融合器前置或中后置對改良側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)患者鄰近關(guān)節(jié)退變的影響

未東興

(遼寧省錦州市中心醫(yī)院骨外科，遼寧 錦州 121000)

腰椎退行性病變是脊柱外科常見疾病，好發(fā)于中老年人群。腰椎退行性病變的治療分為保守治療和手術(shù)治療，嚴格保守治療無效后多選擇進行外科干預(yù)。改良側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)(crenel lateral interbody fusion，CLIF)是在傳統(tǒng)XLIF(extreme lateral lumbar interbody fusion)技術(shù)基礎(chǔ)上進行入路方式改良，其與經(jīng)典術(shù)式相比具有更低的入路相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險而備受青睞[1]。腰椎椎間融合術(shù)后易發(fā)生鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)，嚴重者或須行二次手術(shù)治療[2]。有研究認為CLIF術(shù)中融合器放置于椎間隙前1/3部有助于改善腰椎前凸，良好的腰椎矢狀位曲度有助于預(yù)防ASD[3，4]。關(guān)于CLIF術(shù)中融合器放置位置對ASD的具體影響少有文獻報導(dǎo)，本研究對因腰椎管狹窄癥行側(cè)方入路CLIF手術(shù)患者進行回顧性分析，探討融合器前置和中后置對術(shù)后ASD的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月至2018年4月我院行CLIF的L4～5腰椎管狹窄癥患者46例。納入標準：①有不同程度下腰疼痛且伴有間歇性跛行癥狀；②經(jīng)X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查表現(xiàn)為腰椎管狹窄；③經(jīng)嚴格保守治療6個月無效；④選擇L4～5單節(jié)段椎管狹窄癥病例；⑤術(shù)前MRI提示上、下鄰近節(jié)段無明顯退變；⑥病例資料及隨訪資料完整；⑦術(shù)前鄰近節(jié)段無手術(shù)史，Pfirrmann分級1級。排除標準：①既往腰部手術(shù)史或其他腰部疾病史；②腰椎腫瘤；③多節(jié)段融合；④Ⅱ度以腰椎滑脫癥。根據(jù)術(shù)中融合器放置位置分為前置組(n=22)和中后置組(n=24)。前置組男13例，女9例，年齡42～70歲[(54.62±6.26)歲]，病程10～22月[(15.87±3.73)月]；中后置組男14例，女10例，年齡44～69歲[(55.20±6.08)歲]，病程11～24月[(16.24±3.91)月]。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法①前置組：全身麻醉后，取側(cè)臥位。根據(jù)術(shù)前CT、MRI確定病變關(guān)節(jié)，以病變節(jié)段間隙為中心取橫切口或斜切口，長3～4 cm，切開皮膚、皮下組織，沿肌纖維方向逐層分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，可見腹膜外脂肪組織，顯露過程中如見肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等，直視下予以避開。繼續(xù)向前內(nèi)推開脂肪組織即可顯露腰大肌，操作中注意避開位于腰大肌表面的生殖股神經(jīng)。按術(shù)前病變節(jié)段椎間隙橫斷面MRI顯示的安全工作區(qū)域，確定腰大肌切開部位，即工作通道中線距離后方神經(jīng)根1 cm以上，沿肌纖維方向縱行切開腰大肌、顯露椎間盤側(cè)方，建立工作通道。如腰大肌劈開過程中遇到生殖股神經(jīng)肌內(nèi)部分，則分離少量肌纖維予以保護并輕輕向后拉開，直至顯露椎間盤側(cè)方。然后行椎間盤切除、椎間隙逐級撐開及融合器植入。②中后置組：術(shù)前準備、患者體位、切口情況、融合器置入過程同A組，不同點在于融合器中心位置放置于椎間隙后2/3部。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，無需放置引流，根據(jù)疼痛情況確定是否使用NSAIDS類藥物?；颊咝g(shù)后第2天于醫(yī)護人員指導(dǎo)下佩戴腰圍行走并開始腰背肌功能鍛煉，于術(shù)后3個月開始彎腰及負重活動。

