輸尿管進行夾住，防止結(jié)石上移。切開輸尿管、取出結(jié)石，雙J管置入，可吸收線縫合輸尿管，術(shù)后5 d將尿管拔出，術(shù)后6 周拔除雙J管。

1.3 觀察指標①三組圍術(shù)期相關(guān)指標比較，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、結(jié)石一次性清除率(B超檢查以無結(jié)石或殘余結(jié)石<4 mm視為結(jié)石清除成功。)及住院費用；②三組圍術(shù)期疼痛程度比較，應用視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]評估三組圍術(shù)期疼痛程度，VAS評分滿分10分，評分越高提示疼痛越嚴重。③三組并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪復發(fā)率比較，包含發(fā)熱、繼發(fā)輸尿管狹窄、尿外滲、輸尿管扭曲等，術(shù)后1年復診形式隨訪三組結(jié)石復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采取率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍術(shù)期相關(guān)指標比較A、B、C組手術(shù)時間依次延長，B組術(shù)中出血量、住院費用大于A、C組，術(shù)后住院時間長于A、C組，B、C組結(jié)石一次性清除率高于A組(P< 0.05)，見表2。

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪復發(fā)率比較C組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A、B組(P< 0.05)，三組術(shù)后1年隨訪復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪復發(fā)率比較 [n(%)]

2.3 三組圍術(shù)期VAS評分比較術(shù)前三組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術(shù)后1、3 d B組VAS評分高于A、C組(P< 0.05)，見表4。

表4 三組圍術(shù)期VAS評分比較 (分)

*與A、C組比較，P<0.05

3 討論

泌尿結(jié)石是臨床泌尿外科常見病，以腎盂輸尿管結(jié)石最為常見，病因與遺傳、環(huán)境以及感染等因素緊密相關(guān)，而部分輸尿管上段結(jié)石為嵌頓性結(jié)石，常被歸為復雜性結(jié)石，臨床對這一類結(jié)石的處理難度較大[7]；現(xiàn)階段臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的方法有：體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、開放取石術(shù)等[8]。復雜性輸尿管結(jié)石存在嵌頓時間長、結(jié)石大、易被輸尿管息肉包裹等特點，體外沖擊波碎石術(shù)治療的成功率較低，超過36.4%患者需改用其他方法治療[9]；隨著微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，在復雜性輸尿管上段結(jié)石治療中，傳統(tǒng)開放取石術(shù)已被多種微創(chuàng)治療手段所取代，其中經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)3種微創(chuàng)治療手段成為當前復雜性輸尿管上段結(jié)石的主要治療方案[10]，但對于三種術(shù)式治療輸尿管上段復雜性結(jié)石的療效和安全性等方面的研究尚無明確結(jié)論。

本次研究結(jié)果顯示：A、B、C組手術(shù)時間依次明顯長，B組術(shù)中出血量、住院費用明顯大于A、C組，B組術(shù)后住院時間明顯長于A、C組，而B、C組結(jié)石一次性清除率明顯高于A組，提示微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療復雜性輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)療效相當，且均優(yōu)于輸尿管鏡碎石術(shù)，但微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中出血量、住院費用、住院時間均較腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的明顯多，而輸尿管鏡碎石術(shù)雖有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，但其結(jié)石清除率低，此外本研究還證實腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯少于微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)的，并且術(shù)后B組VAS評分明顯高于A、C組。輸尿管鏡碎石術(shù)可通過尿道、輸尿管自然通道進行操作，有創(chuàng)傷小、恢復快以及操作簡單等特點，在治療輸尿管中、下段結(jié)石中有積極作用，能夠減輕患者圍術(shù)期疼痛，但在復雜性輸尿管上段結(jié)石治療中，進鏡困難易致輸尿管鏡達不到結(jié)石位置，因近端輸尿管擴張，結(jié)石和碎石在術(shù)中易被推入腎盂內(nèi)而致手術(shù)失敗，結(jié)石清除率較低[11，12]；而微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療中以纖細輸尿管鏡代替粗大腎鏡，將操作通道縮小到14～18F，從而顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且可一并處理存在的腎盞結(jié)石，結(jié)石清除率高，但該術(shù)式需建立皮腎通道，有大出血、尿源性敗血癥發(fā)生風險，對于結(jié)石距離腎盂較遠，腎盂積水不明顯輸尿管上段結(jié)石患者，穿刺角度受限，穿刺及入鏡困難，較難成功，甚至有大出血、腎實質(zhì)撕裂等并發(fā)癥發(fā)生的可能，不僅術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多且圍術(shù)期疼痛程度越明顯[13]。隨著腹腔鏡技術(shù)推廣，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性逐漸被認可，具有切口小、出血少、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[14]。本次研究證實了其在復雜性輸尿管上段結(jié)石治療中有明確的有效性和安全性，同時圍術(shù)期疼痛程度明顯輕于A、C組，但腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)需要較熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，初期開展時學習曲線較長。

基于以上分析，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石患者有明確的臨床療效和安全性，更適于臨床推廣應用。但本研究同時存在樣本量較小和隨訪時間短等不足，未來有待進一步完善研究。