不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)清石效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

李玉芬，楊秋香，郭良芳，王曉明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

結(jié)石為包括腎臟、膀胱、尿道以及輸尿管結(jié)石在內(nèi)泌尿外科疾病，其發(fā)病率超過(guò)10%，泌尿系統(tǒng)結(jié)石中主要為輸尿管以及腎臟結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)為結(jié)石清除主要通過(guò)自然腔道，該技術(shù)頭端可以彎曲270°，治療范圍可以達(dá)到腎盞所有位置，為治療上尿路結(jié)石重要手術(shù)方法[2]。近期輸尿管軟鏡碎石手術(shù)適應(yīng)證由于手術(shù)技術(shù)逐漸完善而不斷增加，同時(shí)其安全微創(chuàng)特性使其在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，手術(shù)后凈石效果是評(píng)估患者術(shù)后手術(shù)效果重要指標(biāo)之一，其受結(jié)石情況、腎臟情況等多種因素影響[3]。Guy’s評(píng)分是Tomas等[4]提出依據(jù)結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)與數(shù)量評(píng)估結(jié)石情況評(píng)分系統(tǒng)，STONE評(píng)分則是Okjunov等[5]依據(jù)CT平掃結(jié)果提出結(jié)石評(píng)價(jià)系統(tǒng)，兩者均可有效評(píng)估患者結(jié)石病情，用于結(jié)石清除效果預(yù)測(cè)。結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)凈石效果價(jià)值研究不僅有利于尋找合適結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，快速評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式凈石效果，還對(duì)結(jié)石嚴(yán)重程度分級(jí)、優(yōu)化其后手術(shù)方案以及合理分配醫(yī)療資源等均具有重要意義。本研究對(duì)采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者相關(guān)資料予以回顧性分析，明確Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分在凈石清除效果方面預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2017年1月至2019年1月收治173例上尿路結(jié)石患者，均接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，并依據(jù)患者相關(guān)資料進(jìn)行Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為上尿路結(jié)石，結(jié)石位于輸尿管和腎臟近處，但是比同側(cè)腎下極水平高；②接受輸尿管軟鏡碎石手術(shù)；③術(shù)前接受結(jié)石部位CT掃描，結(jié)果顯示結(jié)石最大直徑不超過(guò)35 mm；④接受Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分評(píng)估；⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心臟以及肝臟等身體重要部位疾?。虎诓捎梅禽斈蚬苘涚R碎石術(shù)進(jìn)行結(jié)石清除；③存在輸尿管軟鏡碎石手術(shù)禁忌證；④相關(guān)資料缺失。依據(jù)患者術(shù)后結(jié)石是否殘留將患者劃分為凈石不佳組(n=47)和凈石良好組(n=126)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者在全麻手術(shù)下進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)(圖1)，手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用泌尿X射線檢查患者判斷患者凈石效果，凈石效果應(yīng)用結(jié)石清除率評(píng)估，結(jié)石清除為結(jié)石僅剩余微小碎片結(jié)石或者結(jié)石清理干凈。

圖1 輸尿管軟鏡碎石手術(shù)比較 a.術(shù)前CT檢查；b.輸尿管軟鏡碎石術(shù)中情況觀察；c.輸尿管軟鏡碎石手術(shù)后1月腹部X射線平片檢查

1.3 觀察指標(biāo)患者進(jìn)行Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分。Guy’s評(píng)分[4]：依據(jù)結(jié)石部位、情況以及腎臟解剖情況分為4級(jí)。STONE評(píng)分[5]：依據(jù)結(jié)石面積、梗阻程度、通道長(zhǎng)度、結(jié)石密度、結(jié)石出現(xiàn)腎盞數(shù)目進(jìn)行評(píng)分。比較兩組患者Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分，各項(xiàng)臨床資料，凈石效果影響因素分析，兩種評(píng)分對(duì)凈石效果預(yù)測(cè)價(jià)值分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析；兩種評(píng)分對(duì)凈石效果預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種評(píng)分對(duì)凈石效果診斷價(jià)值分析Guy’s評(píng)分曲線下面積為0.694(95%CI：0.603～0.754，P= 0.008)，最佳截?cái)嘀禐?.32級(jí)，特異度與靈敏度分別為68.26%與73.51%，STONE評(píng)分曲線下面積為0.732(95%CI：0.634～0.815，P= 0.000)，最佳截?cái)嘀禐?.72分，特異度與靈敏度分別為78.62%與72.75%，兩種評(píng)分曲線下面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.657，P> 0.05)。ROC曲線見圖2。

圖2 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)清石效果ROC曲線

2.2 兩組Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分比較凈石良好組Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分低于凈石不佳組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分比較

2.3 兩組各項(xiàng)臨床資料比較凈石不佳組與凈石良好組手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、結(jié)石面積、梗阻程度、通道長(zhǎng)度、結(jié)石密度、結(jié)石出現(xiàn)腎盞數(shù)目、結(jié)石解剖分布情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組各項(xiàng)臨床資料比較