1.3 觀察指標隨訪方式為門診及電話隨訪，隨訪時間10～22月[(14.85±4.73)月]。觀察指標：①術(shù)前、術(shù)后3月、末次隨訪時采用視覺模擬評分(VAS)評估下腰痛癥狀緩解情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰椎功能恢復(fù)情況；②術(shù)前及末次隨訪時相鄰椎間隙高度，過伸過屈側(cè)位片相鄰椎體間椎間活動度以及腰椎MRI矢狀位T2相使用改良Pfirrmann分級法[5]評定椎間盤改變；③ASD判定標準：影像學(xué)顯示，椎間盤高度減少10%以上，或鄰近節(jié)段椎間活動度>10°[6]，或術(shù)后腰椎MRI顯示鄰近椎間盤Pfirrmann分級升高[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI指標比較兩組術(shù)前VAS評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后3月、末次隨訪時均較術(shù)前下降(P< 0.05)；兩組術(shù)后3月、末次隨訪時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

2.2 兩組末次隨訪時影像學(xué)結(jié)果比較

2.2.1兩組椎間隙高度和椎間活動度比較 兩組病例中，椎間隙高度降幅10%以上共1例，出現(xiàn)在中后置組L3～4節(jié)段。在末次隨訪時兩組L3～4、L5S1椎間隙高度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。椎間活動度末次隨訪時高于10°共2例，出現(xiàn)在在中后置組L3～4節(jié)段。術(shù)前兩組L3～4、L5S1椎間活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，末次隨訪時，中后置組L3～4椎間活動度較術(shù)前增大，且高于前置組(P< 0.05)；兩組L5S1椎間活動度手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，末次隨訪時兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

表2 兩組相鄰節(jié)段椎間隙高度和椎間活動度比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與前置組比較，P< 0.05

2.2.2兩組相鄰椎間盤Pfirrmann分級比較 融合器前置組鄰近椎間盤共3例Pfirrmann等級升高1級，中后置組共7例Pfirrmann等級升高，其中6例升高1級，1例升高2級，無Pfirrmann3級以上情形。兩組間L3～4、L5S1椎間盤Pfirrmann分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組相鄰椎間盤末次隨訪時Pfirrmann分級情況(例)

2.3 兩組ASD發(fā)生率比較末次隨訪時，X射線片顯示兩組均未出現(xiàn)椎間融合器松動、脫落現(xiàn)象。根據(jù)相鄰節(jié)段退變的影像學(xué)標準，融合器前置組出現(xiàn)3例ASD(L3～4退變2例，L5S1退變1例)，發(fā)生率13.64%；中后置組7例出現(xiàn)ASD(L3～4退變6例，含椎間活動度大于10°1例，椎間隙高度降低10%以上1例；L5S1退變2例，合并L5S1退變1例)，發(fā)生率29.17%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

與傳統(tǒng)后路腰椎減壓融合術(shù)相比，側(cè)路腰椎椎體間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)以其創(chuàng)傷小、良好的間接減壓效果以及恢復(fù)腰椎前凸等優(yōu)勢，近年來在退行性脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫癥和腰椎管狹窄癥等疾病治療中應(yīng)用越來越多[7]。傳統(tǒng)的側(cè)路腰椎融合術(shù)包括OLIF和XLIF，前者經(jīng)腰大肌前方入路，但該部位復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)易致術(shù)中內(nèi)臟、血管或交感神經(jīng)損傷等，后者經(jīng)腰大肌入路，術(shù)后有出現(xiàn)腰大肌損傷、股神經(jīng)和生殖股神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。為了減少傳統(tǒng)側(cè)方入路相關(guān)并發(fā)癥，在XLIF技術(shù)基礎(chǔ)上衍生的CLIF技術(shù)改進了經(jīng)腰大肌入路，術(shù)中不同于XLIF使用擴張通道盲目擴大腰大肌的方式，而是選擇沿肌纖維方向縱行分離腰大肌纖維，具有有效降低相關(guān)入路并發(fā)癥的優(yōu)點。

有學(xué)者認為側(cè)路腰椎融合術(shù)中融合器放置的位置會對治療結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。Park等[9]指出合適大小的融合器置于椎間隙前1/3部有利于恢復(fù)腰椎前凸且不會降低其間接減壓效果。李君等[10]回顧性分析了34例因腰椎管狹窄癥行CLIF術(shù)病例資料，指出融合器置于椎間隙前1/3部不僅有利于椎間隙角度的恢復(fù)，減少融合器沉降率，同時不影響間接減壓效果。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評分和ODI較術(shù)前明顯下降，兩組間VAS評分和ODI比較無顯著差異，表明CLIF術(shù)后患者下腰疼等癥狀和腰椎功能障礙得到了明顯改善，融合器放置位置不顯著影響下腰疼痛改善效果和腰椎功能恢復(fù)。

隨著腰椎椎體融合術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后鄰近節(jié)段退變問題愈加突顯。研究認為，腰椎椎體融合是造成鄰近節(jié)段退變的主要因素之一[11]，椎體融合后鄰近節(jié)段椎體生物力學(xué)發(fā)生改變，上下兩端鄰近椎體活動度變大以及椎間盤內(nèi)壓升高，這些均可能與術(shù)后ASD發(fā)生相關(guān)[12]。腰椎融合術(shù)后ASD多發(fā)生于融合椎體上位鄰近節(jié)段，下位鄰近節(jié)段發(fā)生率則相對較低[13]。Celestre等[14]的一項研究顯示，在最常見的L4～5椎體融合術(shù)后，因L3～4發(fā)生退變需行再修復(fù)手術(shù)者明顯多于L5S1。本研究中，也發(fā)現(xiàn)類似情況，末次隨訪時L3～4椎體間活動度較術(shù)前增大，且融合器后置組大于前置組，而L5S1椎間活動度同術(shù)前比較差異不顯著，究其原因可能為椎體融合后改變了脊柱原有的應(yīng)力傳導(dǎo)方式，加重了周圍節(jié)段承載的負荷，這種生物力學(xué)變化超過周圍組織結(jié)構(gòu)的代償過程，表現(xiàn)為椎間活動度加大。既往研究[15]指出腰椎椎體間融合術(shù)后短期出現(xiàn)腰椎間盤退變與術(shù)后正常的力學(xué)傳導(dǎo)被改變，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓升高有關(guān)，因此隨著時間推移，椎間隙高度總的變化趨勢總是逐步降低的。本研究中末次隨訪時椎間隙高度相比術(shù)前差異不顯著，這可能與隨訪時間較短有關(guān)。改良Pfirrmann分級法能更好地量化椎間盤早期退變程度，本研究中融合器前置組共有3例Pfirrmann等級升高，中后置組共有7例Pfirrmann等級升高。根據(jù)ASD影像學(xué)標準，前置組出現(xiàn)3例ASD，影像學(xué)退變率為13.64%，而中后置組出現(xiàn)ASD 7例，影像學(xué)退變率為29.17%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CLIF術(shù)式是近幾年開始應(yīng)用的微創(chuàng)側(cè)路腰椎融合技術(shù)，本研究為單中心、回顧性研究，納入病例數(shù)和隨訪時間有限，所得出結(jié)果可能無法明確揭示組間真正差異，僅供參考。

綜上所述，CLIF術(shù)能有效改善腰椎管狹窄癥臨床癥狀和恢復(fù)腰椎功能，融合器放置位置對短期療效無明顯影響。融合器位置中后置相較于前置會更顯著地影響術(shù)后鄰近節(jié)段椎間活動度，對術(shù)后ASD的影響仍需進一步大樣本臨床觀察驗證。