2.4 凈石效果影響因素分析Guy’s評(píng)分、STONE評(píng)分、梗阻程度、結(jié)石出現(xiàn)腎盞數(shù)目、結(jié)石解剖分布情況會(huì)影響凈石效果(P< 0.05)，而結(jié)石面積、通道長(zhǎng)度、結(jié)石密度不會(huì)影響凈石效果(P> 0.05)，見表4。

表4 凈石效果影響因素分析

3 討論

臨床治療泌尿結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方式有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行碎石存在高風(fēng)險(xiǎn)缺陷，體外沖擊波碎石術(shù)凈石效果不佳，輸尿管軟鏡碎石術(shù)凈石效果好、術(shù)后康復(fù)迅速、并發(fā)癥少等特點(diǎn)使其在泌尿結(jié)石應(yīng)用逐漸增多[6]。相關(guān)治療指南顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)可以用于治療直徑低于2 cm上尿路結(jié)石，而近期技術(shù)進(jìn)步使該術(shù)式可以用于清除直徑高于2 cm以及鹿角形結(jié)石[7]。在應(yīng)用輸尿管軟管碎石術(shù)進(jìn)行碎石時(shí)凈石效果受到多種因素如結(jié)石情況、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等影響，采用特定結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)可以綜合分析凈石效果影響因素。

大量研究顯示，Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分均可用于評(píng)估結(jié)石情況，但是兩種評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估結(jié)石情況方面上各有優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)[8，9]。彭國(guó)輝等[10]研究顯示應(yīng)用SHA.LIN評(píng)分、Guy’S分級(jí)和STONE評(píng)分可用于評(píng)估圍手術(shù)期情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。另有研究顯示STONE評(píng)分與GSS評(píng)分可用于評(píng)估患者手術(shù)成功率，且兩種評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究中凈石良好組患者Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分顯著低于凈石不佳組患者，與羅生軍等[12]研究結(jié)論相符。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Guy’s評(píng)分、STONE評(píng)分、梗阻程度、結(jié)石出現(xiàn)腎盞數(shù)目、結(jié)石解剖分布情況與凈石效果存在相關(guān)性，梗阻主要是由于上尿路結(jié)石導(dǎo)致患者尿液排泄情況不暢，常會(huì)導(dǎo)致腎積水情況發(fā)生，梗阻情況嚴(yán)重者甚至?xí)斐苫颊吣I臟體積擴(kuò)大，影響手術(shù)操作靈活性，致使患者結(jié)石清除效果不佳，腎臟體積增加會(huì)使患者結(jié)石異位，增加患者手術(shù)難度，梗阻嚴(yán)重患者腎皮質(zhì)厚度變薄，腎臟功能受到影響，造成患者術(shù)后結(jié)石排出動(dòng)力不足，使患者術(shù)后結(jié)石清除概率明顯增加[13]。曾國(guó)華等[14]認(rèn)為腎臟形態(tài)多樣，結(jié)石存在腎盞越多，腎集合系統(tǒng)較復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)結(jié)石清除以及術(shù)后結(jié)石排出存在難度。國(guó)外研究者[15]認(rèn)為結(jié)石數(shù)量為輸尿管軟鏡碎石術(shù)中結(jié)石清除效果不佳重要危險(xiǎn)因素之一，且結(jié)石數(shù)量與腎盞數(shù)量存在相關(guān)性。部分或者全部鹿角形結(jié)石為結(jié)石存在兩組或者全部腎盞內(nèi)部，顯示結(jié)石充滿于80%以上腎集合系統(tǒng)，結(jié)石解剖分布情況越復(fù)雜，顯示出患者凈石與排石越困難。Guy’s評(píng)分從結(jié)石數(shù)量、腎臟解剖情況以及結(jié)石部位等方面將結(jié)石分為4個(gè)等級(jí)，以評(píng)估患者結(jié)石情況。STONE評(píng)分則是通過(guò)CT掃描評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋結(jié)石面積、梗阻程度、通道長(zhǎng)度、結(jié)石密度、結(jié)石出現(xiàn)腎盞數(shù)目等，將結(jié)石情況予以量化，不僅可以反映結(jié)石清除手術(shù)難度，還可以用于預(yù)測(cè)手術(shù)之后結(jié)石清除效果。本研究中Logistic分析顯示Guy’s評(píng)分、STONE評(píng)分與凈石效果存在相關(guān)性，而ROC曲線同樣顯示Guy’s評(píng)分、STONE評(píng)分曲線下面積分別為0.694和0.732，兩種評(píng)分曲線差面積比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者均可用于預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者清石效果，且預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)。在實(shí)際臨床應(yīng)用中Guy’s評(píng)分預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石效果具有簡(jiǎn)單直觀且可重復(fù)操作優(yōu)勢(shì)，但是STONE評(píng)分則可以通過(guò)評(píng)分對(duì)患者結(jié)石病情嚴(yán)重程度予以劃分，這對(duì)其后手術(shù)方案制定具有重要參考意義。

綜上，上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者清石效果受到多種因素影響，Guy’s評(píng)分與STONE評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者清石效果，但兩者預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)，在臨床使用中可以根據(jù)實(shí)際要求予以選擇。